护理安全与不良事件

1、护理安全与不良事件护理安全与不良事件血液九 张静2014年8月5日PPT模板下载： 行业PPT模板： 节日PPT模板： PPT素材下载： PPT图表下载： 优秀PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： 不良事件的定义不良事件的定义不良事件的分级与分类不良事件的分级与分类不良事件病例分析不良事件病例分析不良事件的相关思考不良事件的相关思考目录目录 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的

2、护理意外事件。何谓护理不良事件？何谓护理不良事件？ 不良事件的分级级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；0级：事件在执行前被制止；级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理，延长疾病康复进程；级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；级：事件发生并已执行，但未造成伤害；级：永久性功能丧失；级：死亡；不良事件的分级不良事件的分级不良治疗类意外事件类医患沟通事件类皮肤类饮食类不良辅助诊断，病人转运事件管道类职业暴露类公共设施事件类医疗设备，器械，用品事件类其它护理不良事件分类护理不良事件分类增加患者的痛苦增加患者的费用影响医院的效率影响医院的声誉

3、不良事件的危害不良事件的危害建立不良事件报告系统的必要性建立不良事件报告系统的必要性 以满足人们想通过分享医疗不良事件信息来改善病人安全的愿望，是减少伤害促进安全策略的重要组成部分。 尽早识别严重不良事件。 共享经验教训。阻碍医护人员报告不良事件的因阻碍医护人员报告不良事件的因素素 对医疗不良事件的认知缺乏。 惩罚性环境。 管理者的态度。案例案例1 1当事人信息当事人信息：职称：护师，工作年限8年。病人信息病人信息：患者王琰焱，女，32岁，乳腺癌术后，发生经过发生经过：2014年7月24日11点40分，主班处理当日未开完的化疗医嘱，由于患者有当日上午必须用的药，所以由学生代去取药，12点学生回

4、科，主班12点10分处理完12点开具的医嘱后，发放口服药，发现碘佛醇没药后，未及时核对，下午三点上班处理完要停的医嘱后，参加三点半医院学习，六点钟回科后未再次核对药物转抄本，导致第二天病人做检查时没有药。不良事件定性不良事件定性：定为级类干预措施干预措施1、7点半左右病人来领取做检查用药时，夜班及护士长发现没药，第一时间与头天主班联系，并安排护士去药房借药。2、护士长与责任护士和药房人员共同去监控室调取当时监控，发现药房人未发该药品，积极协调，取回药品。不良事件原因分析不良事件原因分析不良事件人制度仪器环境管理流程原因分析原因分析原因分析原因分析：1、主班未做好药品核对工作。2、对有疑问的事情

5、，未能及时查出，并做好处理3、医嘱开具时间过晚，导致主班不能独立完成处理 医嘱，取药，发药，核对工作。补充分析：补充分析：1、护士与药房人员共同查对所取药品的环节漏掉，即取药护士未查对。2、取药记录未执行。3、查对环节执行不到位。整改措施整改措施1、主班护士应增强工作责任心，做好当日药品查对。2、由他人代为领药时，主班一定要核对好药品数量、 种类等。3、对实习生做到放手不放眼，护士长加强实习生带教管理。案例案例2 2当事人信息当事人信息：职称：护师，工作年限8年。病人信息病人信息：患者柴新奇，男，66岁，肺癌，发生经过发生经过：患者体质消瘦，体重40kg。2014年7月27日9:00患者静脉输

6、注化疗药物NS500+依托泊苷0.1g，输注前责任护士告知患者家属，因患者长期治疗，静脉已损伤条件差，静脉化疗需要深静脉置管，家属拒绝并签署拒绝置管同意书，责任护士告知患者及家属输注依托泊苷时患肢制动，禁止用热，如有不适及时报告护士，输注期间护士会加强巡视，输注前护士已确认针头在血管内，回血良好。10:00责任护士巡视时发现穿刺处皮肤外渗，面积约3cmv3cm，患者及家属已睡着。不良事件定性不良事件定性：定为级类干预措施干预措施 当事责任护士立即停止此处输液，保留针头接注射器抽取残留液体，给予局部封闭酒精湿敷，严格交接班，次日给予喜辽妥外用，患者通过及时给于对症处理，外渗处皮肤无异常改变，未造

7、成局部小面积皮肤破溃、受损。病人及家属无异议。原因分析原因分析1、患者及家属因知识缺乏及经济原因拒绝深静脉置管。2、责任护士应密切关注使用浅静脉化疗的病人，加强宣教。3、患者静脉条件差，应说服患者及家属深静脉置管。整改措施整改措施1、加强责任护士对患者的健康教育。2、加强患者及家属对化疗药物知识的了解。3、加强巡视，密切观察浅静脉患者输注化疗药物时局部皮肤的情况。4、加强交接班制度。5、落实化疗药物外渗的应急预案掌握情况，如发生此类事件能及时给于对症处理。案例案例3 3当事人信息当事人信息：职称：护师，工作年限7年。病人信息病人信息：患者时唐生，男，76岁，右肺癌发生经过发生经过：患者于201

8、4年6月10日15时15分平诊入院轮椅推入病房，给予入院指导及健康教育时发现其左侧髋关节处有一0.5*0.4cm的压疮。创面清洁干燥，已结痂。不良事件定性不良事件定性：病区定为级4类 学部： 0级4类警示警示：对院外压疮的患者要有充分评估及入院后的护理措施并及时再观察评估。案例案例4 4当事人信息当事人信息：职称：护师，工作年限4年。病人信息病人信息：何春霞，女，34岁，胃癌术后化疗后；癌痛发生经过发生经过：患者于2014年6月16日入院，次日06:30大夜班护士静脉采血时不顺利，边挤压边使用真空管采血，时间约十分钟，出现血液外渗，至抽血完毕，外渗面积约0.5cmX0.5cm，并嘱患者家属按压

9、一会。07:50责任护士与护士长查房见肘关节穿刺部位及以下外渗面积约4cmX9cm，患者诉采血部位锐痛，渗出部位轻度胀痛，立即给予处理。因标本凝固，复采血。11:00检验结果示：全血细胞减少，凝血酶原时间延长， 18天后，外渗区域渐消散，致患者及家属满意度低。不良事件定性不良事件定性：定为级4类 原因分析原因分析原因分析：1、对患者病情掌握不够2、操作前血管评估不到位3、采血手法不正确4、采血时间过长5、宣教不到位6、应急处理措施不到位补充分析：1、患者体质差，血管条件不好，护士采血时不愿给患者造成二次伤害，存在过度关怀。2、评估血管的能力和采血技能欠缺。整改措施整改措施1、组织讨论，分析原因

10、，制定防范措施。2、一级质控培训并考核静脉采血。3、重视新入及危重患者交接。4、加强健康宣教力度。5、组织全体护士学习采血方法及采血注意事项6、护士要了解患者的病情如血小板情况及凝血功能，采集时间过长，用力推敢皮肤造成皮下出血。提高护士 评估血管的能力和采血技能。采血后嘱咐患者按压穿刺点的时间10分钟以上。案例案例5 5当事人信息当事人信息：职称：护师，工作年限4年。病人信息病人信息：患者杨安生，男，63岁，右肺鳞癌，发生经过发生经过：患者肠梗阻，间断谵妄。留置胃管，责任护士多次宣教，但患者拒绝使用约束带。6月12日大夜班与小夜班进行床头胃管固定完好。交接完十五分钟后患者将胃管拔出。不良事件定

11、性不良事件定性：病区定为级7类 原因分析原因分析原因分析：1、安全宣教未取得良好效果，患者依从性差；2、家属重视程度不够；3、缺乏有效的沟通，应取得家属的配合，协助做好管道的监护。补充分析补充分析：健康教育未取得理想效果，应加强并落实到位整改措施整改措施1、类似这种情况的病人，尽力去说服病人使用保护约束措施。2、对于已经存在的危险隐患应加强责任心。3、护士重视安全教育成果，对有管道的患者反复宣教，提高患者及家属的依从性。案例案例6 6当事人信息当事人信息：职称：护士，工作年限半年。病人信息病人信息：患者李天增，男，73岁，右肺癌，发生经过发生经过：7月4日7:30分患者诉胸闷、气短，遵医嘱给予

12、吸氧3升/分，静脉点滴长期医嘱生理盐水100ml加开顺60mg,护士长执行医嘱时发现夜班护士摆液体时，由于没有认真核对药品的剂量，将两支30mg开顺摆成一支30mg开顺，一支15mg开顺。发现摆药错误，立即纠正，未造成不良影响。不良事件定性不良事件定性：病区定为0级1类原因分析原因分析1、护士长层面应加强人员弹性排班，保证双班值班。2、夜班护士责任心不强，工作不认真。3、夜班护士发药时未严格执行三查七对制度。案例案例7 7当事人信息当事人信息：职称：护士，工作年限3年。病人信息病人信息：患者单陆宁，女，10岁，T淋巴母细胞淋巴瘤，发生经过发生经过：7月4日12:30 责任护士更换63床单陆宁N

13、S500ml加甲氨蝶呤4G液体时，未调节滴速，16:30另一名责任护士巡视病房时发现，需23小时输完的液体，4小时已经输注400ml，立即报告主管医生，将剩余液体调至8滴/分。不良事件定性不良事件定性：病区定为级1类原因分析原因分析原因分析：1、责任护士未认真落实查对制度，未核对瓶贴上标注的输注时间。2、未履行职责：不超过40分钟巡视。补充分析：补充分析：1、加强责任心。2、了解化疗药物的常用途径、时间、方法。加强业务学习。3、强调查对制度的执行力，特别是环节、过程的查对。4、加强一级二级质控。特殊治疗的病人做到床头交接案例案例8 8当事人信息当事人信息：职称：护师，工作年限4年。病人信息病人

14、信息：患者胡灵祥，男，57岁，肺癌发生经过发生经过： 患者8时发热，护士1在医生血常规化验单未打印的情况下准备好血培养瓶及未贴标签的血常规试管为患者胡灵祥采集血样，采血结束后，由于手指被血液污染进行处理，另一护士季琴琴接过采集好的血样，将病区另一名患者63床黄根芳的血常规标签贴在胡灵祥的血常规试管上面，两名护士在未进行查对的情况下将血标本送检，当日14时，黄根芳体温高需要行血培养及血常规检查，值班护士发现63床黄根芳的血常规标签找不到，15时交接班时发现错误，导致17床胡灵祥血常规未出结果63床黄根芳血常规当日两次报告结果。不良事件定性不良事件定性：病区定为级1类原因分析原因分析原因分析：1、

15、护士在血常规未打印标签的情况下进行标本采集，同时两人未进行核对。2、两名护士在进行血标本交接时未进行查对。补充分析：1、尽可能独自完成工作流程。2、工作流程的关键步骤加强查对。强化查对制度的执行意识3、两位人员工作发生不良事件，应该警示病区所有人员学习落实查对制度。案例案例9 9当事人信息当事人信息：职称：护师，工作年限6年；护师，5年，新入职护士；病人信息病人信息：患者耿喜歌，女，51岁，子宫内膜癌发生经过：发生经过：2014年7月18日15:45新入职护士未告知带教老师，自己一人为45床患者更换化疗药物（顺铂），却未其更换避光输液器（医嘱避光），责任护士巡视病房时也未发现，直到小夜班护士为

16、患者更换下一组液体是发现。不良事件定性不良事件定性：病区定为级1类原因分析原因分析原因分析：1、新入职护士执行护理操作时，未能告知带教老师。2、带教老师没有做好带教工作。3、责任护士巡视病房时巡视不到位。补充分析：补充分析：1、加强带教老师的培训。2、带教老师要告诉学生任何护理行为的风险，不可以擅自行为。3、责任护士要掌握自己的病人治疗情况用药情况。巡视病房的内容及观察内容。案例案例1010当事人信息当事人信息：职称：护士，工作年限1年；病人信息：病人信息：苏守令，男，78岁，胃癌多发转移发生经过：发生经过：患者于2014年6月21日行腹腔穿刺引流术。2014年6月28日小夜班接班时白班交班该

17、病人腹腔穿刺置管处渗出液非常多，白班已更换敷料一次，请夜班继续观察，如有渗出予以及时更换。小夜班时患者咳嗽、咳痰多，顽固性呃逆。遵医嘱给予止咳、祛痰药物输入，临近交接班时，小夜班发现腹腔引流管穿刺处渗出较多，给予患者更换敷贴，在换敷贴的时候，患者一阵剧烈咳嗽，导致引流管脱出，立即给予纱布按压局部，敷贴固定。不良事件定性不良事件定性：病区定为级7类原因分析原因分析原因分析：1、低年资护士缺乏风险意识，缺乏防范的经验措施；2、低年资护士缺乏经验，导管的换药及护理需加强学习；3、年轻护士一定要加强学习，加强责任心。4、对于渗出较多的管道敷料应加强巡视及护理；补充分析：对于管路固定及特殊引流管的护理，

18、病区未重视，低年资护理人员的风险防范及应急处理培训案例案例1111当事人信息当事人信息：职称：护士，工作年限1年；病人信息：张惠茜病人信息：张惠茜，女，4岁，淋巴结肿大待查发生经过：发生经过：医嘱开立：肿瘤标志物测定、甲胎蛋白测定、铁蛋白测定。该项医嘱正确该抽入黄头抗凝血标本管内，小夜班护士在执行医嘱贴标本标签贴的是红头抗凝管，大夜班低年资护士在核对时发现肿瘤标志物类测定应贴黄头促凝管，铁蛋白应贴红头管，在没有与同班护士的沟通下想当然的，遂又重打印一张标本标签贴一个黄头促凝管，次日抽取血标本时抽了两管相同检验项目的血标本，并送检。免疫室老师在收费时发现该患者检查项目重复，且已经做了两次检验。遂打电话向病区进行核实。不良事件定性：病区定为级7类原因分析原因分析原因分析：1、科室标本留取注意事项关于铁蛋白标本抽取注意事项标注不统一，一个打印的是黄头管，一个手写的是红头管。2、对低年资护士抽取标本注意事项培训不及时、不全面。3、低年资护士遇到问题没有及时向高年资护士请教补充分析：1、血液科检验项目繁多，低年资护士培训不足，2、未及时更新