眩晕诊断与治疗ppt课件

1、眩晕是临床最常见的病症之一lSmith 报道占门诊常见病症之第3位l Brown 报道占第2位lAnderson 老年人50-60%有眩晕病症， 眩晕占老年门诊的81-91%眩 晕 诊 治 的 现 状l教科书中未引见最常见的眩晕疾病BPPVl脑供血缺乏、颈性眩晕诊断泛滥l过分依懒药物治疗，未注反复位和前庭康复l 中华神经科杂志l 2019；435：369病症特点l 眩晕Vertigol 头昏non-speeificl 失衡Disequilibriuml 晕厥前Presyncope什么是眩晕 ？眩晕定义 由半规管壶腹嵴至大脑前庭系统不同部位的由半规管壶腹嵴至大脑前庭系统不同部位的损伤，导致其功能

2、下降、过强或两侧失对称所导损伤，导致其功能下降、过强或两侧失对称所导致。致。 一种发作性的客观不存在，而客观坚信本一种发作性的客观不存在，而客观坚信本身或和外物按一定方向旋转、翻腾、漂浮、身或和外物按一定方向旋转、翻腾、漂浮、升降感的运动性幻觉。升降感的运动性幻觉。“有关眩晕诊断中几个问题的再认识，2019眩晕/头晕的解剖根底 平衡三联 维持正常的空间位相依赖于视觉、深觉得和前庭系统 这三部分称为“平衡三联：视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。深觉得：传导肢体关节与体位姿态的关系。前庭系统：识别机体的方位和运动速度。虽然视觉和深觉得参与正常的空间位相，但是它们的病变很少主诉为眩晕。

3、前庭系统病变是引起眩晕/头晕的主要缘由。眩晕的分类非系统性眩晕前庭系统性眩晕周围性真性30-50%中枢性 20-30% 脑干、小脑神经核及核上性病变周围性、中枢性眩晕区别周围性眩晕中枢性眩晕眩晕程度重轻平衡障碍轻重恶心呕吐 持续时间重 短轻 长耳鸣耳聋常有常无眼震类型水平略扭转、常无垂直纯水平、垂直方向变化不变可变固视实验抑制不可抑制甩头试验扫视无扫视眩晕诊断-病史最重要 The most important step in the diagnosis of vertigo is a thorough and detailed history.问 诊 内 容.1. 性质：眩晕？还是头晕？或不平

4、衡?2. 继续时间：秒？分钟？小时？天？3. 诱发要素：体位改动？压力变化？4. 发作次数：初次或反复发作?5. 相关病症：耳鸣、耳聋？共济、肌力？既往史：耳疾、高血压、糖尿病等其他：偏头痛史、感染史、服药史等主诉：晕“我头晕天旋地转的觉得头昏眩晕前庭功能损害心因性，情感妨碍中枢外周疲劳、抑郁、焦虑脑干、小脑梗死脑干脑炎多发性硬化BPPV前庭神经炎梅尼埃病晕 厥 前失去知觉脑灌注减少心脏血管心律不齐自动脉瓣狭窄直立性低血压不 平 衡步态不稳神经内科疾病周围神经病中枢小脑及椎体外系疾病酒精糖尿病营养缺乏持 续 时 间 最 重 要l数 秒 ： BPPV、外淋巴瘘、前庭阵发症l数 分 钟 ：后循环缺

5、血PCITIAl数非常钟-数小时 ：Meniere 病MDl数天 - 数周 ：前庭神经元炎VN、迷路炎、 PCI梗死/后循环出血、 偏头痛性眩晕可变：数秒-天l 继续性 ：头昏非眩晕其 次 为 诱 发 因 素l无明显诱因：前庭神经元炎、PCI、MDl行走加重：双侧前庭神经病、多觉得神经损害l转头：前庭阵发症非颈性 BPPVl咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘l特定场所、应激：精神源性(phobic postural)l激素改动等：偏头痛性眩晕发 作 次 数 的 意 义反复发作：BPPV、 前庭阵发症(VP)、 MD、偏头痛性眩晕 (MV)初次发作： 呈继续性前庭神经元炎(VN) 后循环卒中(PCI

6、)重 要 的 体 格 检 查l 眼震检查:l Dix-Hallpike 诱发实验l 甩头实验Head impulse testl 星迹步态实验或原地踏步实验(Fukuda)l 立卧位血压Dix-Hallpike testDix-Hallpike test ：患者坐于检查台上，在检查者协助下迅速取仰卧悬头位，并向一侧偏45度，BPPV者，头转向患侧时经数秒埋伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复实验有疲劳性。甩头实验l甩头实验:Head impulse test甩头实验又称脉冲式摆头实验，主要用于评价受试者两侧前庭眼反射能否对称，进一步判别能否有单侧前庭功能下降l结果判别:双侧前庭眼反射功能对

7、称时，无论头部如何转动，受试者一直能凝视视靶。单侧前庭功能下降时，特别是急性期病变，头部向患侧旋转后，即刻出现朝向健侧的快速眼运动.必 要 的 辅 助 检 查l 前庭功能检查变温实验、电测听等l 影像学检查 头颅MRI 、 颞骨CT等头颅MRI指征l 单纯眩晕急性起病秒并 呈继续性l 急性眩晕+甩头实验阴性l 急性眩晕+头痛尤其是后枕部l 急性眩晕+任何中枢体征l 急性眩晕+耳聋无典型MD表现l 慢性进展性加重头晕 + 进展性听力下降眩 晕 治 疗 原 那么对 因 治 疗BPPV：手法复位 VP ： 手术PCI：溶栓、降纤等 MD：脱水、限盐 VN：激素治疗急性期对症治疗 控制眩晕病症72h抗

8、组胺类药物：非那根多巴受体阻滞剂：氯丙嗪GABA类：安定抗胆碱类药物：654-2、阿托品眩晕恢复期的治疗促进前庭恢复药物敏使朗加强前庭康复训练目的：促进前庭中枢的代偿 改善平衡功能和步态眩晕的病因分类病因分类周围性眩晕 30%-50%中枢性眩晕 20%-30%精神疾病 15%-50%全身疾病相关性头晕 5%-30%原因不明 15%-25%良 性 位 置 性 阵 发 性 眩 晕良性位置性阵发性眩晕BPPVBPPV是最常见的周围性眩晕症是最常见的周围性眩晕症国外：占周围性眩晕的国外：占周围性眩晕的17-20%17-20%国内：占眩晕门诊的国内：占眩晕门诊的40-50% 40-50% 平均起病年龄：

9、平均起病年龄：5454岁岁(11-84(11-84岁岁) ) 女女: :男男=2:1=2:1良性位置性阵发性眩晕BPPV 病理生理l正常耳石代谢：耳石膜含许多碳酸钙结晶，耳石含大量钙离子，酷似骨组织，是一动态构造，维持迷路内离子动态平衡，正常情况下耳石也会少量零落，为吞噬细胞所消灭，这种情况多发生在囊斑、胶状壶腹嵴和内淋巴囊lBPPV 病理生理：耳石零落过多或吸收妨碍时, 异位进入半规管，当到达或超出临界形状时“critical mass 临床特点短暂发作，普通发作时间小于短暂发作，普通发作时间小于30秒秒眩晕反复出现，病症剧烈眩晕反复出现，病症剧烈与体位改动有关，患者常诉在躺下或坐起、翻身至

10、与体位改动有关，患者常诉在躺下或坐起、翻身至另一侧、抬头或低头等一定的头位变动中出现眩另一侧、抬头或低头等一定的头位变动中出现眩晕晕伴有眼震、恶心、呕吐等自主神经病症伴有眼震、恶心、呕吐等自主神经病症分类l按病因分类l 原发性：占3468.l 继发性：以头部外伤为多见，约17%，其他可见发生于梅尼挨病、迷路炎、 偏头痛、中耳术后、头颅外伤等.l按解剖部位分类l后半规管良性阵发性位置性眩晕70-90%l程度半规管良性阵发性位置性眩晕10-30%l前半规管良性阵发性位置性眩晕较少见1-2% 不同半规管受累BPPV特点 后半规管水平半规管前半规管发生比例70-90%10-30%1-2%诱发实验Dix

11、-Hallpike试验Roll testDix-Hallpike试验眼震向地旋转性水平、变换性非向地旋转性潜伏期3-30S1-5S3-15S时程45S2min45S疲劳性有有或无有自发恢复速度逐渐迅速逐渐或迅速恢复时间数天-数月数天-数月数天-数周检查方法lDix-Hallpike位置实验：确定后或前半规管BPPV最常用的方法。l翻腾实验Roll test：确定程度半规管BPPV最常用的方法。患者取平卧位，头垫高30，检查者双手持头，迅速向左或向右转动45，察看1min或至眼震停顿。 Roll testEpley手法治疗右治疗方法：机器复位优点：可防止脊椎损伤，操作更简单遗留病症的治疗l多数患

12、者复位后会出现头晕不适，应积极给予对症、对因及康复治疗l对症治疗：l抗眩晕药物，但疗程应3天，防止影响前庭代偿功能。l特别需求留意患者液体平衡，如患者呕吐猛烈、摄入量缺乏，应积极给予补液治疗。l对因治疗：目前耳石症病因不详，能够与部分循环不佳有关，引荐运用银杏叶制品、倍他司汀足剂量足疗程治疗前 庭 阵 发 症 VP VP发病机理l血管性眩晕l l类似三叉神经痛l神经血管处形 成异位突触l外部传入增多 致中枢过敏VP眩晕发作特点l短暂数秒-分钟l反复发作频率因人而异l刻板每次发作类似l 常安静时发作，也可由某些动作诱发；l 常伴耳鸣、听力下降等病症；l 常有高血压、糖尿病、高龄等动脉硬化根底VP

13、首发病症l 眩晕眩晕60%60%l 耳鸣耳鸣30%30%l 听力下降听力下降5%5%l 面肌痉挛面肌痉挛5%5%辅助检查：BAEP2年内 ：BAEP无变化2-10年 ：波波幅下降 -波间期延伸辅助检查：MRI(颅底)三维积极干涉稳态序列成像3D-CISS磁共振提示：前庭神经中枢段被血管袢压迫，常为小脑前下动脉其他压迫： PICA 内听动脉 椎动脉 静脉 疤痕组织诊断规范：A.继续数秒-分钟的短暂头晕发作；B.发作期间出现步态或姿态不稳；C.常于静息时出现发作，或可由过度换 气、头位改动所诱发；D.无中枢性眼球运动妨碍疾病；E.抗癫痫药物治疗有效。补充规范：1 发作中或永久性听力下降或 单侧耳鸣

14、 2 发作时前庭/耳蜗功能下降一定VP：诊断规范4 诊断规范3+补充1能够VP：诊断规范3 诊断规范2+补充1VP诊断规范药 物 治 疗 卡马西平、加巴喷丁等 药物有效性：眩晕程度下降至15%眩晕时间下降至11%发作频率下降至10% 耳鸣改善不明显，听力下降根本无改善 病程3年、单侧效佳药物治疗无效可手术减压75%有效眩晕偏 头 痛 性 眩 晕(MV)偏头痛与眩晕的相关性l眩晕人群的偏头痛患病率是普通人群的9倍l研讨阐明：头晕患者30%有偏头痛，同时偏头痛患者也有30%有偏头痛l很多儿童良性发作性眩晕很多开展为偏头痛l -以上提示偏头痛与头晕亲密相关，但是之前没有偏头痛伴头晕的诊断规范，只需基

15、底动脉性偏头痛的诊断。基底动脉型偏头痛诊断规范 至少有至少有 2 2次次 发作符合下述规范发作符合下述规范 2-4 2-4 ； 至少有以下至少有以下 2 2种种 可逆性先兆发作后循环区域可逆性先兆发作后循环区域: : 11构音妨碍构音妨碍2 2眩晕眩晕3 3耳鸣耳鸣44听觉减退或重听听觉减退或重听5 5复视复视6 6双眼颞侧、鼻侧同时出现视觉病症双眼颞侧、鼻侧同时出现视觉病症77共济失调共济失调88认识程度下降认识程度下降99同时性双侧觉得妨碍同时性双侧觉得妨碍 至少有以下至少有以下11项：项：1111种先兆病症继续种先兆病症继续5 5分钟和分钟和/或不同病症或不同病症 延续发生超越延续发生超

16、越5 5分钟；分钟；2 2每个病症继续每个病症继续5 5分钟和分钟和6060分钟分钟 头痛在先兆期或先兆后头痛在先兆期或先兆后6060分钟分钟内发作；内发作； 排除其他疾病排除其他疾病基底动脉型偏头痛诊断规范严厉眩晕只是先兆之一，必需出现其他先兆；眩晕时间有严厉限定560分钟；一次发作中必需同时出现眩晕和头痛；按此规范只需10%的头痛眩晕患者符合诊断； -导致提出“Migraious vertigo规范偏头痛性眩晕诊断规范一、一定MV 1、中度以上的前庭病症发作前庭病症指旋转性眩晕、其他本身或外界物体挪动的幻觉、 位置性眩晕、头部运动不耐受等；2、有偏头痛发作史，符合2019年ISH制定的规范

17、；3、在至少2次的眩晕发作中有至少以下一项偏头痛病症：偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆；4、排除其他疾病。偏头痛性眩晕诊断规范二、能够MV1、中度以上的前庭病症发作；2、至少有以下一项： 1有符合2019年ISH制定的偏头痛发作史； 2眩晕发作时出现偏头痛； 3偏头痛特异的诱发要素引起的头晕如： 食物、睡眠不规那么、激素变化； 4偏头痛药物治疗有效。3、 排除其他疾病。治 疗 ( 同偏头痛 )l 非那根25 mg Iml 安定10 mg Iml曲坦类及其他止痛药l丙戊酸 0.2 3/日l 阿米替林 50 mg1/晚急性期缓解期l心得安l5lml3/日l西比林l5lmgl1/晚梅 尼 埃

18、 病 (MD)流行病学:发病率：国外 60%70% 国内 11%发病年龄:中青年居多，75%在3060岁性别：无明显差别梅尼埃病(MD)为膜迷路积水所致的，以发作性眩晕，动摇性耳聋,耳鸣 和耳胀满感为主要病症的特发性内耳疾病。膜迷路水肿MRI加强显示膜迷路水肿眩晕: 忽然性、旋转性/10min24h/ 伴植物神经病症/发作过后可有头晕、不稳感耳鸣: 能够是最早的病症/早期低调性，后期高调性/发作时加重，缓解期减轻耳聋： 感音性耳聋/单侧性、动摇性/发作期加重，缓解期减轻/耳聋程度每况愈下/可复听景象耳胀:耳内胀满、繁重、压迫感/严重发作时有能够被忽略MD诊 断 标 准1.反复发作性眩晕2次发作

19、，每次继续20分24小时； 2. 耳鸣、耳饱涨感；3. 电测听：感音性听力下降；4. 排除其他疾病。 真的排除了吗？如VP 73% 手术的 VP 患者曾被诊断为 MD ！ Neurosurgery 2019；512: 427-434MD治 疗无特效疗法和预防方法 普通治疗：低盐饮食 发作期：脱水剂 +对症治疗 间歇期：大剂量倍他司丁48 mg 3/日 欧洲 化学迷路切除：鼓室内注射庆大霉素 手术治疗：内淋巴囊手术、前庭神经切断术、 鼓索神经切断术迷路切除术等前庭神经元炎VN临床表现l急性起病，眩晕病症较重，伴恶心、呕吐；l无耳鸣、耳聋；l前驱常有病毒感染病史30%；l病程：数天-数周；l体检：自发性眼震l甩头实验l前庭功能检查：患侧部分或完全丧失VN诊断规范单侧前庭功能减弱1、突发、严重、继续的旋转性眩晕， 继续超越24小时2、单向程度略改动继续性眼震3、无听力损害及其它神经系统病症或体征4、甩头实验阳性5、变温实验：半规管麻木VN 治 疗- 激素l 激素l 神运营养l 可