脓毒症休克血流动力学及治疗策略-刘春峰

1、脓毒性休克的脓毒性休克的 血流动力学及治疗血流动力学及治疗策略策略 中国医科大学附属盛京医院急诊急救儿科中国医科大学附属盛京医院急诊急救儿科 刘春峰刘春峰 L儿童脓毒症儿童脓毒症- -死亡的主要原因死亡的主要原因美国美国: :年发病率年发病率0.56/10000.56/1000（19951995年，婴儿年，婴儿5.6/1000)5.6/1000)住院的重症脓毒症病死率为住院的重症脓毒症病死率为10.3%.10.3%.全国全国6.2/106.2/10万儿童死于脓毒症万儿童死于脓毒症, ,婴儿第四位死因，儿童第二位死因婴儿第四位死因，儿童第二位死因意大利（意大

2、利（1515家家PICU,2008) PICU,2008) ：PICUPICU中中7.9%7.9%脓毒症，脓毒症，1.6%1.6%严重脓毒症，病死率严重脓毒症，病死率17.7%17.7%，2.1%2.1%脓毒性休克，病死率脓毒性休克，病死率56.8%56.8%世界范围内，每年有世界范围内，每年有160160万新生儿死于感染，其中发展中国家占万新生儿死于感染，其中发展中国家占60%60%-The World Health Report 2004: Changing History. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2004 国内国内

3、PICU：危重患儿：危重患儿7123例例 脓毒症脓毒症1452例（发病率例（发病率20.4%；病死率；病死率6.5%） 严重脓毒症严重脓毒症454例（例（6.4%；29.9%） 脓毒性休克脓毒性休克209例（例（2.9%； 45.5% ）微生物如何引起机体的炎症反应微生物如何引起机体的炎症反应(innate response)PAMPs(pathogen assciated molecular pattens)-病原相关、非病原相关（如组织损伤后产物）DAMPs(danger assciated molecular pattens)：病原或非病原PAMPsPRRs(patten recogni

4、tion receptors):TLRs,NOD-LRRS, RLHs, C type lectin receptors 严重脓毒症病理生理病原及感染的持续存在病原及感染的持续存在机体免疫反应的持续异常机体免疫反应的持续异常不良预后不良预后免疫麻痹（CARS)继发感染、死亡继发感染、死亡脓毒性休克脓毒性休克 脓毒性休克：感染引起的循环功能障碍，脓毒性休克：感染引起的循环功能障碍，常分布性休克、低血容量性休克、心源常分布性休克、低血容量性休克、心源性休克共同存在，是重症脓毒症的主要性休克共同存在，是重症脓毒症的主要死因死因 本质：本质：氧转运不能满足组织器官氧需求氧转运不能满足组织器官氧需求休克

5、诊断休克诊断休克代偿期1）意识改变）意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）。惊厥（多见于失代偿休克）。2）皮肤改变）皮肤改变 面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克3）心率脉搏）心率脉搏 外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快4）毛细血管再充盈时间）毛细血管再充盈时间 2秒（需除外环境温度影响）秒（需除外环境温度影响）5）尿量）尿量 3 7）代谢

6、性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）或高乳酸血症：）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）或高乳酸血症：深大呼吸或呼吸增快、出气凉深大呼吸或呼吸增快、出气凉休克失代偿 8）血压下降或脉压缩小：失代偿期。血压下降或脉压缩小：失代偿期。 收收缩压缩压 该年龄组第该年龄组第5 百分位或百分位或 该年龄组正该年龄组正常值常值2个标准差。即：个标准差。即： 1月月12个月个月70 mmHg， 1岁岁10岁岁70 mmHg + 2年龄年龄（岁），（岁），10岁岁70%(ScvO270%(扩容、血管活性药、扩容、血管活性药、输血）输血）CI:3.3-6.0L/min.m2CI:3.3-6.0L/min

7、.m2病死率降低病死率降低16.5%.16.5%.N Engl J Med, N Engl J Med, 2001,345(19):1368-13772001,345(19):1368-1377血流动力学最佳化血流动力学最佳化-目标目标导向治疗（导向治疗（EGDT):End point1）CRT2s;2）心音脉搏有力；）心音脉搏有力；3）四肢温暖；）四肢温暖；4）意识状态良好；）意识状态良好；5）血压正常；）血压正常；6）尿量）尿量1ml/h.kg0200400600800100012002.55.07.510.0GEDVI (ml/m2)CI (l/min/m2)VolumeInotropi

8、csnormal rangenormal cardiac functionCardiac performance血流动力学监测血流动力学监测 无创监测无创监测 常规监测、床旁超声、声阻抗法测定心排量、常规监测、床旁超声、声阻抗法测定心排量、电子心力测定法、部分重吸收法监测心排量电子心力测定法、部分重吸收法监测心排量(NICO) 有创监测有创监测 CVP、PAWP、动脉压、肺漂浮导管、动脉压、肺漂浮导管、PICCO等等 氧转运和氧消耗监测氧转运和氧消耗监测 动脉血氧、静脉血氧、血乳酸、胃动脉血氧、静脉血氧、血乳酸、胃Phi、组织血、组织血氧等氧等 微循环监测微循环监测无创监测 常规监测指标（早期

9、发现异常） 心率心率 心音心音 体循环动脉血压（无创）体循环动脉血压（无创） 脉压差（脉压差（3提示循环衰竭或休克）提示循环衰竭或休克） 尿量监测尿量监测无创监测 床旁超声床旁超声 超声心动图：M超测出舒张收缩期内径，近似公式推算，心搏量(SV)、心输出量(CO)、心脏指数(cI)、左室舒张末期容积(LVIDd)、左室收缩末期容积(LVIDs)、短轴缩短率(Fs)、射血分数(EF)及EA峰比值等超声演示1超声演示2 超声心排量监测：CO=VS，可测定CO、血流峰流速等多项心功能指标，均与热稀释法具有良好的相关性，有USCOM、 Transtracheal Doppler、食管超声技术(TEE)

10、无创监测 胸电阻抗法胸电阻抗法(thoracic electrical bioimpedance，TEB) 是将8枚电极分别置于颈部和胸部两侧，利用颈部和胸部的胸腔生物阻抗电极来测定胸腔生物阻抗的变化评估患者的血流动力学状况和心脏功能，随着主动脉内血流量变化，其阻抗也随之变化。TEB可同步连续动态监测记录许多参数，包括SV、CO、心肌加速度指数(ACI)、胸液成分(TFC)、外周血管阻力(SVR)等。干扰较多，儿童少用 电子心力测量法无创心输出量监测仪（Electrical Cardiometry)Fick金标准的衍算金标准的衍算CO2产生量产生量混合静脉血混合静脉血CO2含量含量动脉血动脉血

11、CO2含量含量部分部分CO2重复呼吸法测量重复呼吸法测量C.O.（NICO)根据根据Ratios定律，可以推导出定律，可以推导出Noninvasive Cardiac Output based on well established Fick Technique COTD 和和CONICO的相关性的相关性COTD和和CONICO所测所测CO随机配随机配对标点对标点.实线代表直线回归实线代表直线回归.用用Bland-Altman分析显示这两种方法分析显示这两种方法的一致性的一致性, 实线代表实线代表COTD和和CONICO之之间差数的平均值间差数的平均值(bias), 实线上、下的实线上、下的虚

12、线是两种方法一致性的范围虚线是两种方法一致性的范围(2SD) 每搏量变异率（SVV) 机械通气时测量吸气末和呼气末SV的变异=SVmax-SVmin/SVmeanx100% 10%说明对容量负荷反应好（心脏对容量反应） 中心静脉压（中心静脉压（CPV）：右房压，是右心前负荷）：右房压，是右心前负荷的指标，影响因素：血容量、右心功能及静脉的指标，影响因素：血容量、右心功能及静脉张力张力 正常值：正常值：0.491.18kPa (612cmH2O), 12 cmH2O提示心提示心力衰竭，液量过多。是判断休克时血容量及是力衰竭，液量过多。是判断休克时血容量及是否心功能不全的简单有效的指标否心功能不全

13、的简单有效的指标有创监测肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP）：左房压，是反映左心前负荷的指标）：左房压，是反映左心前负荷的指标正常值：正常值：1.071.60 kPa (812mmHg，1218mmHg); 1.07kPa(2.67 kPa (20mmHg), 提示左心功能不全提示左心功能不全3.474.0kPa(2630mmHg)提示重度肺充血，提示重度肺充血，4.0kPa(30mmHg)提示提示有肺水肿有肺水肿PAWP与与CVP结合更能准确反应心脏前负荷及血容量情况，也可判断结合更能准确反应心脏前负荷及血容量情况，也可判断有无左心衰竭有无左心衰竭有创监测 有创动脉压有创动脉压通过桡动脉、颞动

14、脉、尺动脉、胫后动脉、足背动脉或股动脉置管，通过桡动脉、颞动脉、尺动脉、胫后动脉、足背动脉或股动脉置管，连接换能器，可连续监测有创动脉压。动脉血压反映循环系统功能状连接换能器，可连续监测有创动脉压。动脉血压反映循环系统功能状态，反映代偿功能而非血容量，血压下降表示循环系统代偿能力衰竭；态，反映代偿功能而非血容量，血压下降表示循环系统代偿能力衰竭；脉压差的意义比单一收缩压或舒张压改变大脉压差的意义比单一收缩压或舒张压改变大有创动脉压比袖带法有创动脉压比袖带法(无创无创)结果高结果高0311kPa(28mmHg)，低血，低血压状态时可高压状态时可高1340kPa(1030mmHg)。有创动脉压监测

15、的另。有创动脉压监测的另一个优点是可连续监测、连续显示每次心搏的压力曲线一个优点是可连续监测、连续显示每次心搏的压力曲线有创监测 肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管(PAC) 经深静脉插入经深静脉插入SwanGanz漂浮导管至肺动脉漂浮导管至肺动脉 右房压右房压(RAP)或或CVP、右室压、右室压(RVP)、肺动脉收缩压、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉楔压、肺动脉楔压(PAWP)或肺毛细血管楔压或肺毛细血管楔压(PCWP) 应用热稀释法还可检测心输出量应用热稀释法还可检测心输出量(CO) 通过体循环动脉和肺动脉采血标本通过体循环动脉和肺动脉采血标本(混合静脉血混合静脉血)可测量可测量动静脉氧差动静

16、脉氧差 可计算体循环阻力可计算体循环阻力(SVR)和肺循环阻力和肺循环阻力(PVR)有创监测血流动力容量管理决策树血流动力容量管理决策树CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI* (ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-80

17、0 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+ = 增加容量增加容量 (! = 慎重慎重)V- = 减少容量减少容量Cat = 儿茶酚胺心血管药物儿茶酚胺心血管药物* SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人只能用于没有心律失常的完全机械通气病人700850 10Optimise to SVV* (%)101010测测量量结结果果目目标标治治疗疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践不承诺完全合乎您的临床实践10101010PICCO治疗束：治疗束：氧输送与氧代谢 胃黏膜胃黏膜pH(intr

18、amucosal pH，pHi)监测临床上常采用胃监测临床上常采用胃PCO2 张力计法间接测量胃张力计法间接测量胃pHi，正常，正常值为值为738003，pHi732表示胃黏膜有酸血症。胃表示胃黏膜有酸血症。胃pHi降降低表示黏膜内酸中毒，提示黏膜低表示黏膜内酸中毒，提示黏膜组织缺氧，内脏血流灌注不足组织缺氧，内脏血流灌注不足 经皮氧分压经皮氧分压(PtcO：)和经皮二氧和经皮二氧化碳分压化碳分压(PtcCO )氧输送与氧代谢氧输送与氧代谢 血气分析：可监测体内酸碱平衡紊乱情况，休血气分析：可监测体内酸碱平衡紊乱情况，休克时代酸的严重程度与疾病的严重程度与预后克时代酸的严重程度与疾病的严重程度

19、与预后有密切关系，间接反应组织缺血缺氧的程度有密切关系，间接反应组织缺血缺氧的程度 注意过度通气常是休克的早期表现注意过度通气常是休克的早期表现 血乳酸的测定：反应组织缺血缺氧及脏器损伤血乳酸的测定：反应组织缺血缺氧及脏器损伤程度的指标，血乳酸高低及清除速率反应疾病程度的指标，血乳酸高低及清除速率反应疾病严重程度及预后，有利于发现隐性低灌注严重程度及预后，有利于发现隐性低灌注 脑钠肽、肌钙蛋白脑钠肽、肌钙蛋白血乳酸与脓毒性休克预后中国小儿急救医学2012氧输送与氧代谢氧输送与氧代谢 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度（间断和连续）（间断和连续）ScvO 与与SvO 有一定的相关性，两者代表的

20、趋势一致。临床上有一定的相关性，两者代表的趋势一致。临床上ScvO 更具可操更具可操作性，作性，ScvO 值比值比SvO 值高值高005015健康人的健康人的SvO2为为070075。SvO2060反映全身组织氧供不足或氧耗反映全身组织氧供不足或氧耗增加，是机体代偿的开始，增加，是机体代偿的开始，050出现无氧代谢和酸中毒，出现无氧代谢和酸中毒，040提示代偿提示代偿已达极限，已达极限，080提示氧供增加或氧耗减少，见于吸入氧提示氧供增加或氧耗减少，见于吸入氧浓度过高、浓度过高、Hb过高或低温、镇静、麻醉、应用肌松剂等情况引起氧耗降低；过高或低温、镇静、麻醉、应用肌松剂等情况引起氧耗降低；动静

21、脉分流增加动静脉分流增加(如感染性休克等如感染性休克等)，090通常是不准确的通常是不准确的由于严重感染或感染性休克时血流分布不均或组织氧利用障碍使由于严重感染或感染性休克时血流分布不均或组织氧利用障碍使SvO 升高。升高。在严重感染和感染性休克早期，全身组织的灌注已经发生改变，即使血压、在严重感染和感染性休克早期，全身组织的灌注已经发生改变，即使血压、心率、尿量和中心静脉压仍处于正常范围，但此时可能已出现心率、尿量和中心静脉压仍处于正常范围，但此时可能已出现SvO 降低，即降低，即SvO 能较早地提示病情的变化能较早地提示病情的变化 NIRS Oxymetry(组织氧）SvO降低降低20%，

22、心排指数下降，心排指数下降42%（Arch dis child 2003,tibby et al.)氧转运参数氧转运参数微循环监测微循环监测 以提高氧转运（大循环）为目的治疗并不是万能的 仍然21%-28%的重症脓毒症和感染性休克人死亡 虽然从大循环的角度血流动力学得到改善纠正，尽管充分的复苏，血压维持正常，全身氧转运正常，脓毒症病人仍可以有组织低灌注，可引起酸中毒，最终脏器功能衰竭，仍难以避免死亡 大循环指标测定如平均动脉压、心排血量不能很好反映氧交换的主要部位微循环的情况，休克时微循环氧和障碍与病死率和预后有关。说明我们目前使用的恢复血流动力学的指标及策略还是有缺陷的 目前的方法不能完全保

23、证微循环的改善 不能保证细胞缺氧的改善和线粒体功能改善 Microcirculation in Septic shocknormalshockDaniel De Backer，Crit Care Med 2006; 34:403408重症脓毒症的治疗指南 严重感染与感染性休克治疗指南严重感染与感染性休克治疗指南 及及PediatricPediatric considerationconsideration- -Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock . Inten

24、sive Care Med, 2004 , 30: 536 555. Surviving sepsis campaign:International Surviving sepsis campaign:International guidelines for management of severe sepsis and guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008,36:296-septic shock:2008.Crit Care Med 2008,36:296-327

25、.327. Dellinger R P，Levy MM，Rhodes A，et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Intensive Care Med. DOI 10.1007/s00134-012-2769-8初始复苏：快速输注生理盐水或胶体液初始复苏：快速输注生理盐水或胶体液20ml/kg到到60ml/kg，直至循环改善或，直至循环改善或肝肿大，肺部罗音明显肝肿大，肺部罗音明显纠正低血糖，低血钙，开始抗

26、生素治疗。纠正低血糖，低血钙，开始抗生素治疗。休克未纠正液体复苏无效的休克：液体复苏无效的休克：使用正性肌力药（使用正性肌力药（IV/IO）使用阿托品使用阿托品/ketamine（IV/IO/IM）需要时建立中心静脉通路及开放气道需要时建立中心静脉通路及开放气道滴定法从中心静脉通路输注多巴胺纠正冷休克，若多巴胺抵抗，则使用肾上腺滴定法从中心静脉通路输注多巴胺纠正冷休克，若多巴胺抵抗，则使用肾上腺素素滴定法从中心静脉通路输注去甲肾上腺素纠正暖休克滴定法从中心静脉通路输注去甲肾上腺素纠正暖休克休克未纠正儿茶酚胺抵抗的休克：儿茶酚胺抵抗的休克：若存在绝对肾上腺功能不全的风险，使用氢化可的松若存在绝对

27、肾上腺功能不全的风险，使用氢化可的松监测监测CVP，使，使MAP和和CVP在正常范围，在正常范围，ScvO270%血压正常的冷休克血压正常的冷休克1.液体滴定，肾上腺素，液体滴定，肾上腺素，ScvO270%，Hb10g/dL2.若若ScvO270%，Hb10g/dL2.仍低血压，给予去甲肾上腺素仍低血压，给予去甲肾上腺素3. 若若ScvO270%2.仍低血压，给予血管加压素，特仍低血压，给予血管加压素，特利血管素或血管紧张素利血管素或血管紧张素3. 若若ScvO212mmHg 考虑肺动脉、考虑肺动脉、PICCO、FATD导管或多普勒超声来引导液体复苏、血管活性药物及激素的使用导管或多普勒超声来

28、引导液体复苏、血管活性药物及激素的使用休克未纠正难治性休克：难治性休克：ECMO0min5min15min60min药物剂量药物剂量多巴胺多巴胺10mg/kg.min？肾上腺素肾上腺素0.05-0.3 mg/kg.min？若第二剂若第二剂PIV后予后予正性肌力药正性肌力药小儿感染性休克治疗流程 治疗目标治疗目标 1）CRT2s; 2）心音脉搏有力；）心音脉搏有力； 3）四肢温暖；）四肢温暖； 4）意识状态良好；）意识状态良好； 5）血压正常；）血压正常； 6）尿量）尿量1ml/h.kg 7）CVP:8-12mmHg; MAP65mmHg; ScvO270%；CI:3.3-6.0L/min.m2

29、1 Hour2 Hours 3 hours10987654321治疗治疗 1.1.液体复苏：液体复苏：可以明显增加存活率可以明显增加存活率 头头1 1小时的液体复苏（小时的液体复苏（关系预后关系预后）：）： 生理盐水、林格液，低右、明胶、生理盐水、林格液，低右、明胶、5%5%白蛋白或血白蛋白或血液制品或代用品液制品或代用品 首剂首剂20ml/kg20ml/kg，5-105-10分钟（最好中心静脉）；分钟（最好中心静脉）； 第第2 2剂、第剂、第3 3剂，每次剂，每次10-20ml/kg10-20ml/kg，5-105-10分钟内输分钟内输入，最大量可达入，最大量可达60ml/kg60ml/kg

30、（个别甚至更多）（个别甚至更多）; ; 注意补液不足与心肺功能情况，注意补液不足与心肺功能情况，权衡利弊权衡利弊，在低，在低灌注未改善情况下可以重复给予液体，但要注意灌注未改善情况下可以重复给予液体，但要注意机体承受能力，条件允许应做机体承受能力，条件允许应做CVPCVP监测监测 Group 1(n = 14)Group 2(n = 11)Group 3(n = 9)Hypovolemic at 6 hours -Deaths66220 0Not hypovolemic at 6 hours -Deaths82959 1Total deaths871头一小时内的液体复苏量关键 2）继续补液与维

31、持输液继续补液与维持输液 继续补液继续补液：1/21/3张液体或根据电解质测定结果张液体或根据电解质测定结果调整，调整，68小时内输液速度小时内输液速度510ml/kg.h 维持输液维持输液：1/4张液体，张液体，24小时内输液速度小时内输液速度24ml/kg.h 纠酸纠酸：继续输液、维持输液阶段可根据血气结果：继续输液、维持输液阶段可根据血气结果给予给予5%碳酸氢钠，不强调快速扩容阶段的纠酸碳酸氢钠，不强调快速扩容阶段的纠酸 补充胶体液补充胶体液 输血（尤失血性休克）输血（尤失血性休克）：若：若HCT100g/L以上，继续及维持补液阶段也以上，继续及维持补液阶段也要动态观察循环状态，估计液体

32、入量是否充足，要动态观察循环状态，估计液体入量是否充足，随时调整补液方案。随时调整补液方案。 顽固性休克的持续补液很重要顽固性休克的持续补液很重要Bicarbonate therapy not recommended toimprove hemodynamics in patients withlactate induced pH 7.15 治疗2.2.心血管活性药物使用心血管活性药物使用1 1）多巴胺：）多巴胺：5ug-15ug/kg.min,5ug-15ug/kg.min,最大最大20ug/kg.min20ug/kg.min2 2）多巴酚酊胺）多巴酚酊胺5-20ug/kg.minIV5-20ug/kg.minIV3)3)肾上腺素：肾上腺素：0.05-2ug/kg.minIV0.05-2ug/kg.minIV，用于冷休克，多巴胺抵抗，用于冷休克，多巴胺抵抗4 4）去甲肾上腺素：）去甲肾上腺素： 0.05-2u