从指南更新看DPP-4抑制剂在糖尿病合并CVD患者中的优选地位

1、从指南更新看DPP-4抑制剂在糖尿病合并心脑血管高危患者中的优选地位审批号：368.005,022 有效期至2016年2月28日仅供医药专业人士参考，详细处方备索 目录2013年版中国2型糖尿病防治指南更新要点12013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读22013AACE血糖控制路径2013AACE血糖控制路径AACE血糖控制路径3DPP4抑制剂指南地位提升及背后原因4中国指南的发展历程2003年版2007年版2010年版2013年版指南指出中国糖尿病流行病学形势更严峻* 城市患病率患病率(%)1. 2013年版中国2型糖尿病防治指南2. Xu Y, et al. JAMA. 2013 S

2、ep 4;310(9):948-59. *5指南定义了高危成年人群2013年版中国2型糖尿病防治指南6指南更加强调糖尿病及其并发症预防2013年版中国2型糖尿病防治指南三级预防目标： 一级预防：预防T2DM的发生二级预防：在已诊断T2DM患者中预防并发症的发生三级预防：延缓已发生的糖尿病并发症的进展，降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量7中国糖尿病无创风险评分表有助于快速识别高危人群1. Zhou X,et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3944-52.2. 2013年中国2型糖尿病防治指南.最佳切点是25分中国糖尿病风险评分表8指南强调不同程度的心

3、血管高危患者采用不同的管理策略多重危险因素患者 确诊的心血管疾病患者2013年版中国2型糖尿病防治指南严格控制血糖，血压和血脂重在预防心血管疾病发生采取个体化降糖目标重在降低心血管疾病反复发作和死亡的风险9指南对2型糖尿病控制目标更新：血糖微调、血压放宽、血脂从严的综合管理中国2型糖尿病的控制目标*毛细血管血糖中国2型糖尿病综合控制目标201320101. 2010年版中国2型糖尿病防治指南2. 2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿糖尿病药物治疗取消二线、三线备选药物，DPP-4抑制剂地位得到提升如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)则进入下一步治疗一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗

4、四线药物治疗胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/ DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类/GLP-1受体激动剂-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂备选治疗路径主要治疗路径生活方式干预DPP-4抑制抑制剂由原来的剂由原来的二线备选路二线备选路径提升到二径提升到二线主要治疗线主要治疗路径路径取消二取消二/三线三线的备选路径的备选路径2013年版中国2型糖尿病防治指南目录2013年版中国2型糖尿病防治指南更新要点12013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读22013AACE血糖

5、控制路径2013AACE血糖控制路径AACE血糖控制路径3DPP4抑制剂指南地位提升及背后原因4IDF老年2型糖尿病管理全球指南亮点患者分类治疗流程 将患者按机体功能情况分类并进行推荐 二甲双胍仍是首选一线药物，DPP-4抑制剂成为一线备选IDF发布首部老年2型糖尿病管理指南 2013年12月2日-6日，在澳大利亚墨尔本举行的大会上国际糖尿病联盟(IDF)发布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南 该指南为70岁以上的2型糖尿病患者制定 旨在改善老年2型糖尿病的管理 其中管理原则、并发症的预防和教育措施、医学管理方法、评估方法以及代谢的控制目标也适用于老年1型糖尿病患者14老年糖尿病患者数量多，治

6、疗不理想/new-guideline-addresses-shortfalls-diabetes-care-older-people International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 2013 IDF估计，60-79岁人群中超过19%患有糖尿病，即1.34亿人群。预计到2035年这一数字将超过2.52亿 据IDF估计，超过一半的2型糖尿病患者未被确诊，这导致糖尿病诊断前致残性并发症的发展 目前，许多老年糖尿病患者的管理

7、并不理想，大部分患者的临床和社会需求未被满足15指南强调个体化、整体性的治疗原则 指南建议对老年糖尿病患者临床医生应进行多方面整体综合管理 指导原则指出，当计划监测管理老年糖尿病患者时需考虑以下状况： 功能状态 个性化需求 糖尿病与其并发症之间复杂的相互关系 其他合并症 预期寿命International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 201316老年糖尿病患者分类指南将老年患者按患者机体功能情况分为3大类：生活自理生活不自理体弱痴呆1.临终状态指南中的推荐即基

8、于以上分类17指南推荐对无糖尿病的老年人进行糖尿病筛查生活自理的老年人： 至少每3年进行一次筛查测试，若有临床指征(如居家养老且糖耐量异常的个体)则需更加频繁的筛查生活不自理的老年人 衰弱：当用简单方法显示有临床指征时需进行筛查测试 痴呆：当用简单方法显示有临床指征时，尤其是使用抗精神病药物治疗时需进行筛查测试临终状态的老年人： 有临床指征时，尤其是使用激素时需进行筛查测试指南注重老年糖尿病患者的评估 老年糖尿病患者的评估应是一个多维和多学科的方法ADL：日常生活活动能力；IADL：工具性日常生活活动能力；IDOP：老年糖尿病学会； CHSA社区健康状况评估MNA-SF：微型营养评定简表；MU

9、ST：营养不良筛查工具； M-RVBPI：简明语言疼痛量表修订版19老年糖尿病患者需预防心血管疾病 心血管疾病是糖尿病患者死亡率和发病率的主要原因 所有60岁以上糖尿病患者均为心血管高危人群，无须使用公式计算心血管风险，应考虑预防心血管疾病 控制血糖、血压、血脂和生活方式的改变是心血管保护的主要措施心血管保护控制血糖控制血压控制血脂生活方式改变老年糖尿病患者的血压、血脂控制目标 老年糖尿病患者通常的血脂控制目标为： 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.0 mmol/L 甘油三酯2.3 mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.0mmol/L 对于已有心血管疾病的患者，LDL-C应1.8

10、 mmol/L应关注老年糖尿病患者的低血糖的预防 老年患者因年龄相关的药代动力学变化(尤其是肾清除)和药效学变化(敏感性增加)，其药物相关的不良事件风险也增加 这些变化可能导致低血糖风险的增加 常规临床实践中，应避免血糖水平低于6 mmol/l HbA1c7%表明低血糖风险高 使用胰岛素和某些磺脲类药物治疗的患者应进行低血糖管理计划，包括：血糖监测 老年糖尿患者的低血糖风险因素：糖尿病病程长使用胰岛素和某些磺脲类药物治疗多重用药低血糖病史肝、肾功能损害认知功能障碍优化用药策略以降低老年患者药物相关的不良事件风险老年患者的用药管理：考虑功能和认知状况及肝肾疾病、自主神经病变等因素评估药物不良事件

11、风险考虑导致药物相关不良事件的因素多重用药存在肝肾疾病处方高风险药物，如胰岛素、某些磺脲类和华法林认知和功能障碍 考虑医药负担，减少多重用药以最低有效剂量起始并缓慢逐渐加量，同时监测疗效和不良反应老年糖尿病患者降糖治疗流程GLP-1受体激动剂一线治疗二线治疗与一线药物两药联用三线治疗口服药物、胰岛素或GLP-1受体激动剂三联治疗后续方案二甲双胍磺脲类药物或DPP-4抑制剂二甲双胍（如一线未用）磺脲类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素更换口服药物或基础胰岛素或预混胰岛素生活方式干预磺脲类药物或DPP-4抑制剂阿卡波糖、格列奈类、阿卡波糖、格列奈类、胰岛素、胰岛素、SGLT2抑制剂抑制剂

12、或噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物如未达到个体化糖化血红蛋白目标，进行下一步治疗DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：钠葡萄糖共同转动体2；GLP-1：胰高血糖素样肽-1或GLP-1受体激动剂或或基础+餐时胰岛素阿卡波糖、格列奈类、阿卡波糖、格列奈类、GLP-1受体激动剂、胰受体激动剂、胰岛素、岛素、SGLT2抑制剂或抑制剂或噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物阿卡波糖、格列奈类、阿卡波糖、格列奈类、SGLT2抑制剂或噻唑烷抑制剂或噻唑烷二酮类药物二酮类药物常规治疗替代治疗其他选择DPP-4抑制剂为老年糖尿病患者一线用药之一目录2013年版中国2型糖尿病防治指南更新要点12013年IDF老年2型

13、糖尿病管理全球指南解读22013AACE血糖控制路径2013AACE血糖控制路径AACE血糖控制路径3DPP4抑制剂指南地位提升及背后原因4考来维仑考来维仑糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素胰岛素其他药物其他药物= 较少的不良事件较少的不良事件 或可能获益或可能获益单药治疗单药治疗*就诊时就诊时 A1c 9.0%无症状无症状有症状有症状疾病的进展疾病的进展* 所列药物顺序为用药推荐等级次序所列药物顺序为用药推荐等级次序* * 基于临床基于临床3期试验的数据期试验的数据图例图例二甲双胍二甲双胍 GLP-1 受体激动剂受体激动剂DPP4-抑制剂抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂SGLT-2 *TZDSU/

14、GLN若治疗若治疗3个月后个月后A1c6.5%，加用第二种药物加用第二种药物（两药联合治疗）（两药联合治疗）两药联合治疗两药联合治疗*GLP-1 受体激动剂受体激动剂若若3个月未能达标，个月未能达标，则胰岛素强化治疗则胰岛素强化治疗三药联合治疗三药联合治疗*生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂TZD* SGLT-2基础胰岛素二甲双胍二甲双胍或其他或其他一线药物一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭若3个月后仍未能达标，则三药联合治疗二甲双胍二甲双胍或其他或其他一线药物一线药物考来维仑考来维仑糖苷酶抑制糖苷酶抑制GLP-1 受体激动剂受体激动剂TZD* SGLT-2基础胰岛素快速释

15、放型溴隐亭二线药物DPP4-抑制剂SU/GLN两药联合治疗三药联合治疗 或或加药或胰岛素强化治疗加药或胰岛素强化治疗= 谨慎使用谨慎使用2013AACE血糖控制路径：DPP4抑制剂成为继二甲双胍之后，单药和联合治疗2型糖尿病的首要选择 Endocr Pract. 2013;19:327-36目录2013年版中国2型糖尿病防治指南更新要点12013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读22013AACE血糖控制路径2013AACE血糖控制路径AACE血糖控制路径3DPP4抑制剂指南地位提升及背后原因4指南概览： DPP-4抑制剂地位不断提高1. International Diabetes Fo

16、undation；2. 2010年版中国2型糖尿病防治指南. 3. Rodbard HW,et al.Endocr Pract 2009;15:540-559 .；4.NICE clinical guidelines 87. May 2009；5.Matthaei S, et al. German Diabetes Association guidelines. October 2008.；6. ADA guideline for Type 2 diabetes； 7. 2013年AACE糖尿病综合管理方案； 8. 2012年ADA-EASD声明； 9. 2009ADA-EASD共识 10。2

17、013年中国 老年诊疗专家共识 11 DDS 中国指南 国际糖尿病协会中华医学会糖尿病学分会美国糖尿病协会美国临床内分泌医师学会英国国家卫生与临床优化研究所德国糖尿病协会DPP-4抑制剂获权威指南推荐2009201020122013.05ADA-EASD指南仅用于特定患者9中国指南二线备选2ADA-EASD指南二线选择8AACE指南y一线优选7DPP-4抑制剂在指南中的地位一直提升，从仅用于特定患者变更成为首选药物之一国内外糖尿病协会已经将DPP-IV抑制剂列入了临床治疗路径之中，英国国家卫生与临床优化研究所于2009年将DPP-4抑制剂纳入二线使用，并纳入卫生技术评估的范围42013.12I

18、DF老年指南首选82014.032014.032013年中国老年诊疗专家共识一线首选10CDS中国指南二线选择11 为什么DPP-4抑制剂在指南中的地位不断提升，背后的原因是什么？2型糖尿病合并心脑血管高危风险因素患者降糖药物所要考虑的三个因素低血糖风险低 降糖药物The earlier, The betterThe safer, The betterThe less, The better心血管安全性好有效降糖为了使血糖达标且不增加额外的心血管事件风险，对于2型糖尿病合并心脑血管高危风险因素患者，降糖药物选择医生所要考虑的三个重要因素：有效降糖、低血糖风险低、心血管安全性良好30Rosens

19、tock J, et al. Curr Med Res Opin. 2009; 25(10): 2401-2411.一项三期临床、随机双盲、安慰剂对照研究纳入401例(18-77岁，7%HbA1c 10%)患者接受安立泽 5mg(N=106) 或安慰剂(N=95)治疗24周安立泽 5 mg安慰剂校正后HbA1c自基线的平均变化 (%)* P0.0001 -0.65%校正后血糖自基线的平均变化 (mg/dl)FPGPPG P=0.0074 P=0.0009安立泽单药治疗显著降低HbA1c、FPG和PPG (24周)基线均值(%)8.07.931安立泽强效降糖，疗效与磺脲相当一项多中心，随机、双盲

20、、平行组、活性对照、非劣效性试验纳入858例T2DM且HbA1c ：6.5 10.0%成人患者治疗52周 B. Gke, et al. Int J Clin Pract. 2010; 1-13.若组间差异的95%CI 两端的上限300例 患者800 例患者a 肾脏病膳食改良试验公式eGFR, 估算肾小球滤过率保证试验组和对照组的均衡可比！ SAVOR研究主要终点：安立泽 心血管安全性良好安立泽2年 KM率=7.3%安慰剂2年 KM率=7.2%达到主要终点的患者比例(%)时间(天)2年中位数随访时间内，包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡的主要复合终点Scirica BM , et a

21、l. N Engl J Med. 2013 ;369(14):1317-26.HR：1.00，95%Cl：0.89-1.12P0.001(非劣效)P=0.99(优效)次要复合疗效终点两组无差异Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1307684.复合次要终点中的一项：心衰住院在安立泽组发生率高于安慰剂组，心血管死亡中，心衰引起的死亡两组间无差异 (安立泽44 0.5% 和安慰剂组40 0.5% )安立泽：2型糖尿病合并心脑血管高危风险患者的优选1. B. Gke, et al. Int J Clin Pract. 2

22、010,64(12):1619-31.2. Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013.10.1056/NEJMoa1307684. *SAVOR研究主要终点：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡SAVOR-迄今样本量最大的2型糖尿病心血管安全性研究证实了安立泽 具有良好的心血管安全性，兼顾有效降糖、低血糖风险低优势简明处方信息&不良事件报告【药品名称】通用名称：沙格列汀片 商品名称：安立泽/Onglyza【适应症】用于2型糖尿病可作为单药治疗，在饮食和运动基础上改善血糖控制。当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时，可与盐酸二甲双胍联合使用，在饮食和运动基础上改善血糖控制。【用法用量】口服，推荐剂量5mg，每日一次，服药时间不受进餐影响。其它用法用量请详见说明书。【不良反应】常见的不良反应包括有上呼吸道感染，泌尿道感染，头痛，鼻咽炎等（不考虑研究者评估的因果关系）上市后经验：在本品的上市后使用过程中有以下不良反应的报告：超敏反应（包括速发过敏反应、血管性水肿、剥脱性皮肤损害）（参见禁忌和注意事项），急性胰腺炎（参见重要的使用限制和注意事