产科出血的综合救治

1、产科出血的综合救治产科出血的综合救治海南省人民医院产科海南省人民医院产科 许艳许艳 众所周知，孕产妇死亡的首要病因众所周知，孕产妇死亡的首要病因至今仍是产科出血，在发展中国家至今仍是产科出血，在发展中国家88%88%孕产妇出血性死亡发生在分娩期孕产妇出血性死亡发生在分娩期4 4小时小时内，所以无论我们怎样强调及不断探索内，所以无论我们怎样强调及不断探索都是值得的，而且需特别强调出血的最都是值得的，而且需特别强调出血的最初的初的1212小时内的救治。小时内的救治。产科工作的知识特点：产科工作的知识特点： 新生儿知识新生儿知识 外科知识：各种手术外科知识：各种手术 内科知识：各种合并症及休克与内科

2、知识：各种合并症及休克与DICDIC的处理。的处理。赋予产科工作者不断的系统的丰富知识。赋予产科工作者不断的系统的丰富知识。我们追求的目标：我们追求的目标： 救治成功，救治成功， 生存质量生存质量 人力及经济成本的人力及经济成本的一、产科出血的常见病因一、产科出血的常见病因n胎盘早剥胎盘早剥n前置胎盘和前置胎盘和/ /或胎盘植入或胎盘植入n羊水栓塞羊水栓塞n重度子痫前期或重度子痫前期或HellpHellp综合征综合征n肝肝 病病n重症感染重症感染n死死 胎胎n产后出血：子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道产后出血：子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道 损伤等。损伤等。 均可引起休克及均可引起休克及DICD

3、IC，导致多器官功，导致多器官功能障碍衰竭及远期并发症。能障碍衰竭及远期并发症。二、产科出血的综合救治二、产科出血的综合救治关键关键休克及休克及DICDIC的处理的处理 外科的处理（必要时）外科的处理（必要时）基础基础原发症的诊治原发症的诊治三、休克及三、休克及DICDIC的处理的处理 相互转换叠加相互转换叠加1 1、休克、休克DICDIC出血出血2 2、DICDIC的早期诊断的早期诊断 基础疾病基础疾病+ +血常规血常规+DIC+DIC全套化验全套化验 当当DICDIC发生后循环中纤维蛋白降解产物发生后循环中纤维蛋白降解产物可降低子宫收缩力，导致子宫弛缓性恶性出可降低子宫收缩力，导致子宫弛缓

4、性恶性出血。血。3 3、处理的目的：、处理的目的： 控制失血量控制失血量 维持均衡的携氧能力及均衡的组织维持均衡的携氧能力及均衡的组织灌注。灌注。4 4、具体措施、具体措施维持循环呼吸系统的功能，可求助于维持循环呼吸系统的功能，可求助于ICUICU及麻醉科。及麻醉科。液体复苏：注意保温液体复苏：注意保温3535。红细胞悬液：替代以维持携氧能力，血红红细胞悬液：替代以维持携氧能力，血红蛋白在蛋白在710g/dL710g/dL，最好不低于，最好不低于7g7g，以保，以保证组织细胞的供证组织细胞的供O2O2。 凝血因子及血小板：新鲜冰冻血浆、冷沉凝血因子及血小板：新鲜冰冻血浆、冷沉淀（淀（1012U

5、1012U）及血小板（）及血小板（12U/12U/袋）阻止和纠正凝袋）阻止和纠正凝血功能紊乱。血功能紊乱。 小剂量及低分子肝素的应用。小剂量及低分子肝素的应用。 药物的使用药物的使用 加强子宫收缩力：缩宫素、麦角、米索前列加强子宫收缩力：缩宫素、麦角、米索前列醇等醇等 升压药：维持血压，保持主要器官的供血升压药：维持血压，保持主要器官的供血（收缩压（收缩压70mmHg70mmHg） 纠正酸中毒：纠正酸中毒：5% NaHCO2 PH5% NaHCO2 PH7.17.1 因为危及生命的导致组织损伤的休因为危及生命的导致组织损伤的休克及凝血功能障碍与以下因素有关：克及凝血功能障碍与以下因素有关：PH

6、PH7.17.1，HbHb7g/dl7g/dl，收缩压，收缩压70mmHg70mmHg，体温体温3535，故必须逐一纠正。，故必须逐一纠正。四、外科的处理四、外科的处理进行进行抗休克与抗休克与DICDIC 必要的外科处理必要的外科处理同时同时包包 括：括：n子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术n-Lynch-Lynch加压缝合术加压缝合术n宫腔纱布填塞术或宫腔纱布填塞术或/ /水囊（气囊）填塞水囊（气囊）填塞术术n髂内髂内A A结扎术结扎术n子宫子宫A A造影栓塞术造影栓塞术n子宫切除术子宫切除术n盆腔纱布堵塞术盆腔纱布堵塞术1 1、当阴道分娩时：、当阴道分娩时： 宫腔纱布填塞术宫腔纱布填塞术/ /水

7、囊（气囊）填塞术水囊（气囊）填塞术子宫子宫A A造影栓塞术造影栓塞术子宫切除术。子宫切除术。2 2、当剖宫产时、当剖宫产时 （1 1）子宫收缩乏力：）子宫收缩乏力：-Lynch-Lynch加压缝合术；加压缝合术；宫腔纱布堵塞术宫腔纱布堵塞术/ /水囊（气囊）堵塞术；子宫水囊（气囊）堵塞术；子宫A A结结扎术扎术子宫切除术子宫切除术（2 2）疤痕处前置胎盘伴胎盘植入：）疤痕处前置胎盘伴胎盘植入： A A、剖宫产、剖宫产+ +创面缝扎创面缝扎+ +宫腔填纱：适宫腔填纱：适应于子宫下段局灶性胎盘粘连。应于子宫下段局灶性胎盘粘连。B B、剖宫产、剖宫产+ +子宫浆肌层排式缝合术（可下推子宫浆肌层排式缝

8、合术（可下推膀胱）膀胱）+ +宫腔填纱：适应于子宫下段肌层宫腔填纱：适应于子宫下段肌层部分缺损及胎盘植入。部分缺损及胎盘植入。 排式缝合术：平行于切口的排式缝合术：平行于切口的“U”U”字缝合字缝合打结在子宫浆膜层，可缝打结在子宫浆膜层，可缝3434排，视术排，视术中情况而定。中情况而定。C C、剖宫产、剖宫产+ +创面缝扎创面缝扎+ +宫腔填纱宫腔填纱+ +术后子宫术后子宫A A或或髂内髂内A A造影栓塞术：术中出血经缝扎止血造影栓塞术：术中出血经缝扎止血好转，术后仍少见鲜血不断或取出宫腔纱好转，术后仍少见鲜血不断或取出宫腔纱布时再出血，应考虑栓塞治疗。布时再出血，应考虑栓塞治疗。D D、剖

9、宫产、剖宫产+ +创面缝扎创面缝扎+ +子宫子宫A A或髂内或髂内A A结扎结扎+ +子宫切除术：胎盘植入在子宫肌层，子宫切除术：胎盘植入在子宫肌层，出血凶猛，当出血达出血凶猛，当出血达2000ml2000ml时果断切时果断切除子宫，减少出血量。除子宫，减少出血量。E E、剖宫产、剖宫产+ +子宫切除子宫切除+ +膀胱修补术：术前膀胱修补术：术前可疑穿透性胎盘植入，并浸润及膀胱可疑穿透性胎盘植入，并浸润及膀胱等，术前作好充分的准备，多科室协等，术前作好充分的准备，多科室协作完成手术。作完成手术。F F、剖宫产、剖宫产+ +子宫切除术子宫切除术+ +术后子宫术后子宫A A或髂或髂A A栓栓塞术塞

10、术+ +盆腹腔积血清除术：子宫切除后盆腹腔积血清除术：子宫切除后残端出血或盆腹腔渗血，与凝血功能障残端出血或盆腹腔渗血，与凝血功能障碍未纠正，手术方式欠妥及术者技巧等碍未纠正，手术方式欠妥及术者技巧等相关。因此在术中积极纠正凝血功能障相关。因此在术中积极纠正凝血功能障碍的基础上，重视仔细的残端止血。碍的基础上，重视仔细的残端止血。 到底选择子宫全切术还是子宫次全切术，目前到底选择子宫全切术还是子宫次全切术，目前还存在争议。有数学者认为凡可行子宫次全切术能还存在争议。有数学者认为凡可行子宫次全切术能解决问题者，达到止血目的，不选择子宫全切术。解决问题者，达到止血目的，不选择子宫全切术。子宫全切术因妊娠子宫颈子宫下段肥大增宽，使输子宫全切术因妊娠子宫颈子宫下段肥大增宽，使输尿管紧贴子宫颈，加上妊娠组织柔软或出血等，宫尿管紧贴子宫颈，加上妊娠组织柔软或出血等，宫颈可能触诊不清，处理主韧带时，