第四节 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿与

1、慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病世界世界COPDCOPD日日（World COPD DayWorld COPD Day） 20052005年年1111月月1616日为第四次世界日为第四次世界COPDCOPD日，日，主题为主题为“轻松呼吸，不再无助轻松呼吸，不再无助” Breathless no helplessBreathless no helpless。 COPDCOPD全球创议（全球创议（GOLDGOLD）。）。概念 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）是一种具有）是一种具有 气流受限气流受限特征的肺部疾病，特征的肺部疾病， 气流受限气流受限不完全可逆不完全可逆、呈、呈进行性

2、发展进行性发展； 病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。害颗粒的异常炎症反应有关。概念 如果患者只有慢性支如果患者只有慢性支气管炎或（和）肺气气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，肿，而无气流受限，则不能诊断为则不能诊断为COPDCOPD，而视为而视为COPDCOPD的高危的高危期期。 支气管哮喘气流受限支气管哮喘气流受限具有可逆性，具有可逆性，不属于不属于COPDCOPD。 一些一些已知病因具有特已知病因具有特征病理表现征病理表现的气流受的气流受限疾病，如肺囊性纤限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支维化、弥漫性泛细支气管炎

3、、闭塞性细支气管炎、闭塞性细支气管炎气管炎均不属于均不属于COPDCOPD。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD) COPDCOPD是当前全球第是当前全球第 位死亡原因位死亡原因 20002000年年WHOWHO估计全世界有估计全世界有人死于人死于COPDCOPD 每年每年COPDCOPD可能影响多达可能影响多达人人 据世界银行、世界卫生组织估计，据世界银行、世界卫生组织估计，19901990年年COPDCOPD在疾病造成的负担中位居第在疾病造成的负担中位居第1212位，预位，预计到计到20202020年将达到疾病负担第年将达到疾病负担第位，并成位，并成为第为第大死亡原因大死

4、亡原因0.00.51.01.52.02.53.01665-19981665-19981665-19981665-19981665-19983.02.52.01.51.00.5059%64%35%+163%7%冠心病中风其他心血管疾病COPD所有其他原因我国COPD流行病学概况 中国呼吸病死亡城市第中国呼吸病死亡城市第4 4位位(13.89%) (13.89%) ，农村，农村第一位第一位(20.04%)(20.04%) 全国每年因全国每年因COPDCOPD死亡死亡100100万人万人,COPD,COPD致残致残500500万万-1000-1000万人万人我国近年部分地区我国近年部分地区4040岁

5、以上岁以上 人群人群COPDCOPD患病率的调查患病率的调查 地区地区 患病率患病率 COPDCOPD数数/ /流调人数流调人数北京北京( (延庆县延庆县) 9.11% 148/1624) 9.11% 148/1624广东广东( (韶关、广州）韶关、广州） 9.40% 309/32869.40% 309/3286天津市天津市 10.52% 119/113110.52% 119/1131总体总体 9.53% 576/6041 9.53% 576/6041 （中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集。文集。2004.9 沈阳）沈阳）第四节第四节 慢性支气管炎、

6、阻塞性肺慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病气肿和肺源性心脏病 一、慢性支气管炎一、慢性支气管炎 慢性支气管炎是支气管、支气管粘膜及其周围慢性支气管炎是支气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。以慢性咳嗽、咳痰或组织的慢性非特异性炎症。以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为临床特征。伴有喘息及反复发作为临床特征。【病因与发病机制】【病因与发病机制】 1 1大气污染大气污染 如二氧化硫、二氧化氮、臭氧、如二氧化硫、二氧化氮、臭氧、 氯气等氯气等 2 2吸烟吸烟 3 3感染感染 反复、长期感染是慢支发生、发展的反复、长期感染是慢支发生、发展的重重 要因素要因素 4 4过敏因素过敏因素

7、过敏原有尘埃、细菌、花粉和化学过敏原有尘埃、细菌、花粉和化学 气体等。气体等。 5 5其他因素其他因素 自主神经功能失调自主神经功能失调 老年人老年人 营养因素营养因素 遗传遗传 病理学病理学（Pathology)电镜下正常气道粘电镜下正常气道粘膜表面纤毛膜表面纤毛COPD气道粘膜表面气道粘膜表面纤毛异常表现纤毛异常表现【临床表现】【临床表现】 1 1症状症状 起病缓慢，病程较长。咳嗽、咳痰、喘起病缓慢，病程较长。咳嗽、咳痰、喘息为主要症状。（咳、痰、喘、炎）息为主要症状。（咳、痰、喘、炎） （1 1）慢性咳嗽）慢性咳嗽 （2 2）咳痰）咳痰 （3 3）喘息或气促）喘息或气促 2 2体征体征

8、早期无异常体征。早期无异常体征。 急性发作期，多在背部和两肺下部闻及散在干、急性发作期，多在背部和两肺下部闻及散在干、湿性啰音，咳嗽后可改变或消失。湿性啰音，咳嗽后可改变或消失。 喘息型慢支者可闻及哮鸣音和喘息型慢支者可闻及哮鸣音和 呼气延长。呼气延长。3 3临床分型和分期临床分型和分期 （1 1）分型）分型 单纯型：以咳嗽、咳痰为主要表现；单纯型：以咳嗽、咳痰为主要表现； 喘息型：有咳嗽、咳痰和喘息症状，常伴有喘息型：有咳嗽、咳痰和喘息症状，常伴有哮鸣音，喘鸣于睡眠时明显，阵咳时加剧。哮鸣音，喘鸣于睡眠时明显，阵咳时加剧。（2 2）分期）分期 急性发作期急性发作期（1周） 慢性迁延期（慢性迁

9、延期（1 1个月）个月） 临床缓解期（临床缓解期（2 2个月）个月）【实验室及其他检查】【实验室及其他检查】 1 1血常规血常规 2 2痰液检查痰液检查 3 3X X线检查线检查 早期无异常。反复发作者可见两肺早期无异常。反复发作者可见两肺纹理增粗、紊乱，以两下肺较明显。纹理增粗、紊乱，以两下肺较明显。 4 4呼吸功能测定呼吸功能测定 早期无异常早期无异常. .最大呼气流量最大呼气流量- -容容量曲线在量曲线在5050和和2525肺容量时，流量明显降低。肺容量时，流量明显降低。阻塞性通气功能障碍表现为最大呼气流量阻塞性通气功能障碍表现为最大呼气流量- -容量容量曲线降低更明显，第一秒用力呼气量

10、占用力肺活曲线降低更明显，第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值（量的比值（FEV1/FVCFEV1/FVC）70%70%，最大通气量，最大通气量减少，小于预计值的减少，小于预计值的80%80%。【诊断要点诊断要点】 临床上根据咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年持续至临床上根据咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年持续至少少3 3个月，连续个月，连续2 2年或以上，并排除心肺其他疾年或以上，并排除心肺其他疾病（如肺结核、哮喘、支气管扩张、心力衰竭等）病（如肺结核、哮喘、支气管扩张、心力衰竭等）者，可作出诊断。者，可作出诊断。 如每年发作持续如每年发作持续3 3个月，而有明确的个月，而有明确的X X线检查、线检查、呼吸

11、功能异常等客观依据者，也可诊断。呼吸功能异常等客观依据者，也可诊断。 【治疗要点】【治疗要点】 1 1急性发作期急性发作期 以控制感染为主，予祛疾、镇以控制感染为主，予祛疾、镇咳和解痉、平喘药物。咳和解痉、平喘药物。 （l l）控制感染）控制感染 （2 2）祛痰、止咳）祛痰、止咳 （3 3）解痉、平喘）解痉、平喘 2 2缓解期缓解期 加强锻炼，增强体质，加强环境卫加强锻炼，增强体质，加强环境卫 生，避免诱发因素。生，避免诱发因素。 【常用护理诊断、措施及依据】【常用护理诊断、措施及依据】 1 1清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、粘稠与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。有关。（1 1）

12、病情观察）病情观察 （2 2）用药护理）用药护理 止咳药止咳药 祛痰药：溴己新祛痰药：溴己新 （3 3）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅【其他护理诊断】【其他护理诊断】 1 1体温过高体温过高 与慢支并发感染有关。与慢支并发感染有关。 2 2活动无耐力活动无耐力 与日常活动时供氧不足、疲乏与日常活动时供氧不足、疲乏有关。有关。 【保健指导】【保健指导】 1 1指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗。配合康复治疗。 2 2加强管理加强管理 环境因素环境因素 个人因素个人因素 饮食营养饮食营养 3 3加强体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。加强体育锻炼

13、，增强体质，提高免疫能力。 4 4防治感染防治感染 二、阻塞性肺气肿二、阻塞性肺气肿 阻塞性肺气肿（阻塞性肺气肿（obstructive pulobstructive pul。nary nary emphysemaemphysema，简称肺气肿）是指终末细支气，简称肺气肿）是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。并伴有气道壁的破坏。 临床上将具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿，统临床上将具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿，统称为慢性阻

14、塞性肺疾病（简称慢阻肺，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPDCOPD）。）。【病因与发病机制】【病因与发病机制】 发病机制至今尚未完全明了。一般认为是多种因发病机制至今尚未完全明了。一般认为是多种因素协同作用所致。引起慢支的多种因素如吸烟、素协同作用所致。引起慢支的多种因素如吸烟、感染、大气污染、有害气体和职业性粉尘的长期感染、大气污染、有害气体和职业性粉尘的长期吸入、过敏等均可导致阻塞性肺气肿，而吸烟是吸入、过敏等均可导致阻塞性肺气肿，而吸烟是主要因素。主要因素。其发病机制为：其发病机制为：支气管慢性炎症支气管慢性炎症吸烟吸烟 慢性炎症慢性炎症 肺泡壁毛细血管受压肺泡壁毛细血管受压 C

15、OPDCOPD病理学特点病理学特点粘膜纤毛粘膜纤毛功能障碍功能障碍气道炎症气道炎症气道结构改变气道阻塞粘液过度分泌粘液过度分泌粘液粘性增加粘液粘性增加减少纤毛转运减少纤毛转运粘膜损伤粘膜损伤炎症细胞数量炎症细胞数量/活性增加：活性增加：中性粒细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、CD8+淋巴细胞、淋巴细胞、IL-8、TNF、LTB4提高提高粘膜水肿粘膜水肿肺泡破坏肺泡破坏上皮增生上皮增生腺体过度增大腺体过度增大杯状细胞变形杯状细胞变形气道纤维组织增生气道纤维组织增生平滑肌收缩平滑肌收缩胆碱能释放增加胆碱能释放增加气道高反应性气道高反应性弹性收缩降低弹性收缩降低病理学病理学(Pathology)

16、 肺气肿的病理改变，按累及肺小叶的部位分为三肺气肿的病理改变，按累及肺小叶的部位分为三种类型：种类型： 小叶中央型：从呼吸性细支气管开始并向周围小叶中央型：从呼吸性细支气管开始并向周围扩张，常为小叶中心的肺泡均遭破坏，外周肺泡扩张，常为小叶中心的肺泡均遭破坏，外周肺泡完整，肺上部明显。完整，肺上部明显。 全小叶型：均匀影响全部肺泡，在肺下部明显。全小叶型：均匀影响全部肺泡，在肺下部明显。 混合型混合型： 肺气肿病理学肺气肿病理学正常肺泡镜下表现正常肺泡镜下表现肺气肿镜下表现肺气肿镜下表现临床表现（Clinical situation)症状症状临床表现临床表现（Clinical Situatio

17、n) 视诊视诊：桶状胸；：桶状胸； 触诊触诊：触觉语颤减弱；：触觉语颤减弱； 叩诊叩诊：过清音，心浊音：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊界缩小，肺下界和肝浊音界下移；音界下移； 听诊听诊：呼吸音普遍减弱，：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干呼气延长，部分闻及干湿啰音。湿啰音。体征体征 3 3临床分型临床分型 （l l）气肿型（又称红喘型，）气肿型（又称红喘型，PPPP型，型，A A型）多见于型）多见于明显瘦弱体形和老年人。动脉血氧分压可正常或明显瘦弱体形和老年人。动脉血氧分压可正常或稍低，呈喘息外貌，无发绀。晚期发生呼吸衰竭稍低，呈喘息外貌，无发绀。晚期发生呼吸衰竭和右心衰竭。主要病理改变

18、为全小叶或小叶中央和右心衰竭。主要病理改变为全小叶或小叶中央型肺气肿。型肺气肿。（2 2）支气管炎型（又称紫肿型，）支气管炎型（又称紫肿型，BBBB型，型，B B型）型）多见于肥胖体形，发病年龄较早。动脉血氧分压多见于肥胖体形，发病年龄较早。动脉血氧分压常明显降低。较早出现呼吸衰竭和右心衰竭。主常明显降低。较早出现呼吸衰竭和右心衰竭。主要病理变化为严重慢支伴小叶中央型肺气肿。要病理变化为严重慢支伴小叶中央型肺气肿。 （3 3）混合型）混合型 同时存在上述两型特征同时存在上述两型特征 4 4并发症并发症 有自发性气胸、肺部急性感染、慢有自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺源性心脏病等。性肺源性心脏病

19、等。 。 【实验室及其他检查】【实验室及其他检查】 1 1X X线检查线检查 2 2呼吸功能检查呼吸功能检查 3 3动脉血气分析动脉血气分析 4 4心电图检查心电图检查 5 5血清血清1 1一抗胰蛋白酶测定一抗胰蛋白酶测定 6. 6. 血常规血常规辅助检查X线检查早期无特异性，可出早期无特异性，可出现肺气肿征象，现肺气肿征象，表现表现为胸廓扩张，肋间隙为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。长，呈垂位心。辅助检查辅助检查肺功能检查肺功能检查 是是COPDCOPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。诊断、严重程度、预后、疗效评

20、价的主要指标。 FEV1/FVCFEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标。是评价气流受限的敏感指标。 FEV1FEV1预计值是评估预计值是评估COPDCOPD严重程度的良好指标。严重程度的良好指标。 吸入支气管扩张剂后，吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%及及FEV180%FEV180%预计值预计值, ,可确定有不完全可逆的气流受限。可确定有不完全可逆的气流受限。 TLCTLC、FRCFRC、RVRV、RV/TLCRV/TLC增高，提示肺过度充气。增高，提示肺过度充气。辅助检查辅助检查肺功能检查肺功能检查 主要表现为阻塞性通气功能障碍。主要表现为阻塞性通气功能障碍。

21、RVFEV1正常正常RVFEV1阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%； 最大通气量（最大通气量（MVVMVV）和）和FEV180%FEV140%40%； 流量流量- -容积曲线（容积曲线（FVFV）异常：呼气瞬间流量）异常：呼气瞬间流量（Vmax50, Vmax25)Vmax50, Vmax25)预计值预计值70%70%，V50/V252.5V50/V252.5辅助检查-CT检查 CTCT检查不是检查不是COPDCOPD的常规检查的常规检查; ; 主要用于鉴别诊断和科学研究。主要用于鉴别诊断和科学研究。辅助检查实验室检查 动脉血气

22、：判断有无呼吸衰竭；动脉血气：判断有无呼吸衰竭； 血液检查：判断有无感染；血液检查：判断有无感染； 痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用。痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用。诊断（Diagnosis)COPD 有暴露于危险因子的历史；有暴露于危险因子的历史； 慢性咳嗽、咳痰和气促；慢性咳嗽、咳痰和气促； 肺功能检查提示有不完全可逆的气流受限；肺功能检查提示有不完全可逆的气流受限； 有暴露于危险因子的历史的咳嗽、咳痰的患有暴露于危险因子的历史的咳嗽、咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查诊断（Diagnosis) COPDCOPD的病程分期：的病程

23、分期：急性加重期：急性加重期：指在疾病过程中，短期内出现咳指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重；痰量增嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重；痰量增多、呈脓性或粘液脓性痰，或伴发热等症状。多、呈脓性或粘液脓性痰，或伴发热等症状。稳定期：稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。症状稳定或症状轻微。COPD严重程度分级鉴别诊断（differential diagnosis） 肺结核肺结核 支气管哮喘支气管哮喘 支气管扩张支气管扩张 支气管肺癌支气管肺癌 其它原因所致呼吸气腔扩大其它原因所致呼吸气腔扩大鉴别诊断（differentia

24、l diagnosis）肺结核（肺结核（pulmonary tuberculosis)pulmonary tuberculosis)多有结核中毒症状多有结核中毒症状X X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断线检查和痰结核菌检查可以明确诊断支气管扩张（支气管扩张（bronchietasis)bronchietasis)慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血史慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血史支气管造影或高分辨支气管造影或高分辨CTCT可鉴别可鉴别鉴别诊断（differential diagnosis)支气管哮喘并发症 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 自发性气胸自发性气胸 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病【治疗要点】【治

25、疗要点】 治疗目的是缓解症状，控制并发症，改善呼吸功治疗目的是缓解症状，控制并发症，改善呼吸功能，提高病人生活、工作能力，减缓病情发展。能，提高病人生活、工作能力，减缓病情发展。内容包括：内容包括： 避免吸烟、刺激性气体等加重因素；避免吸烟、刺激性气体等加重因素； 预防和消除呼吸道感染；预防和消除呼吸道感染； 消除气道阻塞中的可逆因素；消除气道阻塞中的可逆因素； 控制咳嗽和痰液形成；控制咳嗽和痰液形成； 控制低氧血症等并发症；控制低氧血症等并发症； 解除病人焦虑和忧郁情绪。解除病人焦虑和忧郁情绪。 1 1对症治疗对症治疗 止咳、祛痰、平喘止咳、祛痰、平喘 2. 2. 控制感染控制感染 3 3长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT） 4 4呼吸肌功能锻炼和康复治疗呼吸肌功能锻炼和康复治疗 5 5手术治疗手术治疗【常用护理诊断及措施】【常用护理诊断及措施】 1 1气体交换受损气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关。引起通气和换气功能障碍有关。（l l）环境和体位）环境和体位 室内环境。戒烟。室内环境。戒烟。 病人取舒适体位，晚期病人常采取身体前倾位，病人取舒适体位，晚期病人常采取身体前倾位，使辅助呼吸肌共同参与呼吸。使辅助呼吸肌共同参与呼吸。 （2 2）病情观