治疗指南资料讲解

1、治疗指南 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南的制定原中国泌尿外科疾病诊断治疗指南的制定原则是以循征医学为基础、同时广泛征求专则是以循征医学为基础、同时广泛征求专家意见，因此是循征指南和专家共识的结家意见，因此是循征指南和专家共识的结合。合。制定此指南的目的和意义制定此指南的目的和意义 泌尿外科的常见疾病的临床诊治水平在国泌尿外科的常见疾病的临床诊治水平在国内不同地区存在着较大差异，其原因就是内不同地区存在着较大差异，其原因就是在具体的临床诊治过程中对疾病的轻重程在具体的临床诊治过程中对疾病的轻重程度的判断、各种治疗效果的比较以及不同度的判断、各种治疗效果的比较以及不同方法的选择等尚无明确标准可依，因

2、此有方法的选择等尚无明确标准可依，因此有必要对泌尿外科常见疾病的临床诊疗行为必要对泌尿外科常见疾病的临床诊疗行为进行规范化工作，其目的是为不同医疗条进行规范化工作，其目的是为不同医疗条件下的泌尿外科医生选择合理的诊断方法件下的泌尿外科医生选择合理的诊断方法和治疗手段提供相应的临床指导。和治疗手段提供相应的临床指导。有五大意义：有五大意义： 有利于各种疾病诊断和治疗方法的选择和有利于各种疾病诊断和治疗方法的选择和统一统一 有利于不同治疗方法的疗效比较有利于不同治疗方法的疗效比较 有利于不同地区诊疗水平的比较和提高有利于不同地区诊疗水平的比较和提高 通过提高泌尿外科医生的临床诊治水平，通过提高泌尿

3、外科医生的临床诊治水平，进一步维护患者的利益进一步维护患者的利益 有利于在统一认识的基础上进行学术交流有利于在统一认识的基础上进行学术交流肾细胞癌诊断治疗指南肾细胞癌诊断治疗指南 肾细胞癌是起源于泌尿小管上皮系统的恶肾细胞癌是起源于泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称肾癌，占肾脏性肿瘤，又称肾腺癌，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤恶性肿瘤8090%8090%，不包括来源于肾间质，不包括来源于肾间质和肾盂移行上皮细胞系统的肿瘤。和肾盂移行上皮细胞系统的肿瘤。几个名词解释几个名词解释 无症状肾癌无症状肾癌（incidental cell carcinomas)incidental cell car

4、cinomas)：无任何临床症状和体征，由无任何临床症状和体征，由B B超或超或CTCT检查发检查发现。现。 副瘤综合征副瘤综合征（paraneoplastic syndromes)paraneoplastic syndromes)：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外但由发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外但由肿瘤引起的临床症候群。肿瘤引起的临床症候群。 局限性肾癌局限性肾癌（localized renal carcinoma)localized renal carcinoma)：20022002年版年版AJCCAJCC的的TNMTNM分期中的分期中的T1-T1-T2NT2N0 0MM0 0期肾癌，

5、临床分期为期肾癌，临床分期为、期。期。 局部进展性肾癌局部进展性肾癌（locally advanced renal cell locally advanced renal cell carcinomacarcinoma）：）： 20022002年版年版AJCCAJCC临床分期中的临床分期中的期，期，包括区域淋巴结转移或（和）肾静脉或（和）下包括区域淋巴结转移或（和）肾静脉或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾周脂肪浸润，但不超过肾腔静脉瘤栓或（和）肾周脂肪浸润，但不超过肾周筋膜无远处转移。周筋膜无远处转移。 转移性肾癌转移性肾癌（metastatic renal cell carcinoma)meta

6、static renal cell carcinoma)：20022002年版年版AJCCAJCC的临床分期中的的临床分期中的期，包括期，包括T4N0M0T4N0M0。 保留肾单位手术保留肾单位手术（nephron-sparing surgery,NSSnephron-sparing surgery,NSS）：）：肾癌手术中保留肾脏手术的总称，包括肾部分切肾癌手术中保留肾脏手术的总称，包括肾部分切除、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术。除、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术。 微创治疗微创治疗（minimally invasive treatment)minimally invasive treatmen

7、t)：文献：文献中对微创冶疗方式没有严格的界定，本指南将射中对微创冶疗方式没有严格的界定，本指南将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融等治疗列为频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融等治疗列为微创治疗范畴，而腹腔镜下根治术或微创治疗范畴，而腹腔镜下根治术或NSSNSS不列入。不列入。病理病理 大体大体 绝大多数位于一侧肾脏，常为单个肿瘤，多绝大多数位于一侧肾脏，常为单个肿瘤，多发性肿瘤占发性肿瘤占10%20%10%20%，常有假包膜与周，常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧同时发病或先后发病围肾组织相隔。双侧同时发病或先后发病者占肾癌的者占肾癌的2%4%2%4%。遗传性肾癌则常表。遗传性肾癌则常表现为两侧

8、、多发性肿瘤。现为两侧、多发性肿瘤。分类分类 肾癌有几种分类标准肾癌有几种分类标准 19811981年年MostofiMostofi分类标准。（弃用）分类标准。（弃用） 19971997年年WHOWHO分类标准：分类标准： 1 1、透明细胞癌（、透明细胞癌（60%85%60%85%） 2 2、乳头状肾细胞癌或称嗜色细胞癌（、乳头状肾细胞癌或称嗜色细胞癌（7%14%7%14%）（型和型和型）型） 3 3、嫌色细胞癌（、嫌色细胞癌（4%10%4%10%） 4 4、集合管癌（、集合管癌（1%2%1%2%） 5 5、未分类肾细胞癌、未分类肾细胞癌 20042004年年WHOWHO对对19971997年

9、版分类标准进行了修改：年版分类标准进行了修改： 保留保留透明细胞癌透明细胞癌、乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌（型和型和型）型） 、嫌色肾细胞癌嫌色肾细胞癌、未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌四种，集四种，集合管癌分为合管癌分为BelliniBellini集合管癌集合管癌和和髓样癌髓样癌，还增加了，还增加了多房囊性肾细胞癌多房囊性肾细胞癌、Xp11Xp11易位性肾癌易位性肾癌、神经母细神经母细胞瘤伴发的癌胞瘤伴发的癌、粘液性管状和梭形细胞癌粘液性管状和梭形细胞癌。 推荐采用推荐采用20042004年版年版WHOWHO肾细胞癌病理分类标准肾细胞癌病理分类标准组织学分级组织学分级 19821982年版年版F

10、uhrmanFuhrman分级：分级： 级、级、级、级、级、级、级。级。 19971997年年WHOWHO推荐将推荐将级、级、级合并为高分级合并为高分化，将化，将级定为中分化，级定为中分化，级定为低分化级定为低分化或未分化。或未分化。 推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化或未分化。分化或未分化。 分期分期 推荐采用推荐采用20022002年年AJCCAJCC的的TNMTNM分期和临床分期和临床分期。分期。2002年AJCC肾癌TNM分期原发肿瘤（原发肿瘤（T T）TX TX 原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估T0 T0 未发现原发肿瘤未发现原发肿瘤T1 T

11、1 肿瘤局限于肾内，最大径肿瘤局限于肾内，最大径7cm7cm T1a T1a 最大径最大径4cm4cm； T1bT1b4cm4cm最大径最大径7cm7cmT2 T2 肿瘤局限于肾内，最大径肿瘤局限于肾内，最大径7cm7cmT3 T3 肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织，但未超过肾周筋膜肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织，但未超过肾周筋膜 T3aT3a肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪或肾窦脂肪肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪或肾窦脂肪 T3bT3b肿瘤侵及肾静脉或肾静脉分枝或膈下下腔静脉肿瘤侵及肾静脉或肾静脉分枝或膈下下腔静脉 T3cT3c肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4

12、 T4 肿瘤浸润超过肾周筋膜肿瘤浸润超过肾周筋膜区域淋巴结（区域淋巴结（NN）NX NX 区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估N0 N0 无淋巴结转移无淋巴结转移N1 N1 单个区域淋巴结转移单个区域淋巴结转移 N2 N2 一个以上区域淋巴结转移一个以上区域淋巴结转移远处转移（远处转移（MM）MX MX 远处转移无法评估远处转移无法评估M0 M0 无远处转移无远处转移M1 M1 有远处转移有远处转移20022002年年AJCCAJCC肾癌临床分期肾癌临床分期 期期 T1N0M0T1N0M0 期期 T2N0M0T2N0M0 期期 T1N1M0 T2N1M0 T3N1M0 T1N1M0 T2N1M

13、0 T3N1M0 T3aN0M0 T3aN1M0 T3bN0M0 T3aN0M0 T3aN1M0 T3bN0M0 T3bN1M0 T3cN0M0 T3cN1M0 T3bN1M0 T3cN0M0 T3cN1M0 期期 T4N0M0 T4N0M0 T4N1M0 T4N1M0 任何任何T N2M0T N2M0 任何任何T T 任何任何N M1N M1 临床表现临床表现 即往经典血尿、疼痛、肿块即往经典血尿、疼痛、肿块“肾癌三联征肾癌三联征”临床临床出现率不到出现率不到15%15%，且多为晚期。，且多为晚期。 无症状肾癌的发现率逐年升高，近无症状肾癌的发现率逐年升高，近1010年国内文献年国内文献报到

14、达报到达13.848.9%13.848.9%，国外报到达，国外报到达50%50%。 1040%1040%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。常等改变。 30%30%可因转移性肾癌引起的症状就诊：骨痛、骨可因转移性肾癌引起的症状就诊：骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状。折、咳嗽、咯血等症状。诊断诊断 肾癌的临

15、床诊断主要依靠影像学检查，确肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，确诊则需依靠病理学检查。诊则需依靠病理学检查。 推荐必须包括推荐必须包括的实验室检查项目：尿素氮、的实验室检查项目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等。氢酶等。 推荐必须包括推荐必须包括的影像学检查项目：腹部的影像学检查项目：腹部B B超超或彩色多普勒、胸部或彩色多普勒、胸部X X线、腹部线、腹部CTCT平扫和增平扫和增强扫描。强扫描。 推荐参考选择推荐参考选择的影像学检查项目：腹部平的影像学检查项目：腹部

16、平片、核素肾图扫描或片、核素肾图扫描或IVUIVU、核素骨扫描、胸、核素骨扫描、胸部部CTCT扫描、头部扫描、头部CTCT或或MRIMRI、腹部、腹部MRIMRI等。等。 不推荐不推荐的检查项目：穿刺活检和肾血管造的检查项目：穿刺活检和肾血管造影。影。治疗治疗 综合影像学检查结果评价临床分期，根据综合影像学检查结果评价临床分期，根据临床分期初步制定治疗原则。再依据术后临床分期初步制定治疗原则。再依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期。如组织学确定的侵袭范围进行病理分期。如临床分期和病理分期有偏差，按病理分期临床分期和病理分期有偏差，按病理分期结果修订术后治疗方案。结果修订术后治疗方案。局限性

17、肾癌的治疗局限性肾癌的治疗 外科手术是首选，在行根治性肾切除时，不推荐加区域淋外科手术是首选，在行根治性肾切除时，不推荐加区域淋巴结或扩大淋巴结清扫术。巴结或扩大淋巴结清扫术。 根治性肾切除术：根治性肾切除术： 1 1、 唯一公认的可能治愈肾癌的方法。唯一公认的可能治愈肾癌的方法。 2 2、经典方法的切除范围：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、经典方法的切除范围：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管以上输尿管。同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管以上输尿管。 3 3、现在观点：、现在观点：期的肾癌位于肾中下份、肿瘤期的肾癌位于肾中下份、肿瘤8cm8cm，术前，术前CTCT显示同侧肾上腺无

18、异常，可以保留肾上腺，显示同侧肾上腺无异常，可以保留肾上腺，但术中如果发现肾上腺不正常应该切除。但术中如果发现肾上腺不正常应该切除。 4 4、现在认为经腹或经腰部入路，没证据表明哪种手术、现在认为经腹或经腰部入路，没证据表明哪种手术更有优越性。更有优越性。 5 5、手术死亡率、手术死亡率2%2%，局部复发率，局部复发率12%12%。保留肾单位手术（保留肾单位手术（NSSNSS）：）： 1 1、推荐按各种适应证选择实施、推荐按各种适应证选择实施NSSNSS，其疗效同根，其疗效同根治性肾切除术。治性肾切除术。 2 2、NSSNSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.51cm0.

19、51cm 对肉眼观察切缘有正常肾组织包绕的病例，对肉眼观察切缘有正常肾组织包绕的病例， 不必常规行切缘冰冻病理检查。不必常规行切缘冰冻病理检查。 3 3、可经开放或腹腔镜手术，效果相当。、可经开放或腹腔镜手术，效果相当。 4 4、局部复发率、局部复发率010%010%，手术死亡率，手术死亡率12%12%。腹腔镜手术：腹腔镜手术： 手术方式包括腹腔镜根治性肾切除和手术方式包括腹腔镜根治性肾切除和NSSNSS，手术途径可经腹腔、后腹腔和手助式腹腔手术途径可经腹腔、后腹腔和手助式腹腔镜。腹腔镜手术适合于临床分期的镜。腹腔镜手术适合于临床分期的、期，疗效同开放手术。期，疗效同开放手术。T3T3以上肿瘤

20、和有肾以上肿瘤和有肾手术史为腹腔镜禁忌症。腹腔镜手术有一手术史为腹腔镜禁忌症。腹腔镜手术有一定死亡率。定死亡率。微创治疗：微创治疗： 包括射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融包括射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融等方法，目前治疗肾癌仍为临床研究阶段，等方法，目前治疗肾癌仍为临床研究阶段，无循征医学无循征医学级证据水平证明。级证据水平证明。 远期疗效尚不能确定。不推荐作为外科治疗远期疗效尚不能确定。不推荐作为外科治疗的首先方法。适应证：不适合开放手术者、的首先方法。适应证：不适合开放手术者、需尽可能保留肾单位者、有麻醉禁忌者，需尽可能保留肾单位者、有麻醉禁忌者，肾功能不全者。肾功能不全者。肾动脉栓

21、塞术肾动脉栓塞术 对不能耐受手术者可作为缓解症状的一种姑对不能耐受手术者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。，但尚无循征医学息性治疗方法。，但尚无循征医学级级证据水平证明，不推荐常规使用。证据水平证明，不推荐常规使用。术后辅助治疗：术后辅助治疗： PT1aPT1a肾癌手术治疗肾癌手术治疗5 5年生存率达年生存率达90%90%，不推，不推荐使用。荐使用。PT1BPT2PT1BPT2手术后手术后1212年内有年内有2030%2030%的患者可发生转移，术后放疗、的患者可发生转移，术后放疗、化疗不能降低转移率，不推荐术后常规使化疗不能降低转移率，不推荐术后常规使用。用。局部进展性肾癌的治疗局部进展性

22、肾癌的治疗 局部进展性肾癌首选的治疗方法是根治性局部进展性肾癌首选的治疗方法是根治性肾切除，而对转移区域性淋巴结或血管瘤肾切除，而对转移区域性淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后没栓需根据病变程度选择是否切除。术后没标准治疗方案。对术后有肿瘤残留的患者标准治疗方案。对术后有肿瘤残留的患者建议以免疫治疗或以建议以免疫治疗或以“键择键择”为主的化疗。为主的化疗。区域或扩大淋巴结清扫术：区域或扩大淋巴结清扫术： 早期研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，早期研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，而近期研究结果表明区域或扩大淋巴结清而近期研究结果表明区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性者只有判定

23、肿瘤分扫术对术后淋巴结阴性者只有判定肿瘤分期的意义。而淋巴结阳性者只对少部分患期的意义。而淋巴结阳性者只对少部分患者有益。者有益。下腔静脉瘤栓的处理：下腔静脉瘤栓的处理： 多数学者认为多数学者认为TNMTNM分期、瘤栓长度、瘤栓分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建义对义对T3bN0M0T3bN0M0的患者行下腔静脉瘤栓取出的患者行下腔静脉瘤栓取出术，不推对术，不推对CTCT或或MRIMRI扫描检查提示有下腔扫描检查提示有下腔静脉壁有浸润的患者、伴淋巴结转移、远静脉壁有浸润的患者、伴淋巴结转移、远处转移的患者进行此手术，取瘤栓手术死处转移的

24、患者进行此手术，取瘤栓手术死亡率约亡率约9%9%。术后辅助治疗：术后辅助治疗： 局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。放疗化疗无明确效果，可辅助治疗方案。放疗化疗无明确效果，可用用IFN-IFN-和和IL-2IL-2行辅助治疗。行辅助治疗。转移性肾癌的治疗转移性肾癌的治疗 转移性肾癌目前没标准的治疗方法，应采用转移性肾癌目前没标准的治疗方法，应采用以内科治疗为主综合性治疗。外科手术主以内科治疗为主综合性治疗。外科手术主要为转移性肾癌的辅助治疗手段。要为转移性肾癌的辅助治疗手段。手术治疗；手术治疗； 切除肾脏原发灶或可提高切除肾脏原发灶或可提高IFN-IFN-和和IL-2IL-2治疗治疗转移性肾癌的疗效。对根治术后出现的孤转移性肾癌的疗效。对根治术后出现的孤立性转移灶在患者情况许可的情况下可选立性转移灶在患者情况许可的情况下可选择手术切除术。对伴有严重血尿，疼痛等择手术切除术。对伴有严重血尿，疼痛等症状可选择姑息性肾切除或肾动脉栓塞术症状可选择姑息性肾切除或肾动脉栓塞术以缓解症状。以缓解症状。内科治疗：内科治疗： 目前目前IFN-IFN-和和IL-