金匮要略课件(仲)

1、绪 论一、沿革二、基本内容主要精神与基本内容三、本书的主要学术特色及贡献三、本书的主要学术特色及贡献三、本书的主要学术特色及贡献三、本书的主要学术特色及贡献四、研究概况五、学习目的与方法一、概要二、重点条文分析与讨论一、痉病二、湿病一、百合病二、狐蜮病一、概要二、方证辨析 一、血痹 二、虚劳 一、肺痿 二、咳嗽上气 概述以病位和病机概括命名。以胸膺部痞闷以病位和病机概括命名。以胸膺部痞闷不舒，甚则疼痛为主症的一类疾病。不舒，甚则疼痛为主症的一类疾病。以病位和症状命名。以心窝部疼痛为以病位和症状命名。以心窝部疼痛为主症的一类疾病。主症的一类疾病。指呼吸气促。本篇仅作为胸痹的一种指呼吸气促。本篇仅

2、作为胸痹的一种症状来叙述，未单独论治。症状来叙述，未单独论治。一、篇名经义一、篇名经义1 1、胸痹、胸痹2 2、心痛、心痛3 3、短气、短气胸痹胸痹* *首见于内经首见于内经* *相当于现代医学中的冠心病心绞痛、心肌梗塞、相当于现代医学中的冠心病心绞痛、心肌梗塞、高血压性心脏病、心肌病等出现胸部闷痛时，高血压性心脏病、心肌病等出现胸部闷痛时，此外，气管炎、肋间神经痛、胆囊炎、胃炎、此外，气管炎、肋间神经痛、胆囊炎、胃炎、胸部损伤等出现胸痹症状的均可参考治疗。胸部损伤等出现胸痹症状的均可参考治疗。* *本篇正式提出胸痹名称，并论述其本篇正式提出胸痹名称，并论述其病机、症状、治法、方药。病机、症状

3、、治法、方药。心痛心痛* *首见于内经首见于内经“邪在心，则病心痛。邪在心，则病心痛。”* *后世提出的心痛，包括心前区、胸骨后世提出的心痛，包括心前区、胸骨后、也波及到胃脘上部或左侧背部疼痛。后、也波及到胃脘上部或左侧背部疼痛。二、合篇意义二、合篇意义1）病位相近）病位相近 心胸部位病变心胸部位病变2 2）症状相似）症状相似 以心胸部位疼痛为主以心胸部位疼痛为主3 3）病机相同）病机相同 阳微阴弦阳微阴弦4 4）相互影响）相互影响 胸痹往往兼见心痛、短气胸痹往往兼见心痛、短气原文分析 病因病机 第1条原文原文提要提要【词解】【词解】太过不及：指脉象改变，盛于正常的为太过，太过不及：指脉象改变

4、，盛于正常的为太过，弱于正常的为不及。太过主邪盛，不及主正虚。弱于正常的为不及。太过主邪盛，不及主正虚。太过：洪、大、数、滑、弦；太过：洪、大、数、滑、弦；不及：细、小、迟、涩、沉。不及：细、小、迟、涩、沉。阳微阴弦：关前为阳，关后为阴。阳微阴弦：关前为阳，关后为阴。 阳微，指寸脉微；阳微，指寸脉微； 阴弦，指尺脉弦。阴弦，指尺脉弦。1.1.临证时应注意脉象的太过与不及临证时应注意脉象的太过与不及【提示提示】注意辨别病人正气和邪气两个方面。注意辨别病人正气和邪气两个方面。也是也是“知常达变知常达变”的医学思想的体现。的医学思想的体现。【选注选注】医宗金鉴：医宗金鉴：“脉太过则病，不及亦病，脉太

5、过则病，不及亦病，故脉当取太过不及而候病。故脉当取太过不及而候病。”阳微阳微寸脉微寸脉微上焦阳虚上焦阳虚阴弦阴弦尺脉弦尺脉弦阴寒内盛阴寒内盛（寒邪、水邪、痰饮之邪等）（寒邪、水邪、痰饮之邪等） 上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳胸痹心痛，性质：本虚标实。胸痹心痛，性质：本虚标实。“最虚之处，即是容邪之处”不通则痛不通则痛2.2.据脉论理阐述病机据脉论理阐述病机“所以然者，责其极虚也所以然者，责其极虚也”是强调上焦阳虚是发病的重要因素是强调上焦阳虚是发病的重要因素。“今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也

6、”进一步强调阴寒内盛也是发病得重要因素。进一步强调阴寒内盛也是发病得重要因素。【重在说明重在说明】 “ “阳微阳微”与与“阴弦阴弦”二者却一不可。二者却一不可。 本病是典型本虚标实、虚实挟杂之证。本病是典型本虚标实、虚实挟杂之证。3.3.发病条件发病条件原文分析 病因病机 第2条【词解】【词解】平人：平人：此处指某些胸痹、心痛患者此处指某些胸痹、心痛患者在其症未发作时饮食起居如常人。在其症未发作时饮食起居如常人。【本条意义本条意义】1 1）承接上条论病机，表明胸痹心痛虽为本虚标实，）承接上条论病机，表明胸痹心痛虽为本虚标实， 但有偏实偏虚之异。但有偏实偏虚之异。2 2）治疗：）治疗：未发作未发

7、作缓则治其本，以扶正为主。缓则治其本，以扶正为主。 发作时发作时急则治其标，以祛邪为主急则治其标，以祛邪为主【注意注意】二者之间的协调相兼，二者之间的协调相兼，以达祛邪不伤正，扶正不恋邪。以达祛邪不伤正，扶正不恋邪。喘息咳唾喘息咳唾胸胸 背背 痛痛短短 气气阴乘阳位，痹阻胸阳，阴阳之气不相顺接阴乘阳位，痹阻胸阳，阴阳之气不相顺接邪阻气滞邪阻气滞1.1.主症主症2.2.脉象脉象寸口脉沉而迟寸口脉沉而迟胸阳不振阳微胸阳不振阳微关上小紧数关上小紧数中焦停饮，阴寒内盛阴弦中焦停饮，阴寒内盛阴弦3.3.病机病机胸阳不振，痰阻气滞胸阳不振，痰阻气滞4.4.治法治法通阳散结，豁痰利气通阳散结，豁痰利气栝蒌实

8、栝蒌实枚枚薤白薤白半斤半斤白酒白酒七升七升5.5.方药方药栝蒌薤白酒汤栝蒌薤白酒汤 苦寒滑润，苦寒滑润，宽胸化痰宽胸化痰 辛温通阳，辛温通阳，豁痰下气豁痰下气辛温走窜，辛温走窜，以行药势以行药势【选注选注】直解：诸阳受气于胸，而转行于背，直解：诸阳受气于胸，而转行于背，气痹不行，则胸背为痛而气为短也。气痹不行，则胸背为痛而气为短也。【辨治要领】【辨治要领】胸背痛，短气胸背痛，短气辨证关键。辨证关键。喘息，咳唾可见于其它疾病喘息，咳唾可见于其它疾病原文分析 胸痹证治 第4条原文原文提要提要当有胸背痛、喘息咳唾、短气当有胸背痛、喘息咳唾、短气痰饮壅塞胸中，阻滞气机痰饮壅塞胸中，阻滞气机胸背阳气不通

9、，不通则痛胸背阳气不通，不通则痛半夏半夏胸阳不振，痰浊壅盛胸阳不振，痰浊壅盛宣痹通阳，降逆逐饮宣痹通阳，降逆逐饮栝楼薤白半夏汤栝楼薤白半夏汤栝蒌薤白白酒汤栝蒌薤白白酒汤宣痹通阳，豁痰利气宣痹通阳，豁痰利气温化寒痰，温化寒痰，降逆逐饮降逆逐饮【辨治要领与思路辨治要领与思路】本条胸痹病的主症是喘息不能平卧，心痛彻背，本条胸痹病的主症是喘息不能平卧，心痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。据方论证，当有苔腻等症状。 本条胸痹病较栝楼薤白半夏汤证为重，故在加入半夏本条胸痹病较栝楼薤白半夏汤证为重，故在加入半夏的基础上，白酒用至一斗，从一般日二服改至三服。的基础上，白酒用至一斗，从一般日二服改至三服。【辨治

10、要领与思路辨治要领与思路】本条胸痹病的主症是喘息不能平卧，心痛彻背，本条胸痹病的主症是喘息不能平卧，心痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。据方论证，当有苔腻等症状。 本条胸痹病较栝楼薤白半夏汤证为重，故在加入半夏本条胸痹病较栝楼薤白半夏汤证为重，故在加入半夏的基础上，白酒用至一斗，从一般日二服改至三服。的基础上，白酒用至一斗，从一般日二服改至三服。原文分析 胸痹证治 第5条【词解】【词解】心中痞：此是指胸中及胃脘有痞塞不通之感。心中痞：此是指胸中及胃脘有痞塞不通之感。胁下逆抢心：指胁下气逆上冲心胸。胁下逆抢心：指胁下气逆上冲心胸。胸痹胸痹当有胸背痛、喘息咳唾、短气当有胸背痛、喘息咳唾、短气心中痞

11、气心中痞气气结在胸，胸满气结在胸，胸满胁下逆抢心胁下逆抢心气机闭塞逆乱之证。气机闭塞逆乱之证。2.2.主证主证1.1.胸痹基本病理是胸痹基本病理是“阳微阴弦阳微阴弦”二者俱在二者俱在 。 临床辨治当分临床辨治当分偏实、偏虚偏实、偏虚的差异来治疗。的差异来治疗。阴寒之邪较重，停痰蓄饮为患阴寒之邪较重，停痰蓄饮为患通阳散结，泄满降逆通阳散结，泄满降逆 3.3.偏于实证偏于实证脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，膨膨然气不得出等。舌苔厚腻，膨膨然气不得出等。枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤 枳实枳实厚朴厚朴理气散结理气散结消痞泄满消痞泄满栝蒌、薤白宣痹通

12、阳栝蒌、薤白宣痹通阳桂枝桂枝通阳化气通阳化气平冲降逆平冲降逆“去邪之实，即以安正去邪之实，即以安正”中焦阳气衰减，无形之气痞为患中焦阳气衰减，无形之气痞为患4.4.偏于虚证偏于虚证脉阳微脉阳微, , 兼有倦怠少气，甚四肢厥冷，出冷汗等。兼有倦怠少气，甚四肢厥冷，出冷汗等。补中助阳，振奋阳气补中助阳，振奋阳气人参人参白术白术甘草甘草干姜干姜补中益气补中益气温中助阳温中助阳人参汤人参汤“养阳之虚，即以逐阴养阳之虚，即以逐阴”1.1.同为胸痹，偏于实的用枳实薤白桂枝汤，同为胸痹，偏于实的用枳实薤白桂枝汤，以通为主。偏于虚的用人参汤，以补为主。以通为主。偏于虚的用人参汤，以补为主。2.2.二方的应用也

13、可提示胸痹发作性的特点，二方的应用也可提示胸痹发作性的特点，急性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。急性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。原文分析 胸痹证治 第6条胸痹，胸中气塞胸痹，胸中气塞短气短气2.2.病机病机胸痹主证为胸痹主证为“短气，胸背痛，喘息咳唾短气，胸背痛，喘息咳唾” 此条仅述：此条仅述：“胸中气塞，短气胸中气塞，短气” 无疼痛或较轻，故为胸痹轻证。无疼痛或较轻，故为胸痹轻证。饮阻气滞饮阻气滞 1.1.主症主症短气重，兼见咳逆，吐涎沫，小便不利等短气重，兼见咳逆，吐涎沫，小便不利等宣肺利气化饮宣肺利气化饮 利水化饮利水化饮杏仁杏仁宣肺利气宣肺利气甘草甘草补益和中补益和中茯苓杏仁甘草汤

14、茯苓杏仁甘草汤 气塞重，兼见心下痞满，呕吐气逆等症。气塞重，兼见心下痞满，呕吐气逆等症。治法治法温胃理气散结温胃理气散结橘枳姜汤橘枳姜汤橘皮橘皮理气和胃止呕理气和胃止呕枳实枳实泄满散结泄满散结生姜生姜温胃止呕温胃止呕病同证异则当同病异治。本条胸痹均伴有胸闷病同证异则当同病异治。本条胸痹均伴有胸闷短气，但证候却有偏于饮阻和偏于气滞之不同，短气，但证候却有偏于饮阻和偏于气滞之不同，故偏于饮阻的用茯苓杏仁甘草汤，偏于气滞的故偏于饮阻的用茯苓杏仁甘草汤，偏于气滞的则用橘枳姜汤则用橘枳姜汤原文分析 胸痹证治 第7条1.1.主症主症胸痹缓急胸痹缓急属发作性疾患，时缓时急属发作性疾患，时缓时急急证，胸痛剧烈

15、、伴有筋脉拘挛急证，胸痛剧烈、伴有筋脉拘挛【词解】【词解】缓急：缓急：“缓急缓急”二字是一个偏义复词二字是一个偏义复词, ,应着眼于应着眼于 “急急”字。胸痹缓急是说胸背痛等症突然发作字。胸痹缓急是说胸背痛等症突然发作, ,且且痛势急剧痛势急剧, ,此因阴寒凝聚而不散此因阴寒凝聚而不散, ,阳气痹阻而不通。阳气痹阻而不通。寒湿壅盛，寒湿壅盛，胸阳被遏，病势急迫胸阳被遏，病势急迫温经散寒，除湿止痛温经散寒，除湿止痛薏苡附子散薏苡附子散炮附子炮附子1010枚枚温通止痛温通止痛薏苡仁薏苡仁1515两两1.1.除湿宣痹除湿宣痹 缓解筋脉拘缓解筋脉拘急，止抽搐急，止抽搐（配炮附子，（配炮附子，缓急止痛）

16、缓急止痛）原文分析 心痛证治 第8条寒饮停聚于心下寒饮停聚于心下 ，阻遏气机阻遏气机 心下寒饮向上冲逆心下寒饮向上冲逆 心窝部向上牵引疼痛。心窝部向上牵引疼痛。 1.1.主症主症寒饮内停，上逆攻冲心胸寒饮内停，上逆攻冲心胸温阳化饮，消痞降逆温阳化饮，消痞降逆桂枝生姜枳实汤桂枝生姜枳实汤温阳散寒温阳散寒平冲降逆平冲降逆和胃降逆和胃降逆化饮止呕化饮止呕行气泄满行气泄满原文分析 心痛证治 第9条阴寒痼结、寒气攻冲阴寒痼结、寒气攻冲温阳散寒、峻逐阴邪温阳散寒、峻逐阴邪乌头赤石脂丸乌头赤石脂丸大辛、大热，温阳逐寒大辛、大热，温阳逐寒止痛力强，峻逐阴邪止痛力强，峻逐阴邪温涩调中，收敛阳气，温涩调中，收敛阳气，可制上四药辛散太过可制上四药辛散太过1.1.本条心痛重证的辨证要点是心痛彻背，背痛彻心。本条心痛重证的辨证要点是心痛彻背，背痛彻心。2.2.治疗心痛与胸痹一样应分别证情轻重而治，治疗心痛与胸痹一样应分别证情轻重而治，轻者用轻者用 桂枝生姜枳实汤，重者用乌头赤石脂丸。桂枝生姜枳实汤，重者用乌头赤石脂丸。3.3.治疗