糖尿病病人冠脉介入治疗进展学习教案

1、会计学1糖尿病病人糖尿病病人(bngrn)冠脉介入治疗进展冠脉介入治疗进展第一页，共46页。第1页/共46页第二页，共46页。第2页/共46页第三页，共46页。CountryPeople with diabetes (millions)CountryPeople with diabetes (millions)1India31.7India79.42China20.8China42.33U.S.17.7U.S.30.34Indonesia8.4Indonesia21.35Japan6.8Pakistan13.96Pakistan5.2Brazil11.37Russian Federation4

2、.6Bangladesh11.18Brazil4.6Japan8.99Italy4.3Philippines7.810Bangladesh3.2Egypt6.7第3页/共46页第四页，共46页。第4页/共46页第五页，共46页。第5页/共46页第六页，共46页。第6页/共46页第七页，共46页。第7页/共46页第八页，共46页。芬兰(fn ln)East-West研究 无无DM DMDM DM致命性/非致命性MI发生率第8页/共46页第九页，共46页。GRACE研究研究(ynji)： 14国国113个地区，个地区，46576例例ACS，前瞻性观察研究前瞻性观察研究(ynji)第9页/共46页第

3、十页，共46页。P=0.003心血管事件(shjin)类型糖代谢状态(zhungti)是MI后再发生心血管事件的强有力预测因素。3434个月随访显示糖耐量异常者较正常者，其复合终点个月随访显示糖耐量异常者较正常者，其复合终点(zhngdin)(zhngdin)发生率显著增高。发生率显著增高。第10页/共46页第十一页，共46页。第11页/共46页第十二页，共46页。第12页/共46页第十三页，共46页。CHD+DM组CHD不合并DMCA3支病变36.2%31.3%CA4支病变9.9%5%CA弥漫性病变36%20.4%小血管病变25%17.2%CA C型病变62.1%48.9%第13页/共46页

4、第十四页，共46页。第14页/共46页第十五页，共46页。第15页/共46页第十六页，共46页。第16页/共46页第十七页，共46页。第17页/共46页第十八页，共46页。第18页/共46页第十九页，共46页。第19页/共46页第二十页，共46页。SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery) 试验是一项大规模前瞻性的随机、对照研究, 旨在比较左主干和(或)三支病变患者不同血运重建方式的疗效(lioxio)。糖尿病亚组分析结果显示，对伴有左主干和(或)3支血管病变、应用药物治疗的糖尿病患者采用紫杉醇洗脱支架(PES)行经皮

5、冠状动脉介入治疗(PCI)后1年严重不良心脏及脑血管事件(MACCE)的发生率显著高于行冠状动脉旁路移植术(CABG)的糖尿病患者。然而，该试验中这个主要终点发生率的增加在很大程度上可能系再次血运重建率增加所致。第20页/共46页第二十一页，共46页。ARTS II TRIALARTS-II试验是一个单组研究（n=607），其中包括了159例行西罗莫司药物洗脱支架PCI术后糖尿病患者，将其临床随访结果与ARTS-I试验（n=1,205，包括CABG组的96例糖尿病患者及PCI组的112例糖尿病患者）中结果进行比较。研究结果:糖尿病患者中，ARTS-II试验中患者的死亡(swng)、心血管事件及

6、心梗的发生率较ARTS-I试验中的行PCI的患者明显降低，与ARTS-I试验中的行CABG的患者相似。第21页/共46页第二十二页，共46页。第22页/共46页第二十三页，共46页。第23页/共46页第二十四页，共46页。第24页/共46页第二十五页，共46页。第25页/共46页第二十六页，共46页。第26页/共46页第二十七页，共46页。第27页/共46页第二十八页，共46页。901 non-diabetics3 other protocol 147 Exclusion Criteria2 Logistics / Operator80 Patients SES9-month angiogra

7、phic FU80 Patients BMS163 Patients Eligible1216 Patients Undergoing PCI 9-month angiographic FUFailure to cross CTODIABETESSTUDY FLOW CHARTREGISTRY 153 P (48%)(52% Randomized)1-year clinical FU1-year clinical FU1-month clinical FU1-month clinical FU160 Patients RandomizedInclusion CriteriaInformed C

8、onsentRx Centralized (computer)Sub Rx: type of diabetesQCAPrimary End-pointAbciximab + ASA 100-300 mg/day + Clopidogrel 75 mg/day (at least 1 year)Feb 03-Nov 03第28页/共46页第二十九页，共46页。Death, n (%)0 (0%)2 (2.5%)nsQ-MI, n (%)0 (0%)0 (0%)nsNon-Q MI, n (%)0 (0%)3 (3.8%)nsTLR/TVR, n (%)0 (0%)0 (0%)nsMACE, n

9、(%)0 (0%)5 (6.3%)0.1SES(n=80)BMS(n=80)pOne-month Clinical Outcomes*1 cardiac rupture; 1 sudden death CPK 600; n190第29页/共46页第三十页，共46页。Cardiac death, n (%)1(1.3%)2(2.5%)nsQ-MI, n (%)1(1.3%)0(0%)nsNon-Q MI, n (%)1(1.3%)5(6.3%)nsTLR (in-segm), n (%)6(7.5%)25(31.3%)0.0001MACE, n (%)(exclusive events)9(11

10、.3%) 29(36.3%)0.0001SES(n=80)BMS(n=80)p9-month Clinical Outcomes第30页/共46页第三十一页，共46页。0.08 0.4 0.44 0.5mm82%p0.0001In-segment analysis第31页/共46页第三十二页，共46页。Secondary Endpoint: RESTENOSIS RATE at 9-month FU8 (7.7%)33 (33%)%76%p0.0001In-segment analysisIn- stentProximal Distal5 (4.9%)31 (31%)84%p0.0001%p=

11、nsp=ns1% 2%1% 1%BMSSES第32页/共46页第三十三页，共46页。All Oral agentInsulin-dependent LATE LOSS AND DIABETES STATUSSESBMSmm0.440.410.500.080.11-0.001p0.0001 for all groups82 %99 %72 %第33页/共46页第三十四页，共46页。第34页/共46页第三十五页，共46页。ISAR-DIABETES研究(ynji)结果ISAR-DIABETES研究是一项单中心、随机、对照临床试验，入选有症状的冠心病患者250例，均合并糖尿病。患者随机分为CYPHE

12、R支架(zhji)组和TAXUS支架(zhji)组各125。研究的主要终点为术后6个月晚期管腔丢失（late loss），次要终点为6个月造影随访再狭窄率和9个月靶病变血运重建率（TLR）。研究结果显示，CYPHER支架(zhji)抑制新生内膜增殖的作用显著优于TAXUS支架(zhji)，无论病变节段内（in-segment）还是支架(zhji)内（in-stent）晚期管腔丢失前者均明显低于后者，与之相应，6个月造影随访再狭窄率CY-PHER支架(zhji)组（6.9%）亦明显低于TAXUS支架(zhji)组（16.5%）（P=0.03），而9个月TLR两组间虽无显著差异，但在CYPHER支

13、架(zhji)组有明显降低趋势。第35页/共46页第三十六页，共46页。第36页/共46页第三十七页，共46页。DMDM对对CHDCHD患者患者(hunzh)(hunzh)的的PCIPCI术后影响术后影响1.1. DMDM增加增加PCIPCI术后靶血管重建，即便是在术后靶血管重建，即便是在DESDES时代，靶血时代，靶血管再狭窄仍然是管再狭窄仍然是DMDM多于非多于非DMDM。靶血管病变长度。靶血管病变长度，再，再狭窄发生率进行性狭窄发生率进行性，病变弥漫，不可能全部被覆盖，病变弥漫，不可能全部被覆盖，因此，边缘再狭窄明显高于非，因此，边缘再狭窄明显高于非DMDM。2.2. 新生的病变形成是新

14、生的病变形成是DMDM行行PCIPCI术后远期心脏事件和再行术后远期心脏事件和再行(zi xn)PCI(zi xn)PCI治疗的重要原因。治疗的重要原因。PrestoPresto研究显示，研究显示，DMDM患者患者9 9个月新生病变发生率个月新生病变发生率30%30%，明显高于非，明显高于非DM21%DM21%。DMDM与非与非DMDM患者在患者在PCIPCI术后一年内血运重建率几乎相等，但术后一年内血运重建率几乎相等，但一年以后，一年以后，DMDM再次血运重建明显多于非再次血运重建明显多于非DMDM，主要因为，主要因为新生病变形成新生病变形成第37页/共46页第三十八页，共46页。3.3.

15、DMDM易使那些狭窄易使那些狭窄(xizhi)(xizhi)程度不严重的冠脉病变变得不稳程度不严重的冠脉病变变得不稳定。血糖定。血糖使病变内更多单核细胞变成巨噬细胞，它们分使病变内更多单核细胞变成巨噬细胞，它们分泌金属蛋白酶，消化纤维帽，使斑块易破裂，诱发血栓形泌金属蛋白酶，消化纤维帽，使斑块易破裂，诱发血栓形成。成。4.4. DMDM患者均有不同程度肾功能损伤，患者均有不同程度肾功能损伤，PCIPCI术后，部分患者因造术后，部分患者因造影剂的毒性作用，肾功能进一步影剂的毒性作用，肾功能进一步。而肾功能损伤是。而肾功能损伤是CHDCHD患患者者PCIPCI远期预后不良的独立预测因子。远期预后不

16、良的独立预测因子。5.5. DMDM是是DESDES植入后潜在的致血栓形成因素。植入后潜在的致血栓形成因素。DMDM对对CHDCHD患者患者(hunzh)(hunzh)的的PCIPCI术后影响术后影响第38页/共46页第三十九页，共46页。如何优化CHD合并DM患者(hunzh)的PCI治疗？对于CHD合并DM患者(hunzh)的综合治疗：1、干预生活方式、饮食及危险因素控制。2、药物治疗：抗心肌缺血：-阻滞剂、硝酸之类。抗血小板和抗栓治疗：阿斯匹林、氯吡格雷及肝素等。降脂治疗：他汀类等。降压治疗：钙拮抗剂、ACEI和ARB。降糖治疗:双胍类、胰岛素等。3、PCI治疗第39页/共46页第四十页

17、，共46页。1 1、抗血小板药物、抗血小板药物(yow) DECLARE-DIABETES Trial(yow) DECLARE-DIABETES TrialDECLARE-DIABETES随机研究结果发现，糖尿病患者药物洗脱支架术后，三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）较双联治疗（阿司匹林+氯吡格雷）减低(jind)造影再狭窄和晚期管径丢失，同时9个月TLR显著降低。第40页/共46页第四十一页，共46页。2、他汀类药物、他汀类药物 CARDS TrialCARDS的试验设计是对阿伐他汀（10mg/d）和安慰剂在II型糖尿病伴有相对较低的LDL水平（最高不超过(chogu)160

18、mg/dL，即4.14mmol/L）的患者中的作用进行比较。共有2838位来自英国和爱尔兰的132个研究中心的病人被随机分组为阿托伐他汀治疗组和对照组。研究结果显示：在对每组研究对象进行了平均四年的随访后，研究人员发现，治疗组预期终点的发生率减少了37，其结果具有明确的显著性意义。第41页/共46页第四十二页，共46页。3、abciximab和和eptifibatide：EPISTENT& ESPRIT TrialEPISTENT试验，目的为评价合并糖尿病的冠心病患者冠状动脉(gunzhung-dngmi)支架置入术或球囊成形术合用阿昔单抗治疗是否优于单纯支架置入术。结果显示：与支架置入术安慰剂或球囊阿昔单抗治疗对比，冠状动脉(gunzhung-dngmi)支架置入术阿昔单抗治疗可显著减少合并糖尿病的冠心病患者6个月联合终点（死亡、MI、TVR）发生率。不合并糖尿病的冠心病患者组无上述疗效。ESPRIT试验，目的为评价血小板膜糖蛋白（Gp）IIb/IIIa受体抑制剂依替非巴肽（eptifibatide）在施行择期自身冠状动脉(gunzhung-dngmi)支架置入术患者中的疗效。结果显示：在施行支架置入术的低危冠心病患者中，高剂量依替非巴肽可显著减少术后不良事件发生率。在12个月随访中仍然有效。第42页/共46页第四十三页，共46页。4 4、降糖药物、降糖药物Optim