普外科医疗质量评价体系与考核标准

1、评价指标评价要点评价方法分值外科（六病室）医疗质量 评价体 系与考核标准一、科室管理（50 分）1、严格执行医疗卫 生管理法律、法规 和规章2 .建立健全各项规 章制度和岗位职责。3 .医务人员严格遵 守卫生管理法律、 法规、规章、诊疗 护理规范和常规。4 .制定本科室突发 事件应急预案（医 疗和非医疗事件） 及医疗救援任5、建立卫生专业人 员梯队建设制度、 继续教育制度并组织实施。6 .学科带头人的专1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。2、所肩在科室职业的医生、 护士均已注册。3、职业医生、护士无超范 围执业。4、无虚假、违法医疗广告。5、卫技人员与床位比例符 合医院规定的要求。6、护士与床位

2、比例符合医 院规定的要求。7、一切医疗行为中无收受 红包。8、一切医疗行为中无收受 回扣。1.科室制定后健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质 量和医疗安全的核心制 度，内容包括：首诊负使用非卫生技术人员从 事诊疗活动的，当月质 控考评为零。有一名执业的医生或护 士未注册的，当月质控 考评为零。发现一起执业医师或护 士超范围执业的，当月 质控考评为零。发布虚假、违法医疗广 告的，当月质控考评为 零。不符合人力资源部规定 要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求 的酌情扣分。凡出现此类情况者，当 月质控考评为零。凡出现此类情况者，当 月质控考评为零。8分4分7分6分4分3分4分4分5分5

3、分7分15分5分5分10分业技术水平领先。二、门诊医疗质量 与持续改进（100分）1.依据工作量及需 求，合理安排专业 技术人员，提高门 诊确诊能力，保证 门诊诊疗质量2门诊医疗文书书 写规范。3严格执行传染病 预检分诊和报告制 度，符合医院感染 控制要求。三.病区医疗质量 与持续改进（200分）1由具备执业资质 的医生，护士，按 照制度，程序与病责制，三级医师查房制科室规章制度、岗位职5分度，分级护理制度，疑责/、元善,酌情扣分。10难病例讨论制度，危重核心制度缺失的不得分病人抢救制度，手术分分，少一条扣一分。级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，随机抽查医护人员 129分病历书写基本规

4、范与管名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。9分理制度，转科、转院制10度，临床用血审核制度，发现医护人员在诊疗过分临床药事管理制度，父程中未能遵循医疗卫生5分接班制度等。管理法律、法规、规章、2.本岗位的工作人员熟知诊疗护理规范和常规 的，酌情扣分。5分其工作职责与相关规章5分制度，重点是中华人民共和国执业医师法、无相应预不不得分10中华人民共和国传染无联系渠道酌情扣分分病防治法、医疗事故无科室梯队建设项目、10处理条例、医院工作制度和实施措施的酌情分制扣分。10度、突发公共卫生事无科室继续教育培训目分件应急条例、医疗废标和实施目标的酌情扣20物管理条例、中华人民共和国护士管理那办分。分情评估结果

5、为患者 提供规范的服务。2由上级医生负责 评价与核对住院诊 疗（药物，手术/ 介入、康复）计划/ 方案的适宜性，并 记入病历。3 .应用临床实践指 南和临床路径指导 临床诊疗工作；应 用临床路径使诊疗 流程标准化4 .加强对急救药品 及器材的管理，抢 救设备、设施齐备, 完好，急救仪器处 于备用状态。5 .加强护理缺陷管 理，制定并实施不 良事件报告和管理法，以及抗菌药物临未进行考评的不得分。10床应用指导原则、处未达到规定要求的酌情分方管理办法、医师外扣分。20出会诊管理办法、麻分醉药品和精神药品管埋未达到规定要求的酌情条例医院感染管理办扣分。10法。未按规定执行者不得分1.医务人员在临床的

6、诊疗分，不服从门诊部安#卜10活动中能遵循与其执业者视其情节轻重，酌情分活动相关的主要法律、扣分。30法规、规章、诊疗护理发现/、按时出诊，套排，分规范和常规。顶替者不得分。4分1.制定有本科室突发事件未严格执行者，视其情应急预案和医疗救助方案。况扣分。4分2.有与相关部门或上级主无监督措施/、到位视其6分管部门的联系渠道。情况酌情扣分。6分1科室有专业技术人员梯队无相应预不及措施/、得3分建设目标、制度和实施措分。施。未达比例者不得分。4分2.科室有专业技术人员继3分续教育的培训计划和实发现医生擅自离岗者不4分制度。施目标。得分。4分6.按照医嘱要求观3.每年对本科至专业技木不符合书写规范者

7、酌情8分察病情，根据卫生人员的专科技术、科研、扣分。4分厅病历书写规范继续教育进行考评。不符合书写规范者酌情要求进行记录。1.学科带头人具备承担省扣分。4分7.贯彻落实医院级以上（含省级）继续未及时上报疫情者不得4分感染管理方法和教育项目的能力。分。6分相关技术规氾，加2.学科带头人在本专业省强重点环节的医院级以上（含省级）学术未严格遵照疫检，分检6分感染控制工作，有组织人委员以上职务。制度，酌情扣分。2分效预防和控制医院未执行好消毒隔离措感染。1、科室严格执行门诊医施，酌情扣分。3分疗工作管理规定，服从门五、患者服务与持诊部条未做好无菌操作，酌情2分续改进（50分）2门诊医师按时上班，坚持扣

8、分3分1 .医疗服务的可及专家门诊，/、套排，不随意未执行三级医师负责制3分性与连贯性。停诊，不随思顶替，更/、允度/、得分。2分2 .维护患者的合法许进修生，实习生上门诊未在规定时间内执行的权益。3严格执行首诊负责制，门酌情扣分2分3患者投诉与纠纷诊会诊制。未按照规定及时进行处3分处理。4对门诊医师”合理检查，置的视其情况酌情扣3分4患者及其家属教合理治疗，合理用约”有具育与沟通。5就诊环境管理。6.患者评估六、患者安全目标 与持续改进（50 分）1 .严格执行查对制 度，准确识别患者 的身份。2 .严格防止手术患 者、手术部分及术 式发生错误。3 .提高用药安全。4、建立实验室“危 急值”

9、报告制度。5 .防范与减少患者 跌倒、坠床事件发 生，防范与减少压 疮发生。6 .主动报告医疗安体的监督措施。5做好等待就诊病人出现病 情变化的抢救方案和急救 措施（有突发意外紧急情况 的处理预案及完整抢救物 品配备）06副高以上职称门诊所占比例 >60%7在病人外出检查未归时， 医生不能擅自离岗。1门诊病例书写规范，符合 要求。2门诊处方及检查申请单 书写规范，符合要求1执行中华人民共和国传 染病防治法，疫情报告及 时准确并肩登记。2严格遵照预检，分诊制度， 发现传染或疑似传染病患 者，到指定隔离室诊治，并分。未按规定执行的不得 分。未成立抢救小组的不得 分。未随时对病情义化 进行记录

10、的酌情扣分。科室未进行疑难病讨论 的不得分。未按规定执行的不得 分。无诊疗路径的不得分， 诊疗次序混乱的不得分。未落实相应核心制度 的，视其情况发现一条 未执行，该项/、得分。对核心制度落实/、到包 的，视其情况酌情扣分。未达到规定要求的每一 项扣一分3分4分5分7分3分5分3分3分3分3分4分4分2分3分2分3分全（不良）事件，做好必要的隔离和消毒。未达到规定要求的每一3分鼓励患者参与医疗3在实施标准预防的基础项扣一分。3分安全活动。上，根据门诊病人就医特点急救药品过期、变质不3分七、医院感染防控以及疾病不同的传播途径得分；未按规定要求固与米取相应的消毒隔离措施。定基数、未做到班班交3分班及

11、交班无记录每一项持续改进（100分）4所有工作人员在接诊过程扣0.5分。3分中必须严格执行尢菌操作1.根据国家后美规程并做好自我防护。抽查3名护士，未达到3分法律、法规、1、病区执行三级医师负责要求各扣一分。3分规章和规范、常制度无管理制度、应急预案2分规，制定2、普通患者入院后由当班与处理流程的不得分，2分并落实医院感就医师和护士接诊，并根据不符合要求的各扣 0.5染管理各项病人病情确定初步诊疗和分。2分规章制度。护理计划，并在2小时内执无不良事件的防范措2分行。施、上报制度及流程的2.合埋使用抗菌药不得分；隐瞒/、报者不3分物，开展耐药菌株3、危急重病人入院后医生得分。5分监测和护士立即进

12、行初步评估，立即通知上级医师到达现抽查3名护士，查对制3分3.病区医院感染防场处置病人，确定初步诊疗度执行不到位，每人扣1控。方荣，并立即执行。分，遗嘱漏执行扣2分。10分4教育与培训1普通病人应在48小时内未按要求管理/、得分；八、手术治疗管理 与持续改进（150分）1 .实行手术分级管 理、确保手术质量。2 .实行围手术期质 量控制，规避手术风险。3 .积极做好术后 教育、功能锻炼 和随访，努力提 高患者术后生 活质量九、专科医疗质量 与持续改进（100分）1 .腹腔镜下诊断和 治疗。2 .三级医院评审技 术指标。3 .临床路径及单有主治医生评估结果及诊交接记录执行/、到位扣7分疗方案，7

13、2小时内应有副主1分。7分任医师评估结果及诊治方药品混装、裸装各扣 1案，并逐步实施。分；药敏标识/、规范扣7分2危重病人应成立相应抢救0.5分；高危药品无红色7分小组，并由副主任医生及以标识扣1分。7分上职称者担任组长，随时记对高危患者未进行风险录病人病，盾变化，及时调整评估扣1分；无警示标5分治疗力条。识扣1分；护理措施落5分3.在72小时内不能确诊的实/、到位，患者发生烫4分患者，科室应进行疑难病例伤，坠床、非难免压疮讨论，确止诊疗力荣，并加不得分。4分以实施。执行后缺陷的每项扣一4分4.急诊手术必须请示二线分。4分医师，查看病人确让治疗力一项不符合要求扣一条,方能执行。分。7分1根据病

14、人临床特征，辅助体温单填写/、全每一项4分检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗途径，根据扣0.5分。15分专业特点，尽力达到诊疗流医嘱处理不及时扣一程的标准化。分；未做到班班查对扣7分一分。15病种质量控制03.“医疗技术综合指数”2.执行临床路经的过程中必须遵循相关医疗原则，特 点是核心制度必须落实。1）交接班制度：实行晨交 班制，每日应有值班医师与 当班对病区患者进行交接， 并有记录。危重病人及当日 手术后病人应实行床旁交 班。2）查房制度：入院2小时 应有住院医师查房，48小时 内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上 医师查房，住院医师随时查 看病人，主治医师上下午各 查看一次

15、。危重病人随时查 看、副主任以上职称医师每 周至少查房一次、住院总医 师执行夜查房，周末应有主 治医师以及上职称医师查 房，节假日副主任医师及以 上职称医师查房、一项不符合要求扣0.5分。抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每项扣1分。执行有缺陷发现一次扣1分。洗手不规范扣0.5分;手卫生监测不合格扣分。监测不达标不得分；资料记录不全扣1分无菌物品及过期不得分，放置不规范扣0.5分。消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣1分。用后物品处理不规范扣1分。25252512203）疑难病例讨论制度：对 诊断不明的病例，应进行疑 难病例讨论，由副主任医师 及以上职称医师主持。4）术前讨

16、论制度：择期手 术应进行术前讨论；对于疑 难、复杂等可邀请相关科室 参与，应在副主任医师以上 职称医师主持进行。5）手术分级制度：病房严 格执行各级医师手术分级 管理制度。6）会诊制度：急诊会诊随 请随到，应在10分钟内赶 到现场，平诊会诊应在 48 小时内完成；会诊医师应安 排本科室住院总及以上职 称医师会诊7）转科、转院制度：需转科 患者，应有转入转出记录； 转入科室应按新入院患者 标准进行处置；精神类疾病垃圾存放不规范扣1分；25处理/、及时扣1分。分服务流程秩序混乱不得5分分。5分未按要求执行不得分。5分未按要求执行不得分5分不尊重患者或法定代理 人知情权，违背患者或 法定代理人意愿或

17、选 择，不得分。无相应知情同意记录的 不得分，无患者或患者 代理人签字的不得分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。科室未建立投诉渠道， 无相应记录及整改意见 不得分，记录或整改思 见不完善的酌情扣分。不尊重患者价值观或信30分手术患者无腕带识别标或特定传染病需转外院治 疗患者，须经医务部同意执 行。8）临床用血制度：严格掌 握输血指征，成分输血达到 卫生部要求；输血前患者应 签用血知情同意书，并进行 输血全套检查；血袋必须及 时回收，输血有记录。1 .病区的抢救药品、器材 设备，抢救车中药品器 材、吸痰器、简易呼吸 器、氧气枕是否处于备 用状态。2 .抢救车实行专人管理， 物品、药品定位放置，

18、 补充及时。3 .急救药品保存规范，无 裸装，无变质及过期， 基数固定，有交接、有 记录、仰，遭到患者或法定代 理人投诉，不得分。未向患者及其家属提供 相关疾病防治知识教育 和指导不得分环境脏乱，遭到病人投 诉不得分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分无患者病情评估不得 分。住院病历中无记录不得 分，记录不完善酌情扣 分。未执行查对制度不得 分，不足3种查对制度 酌情扣分。未签署知情同意书不得 分。4 .保证护理人员对急救仪 器能正确操作。1 .病区有重点护理环节胡 管理制度、应急预案与 处理程序，重点包括输 血反应、用药错误、输 液反应、药物不良反应 等。2 .制定预防不良事件的防 范措施，上

19、报制度及流 程，不良事件报告率 100%3 .护士严格执行查对制 度，认真执行医嘱，有 签名、有登记。4 .毒麻药基数固定，专人、 专柜、加锁管理，交接 班记录及时，未用完的 毒麻药品有销毁记录， 空安瓶回收。5 .药品分柜放置，标志明示不得分。术前准备工作不充分的 酌情扣分。无手术部位识别标志制 度的不得分。无相关手术安全核查与手术分险评估制度与工作流程不得分。发生药物不良反应未上 报不得分。出现药物配伍禁忌造成 不良后果不得分。科室未建立报告制度不 得分。无“危险值”报告登记不得分。未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。无相应警示标识不得确；药品标识明确；药 品标识规范、醒目，r

20、lj 危药品有红色标示。6 .保证对危重病人、抢救 病人实施护理操作的安 全性，危重病人有护理 常规，措施要具体，检 查对危重病人实施护理 操作是否正确、迅速、 有效；对危重病人是否 实行床旁交接；对有坠 床危险的病人是否采取 防护措施及悬挂警示标 识。7 .输血前核查制度，输血 操作规范，输血过程实 施监测并有记录。1 .护理计划及时落实到 位，措施有针对性。2 .体温单填写规范，记录 完整。分。未建立相应报告制度与 措施不得分。无相应评估与报告制度 不得分。出现不良后果视其情况 酌情扣分。未主动上报安全（不良） 事件造成不良后果视其 情节轻重酌情扣分。未对患者及家属提供相 关的健康教育使其

21、情况 酌情扣分。未进行该项目时酌情扣分。医院感染管理规章制度 落实不到位不得分。未严格执行分级管理制 度视其情况酌情扣分。违反抗生素使用原则的3 .医嘱处理及时，查对认 真，记录规范。4 .护理记录客观、真实、 及时、完整，重点突出，能 体现专科特色，记录要具有 连续性，频次符合规定要 求。1 .护士正确掌握控制医院 感染的相关知识、基本措 施、标准预防、消毒隔离技 术操作，并有效实施。2护士严格遵守无菌技术操 作规程，严格按照规程进行 护理活动。3 .护士严格执行手卫生制 度，坚持“六步”洗手法， 定期接受卫生监测。4 .各种消毒监测达标，资 料齐全，记录完整。5 .无菌物品及无菌液体包 装

22、完整，专柜放置，无过期酌情扣分。违反唾诺酮类抗生素使 用要求的视其情况酌情 扣分。每月抽查30份围手术期 病历，发现一份病历不 合格的扣一分，扣完为 止。未开展送检及培养的不 得分。不配合医院耐药菌监测 的不得分。未严格执行相应技术规 范的视其情况酌情扣 分。未严格按照管理规范执 行的不得分。未按要求执行的不得 分。未按要求操作的不得 及破损。6 .使用中的消毒夜有监测， 有标识，无过期。7 .用后物品处理规范。8 .垃圾分类存放、锐器有 专用容器收集，处理及时。1 .应尽力使本专业患者从 急诊、门诊到住院、出院及 健康教育和随访的连贯性。2 .各项医疗活动均符合法 律、法规、条例、部门规章

23、和行业规范的要求。3 .患者对入院、出院、转 科、转院等具有知情权。1 .患者及其法定代理人对 病情、诊疗（手术）方案、 风险与益处，费用和临床试 验等真实情况具有知情的 权利，患者在知情上午情况 下有选择的权利。分。未按规定执行不得分抽查医务人员院感培训 记录，未参加培训不得 分，培训次数不足酌情 扣分。未实行手术分级管理制 度的不得分。未建立分级授权管理制 度与规范不得分，无定 期评价机制不得分，发 现有违规越级实施手术 不得分。未执行审批制度不得 分。未严格按照术前准备进 行评估，未落实知情同 意，未进行各项查对， 无术前谈话内容记录的 视其情况酌情扣分。未按规定操作，未及时2 .科室具

24、有告知患者及其 法定代理人真实病情及诊 疗方案的义务，特殊检查， 治疗和用药应签书面“知情 同意”3 .保护患者隐私劝，尊重 民族习惯、宗教信仰。科室应建立投诉渠道，并有 专人负责处理投诉纠纷，并 有记录及整改意见。1、医务人员应尊重患者的 价值和信仰以及维护患 者和家属的权利。2科室应向患者及其家属 提供相关疾病防治知识教 育和指导，支持其参与诊疗 活动。1 .科室应尽力向患者提供 清洁、舒适、安全的就医环 境。2 .保护患者的隐私。与家属或委托人进行沟 通，告知不得分。术后无手术医师查看病 人相关记录不得分，无 术后治疗与护理计划不 得分。手术过程记录不及时， 描述不清楚酌情扣分。无术后患

25、者评估不得 分，无送返病房交接记 录不得分。无“非计划手术”相关 分析记录不得分。无术后康复教育，功能 锻炼指导不得分，未建 立随访机制不得分。未达要求酌情扣分。未完成规定项目的不得 分。未达要求酌情扣分1 .科室负责对患者进行病情管理。2 .患者病情评估的结果应 在住院病历中后记录，用于 指导对患者的诊疗活动。1 .在各类诊疗活动中，必须 严格执行查队制度，应至少 同时使用姓名、性别、床号 3种方法确认患者身份。2 .实施任何介入或启创诊 疗活动前，应与患者或具豕 属沟通，并签署知情同意 书。3 .建立使用“腕带”作为识 别标示的制度，作为实施操 作、用约、输血等诊疗活动 时辨识病人的后效手

26、段。1 .择期手术在手术医嘱卜 达之时，表明该手术前的各 项准备工作已经全部完成。2 .建立手术部位识别标志未达要求酌情扣分制度。3.严格执行多部门共同合 作制定的手术安全核查与 手术风险评估制度匕工作 流程。1 .病区应建立药物不良反 应的观察制度和程序，并上 报。2 .在开具与执行注射剂的 医嘱（或处方）时要注息药 物配伍禁忌。1 .必须执行“危急值”报告 制度。2 .科室对“危急值”报告应 有登记。3 .临床对“危急值”报告结 果不确定时，应；立即重复 检查。1.病区应后警示标识和语 言提示等，防止患者跌倒、坠床事件的发生。2 .建立跌倒、坠床报告制度 与措施，并肩处理流程或预 案。3

27、.建立压疮风险评估与报 告制度，有压疮诊疗及护理规范。4 .认真实施肩效的预防压 疮的处理。1 .医护人员应主动才艮告医 疗安全（不良）事件。2 .针对患者疾病诊疗，为患 者及其家属提供相关的健 康教育知识，协助患方对诊 疗方案做出正确理解与选择。3 .主动邀请患者参与医疗 安全管理，尤其是患者在接 受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。按照 医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规 章制度和工作标准，严格执 行技术操作规氾和工作流 程。1 .严格执行抗菌药物分级 管理制度。掌握非限制 类抗生素，限制类抗生 素及特殊类抗生素使用 指征。2 .严格掌握抗生素预防性 使用和治疗性使用原 贝黑

28、3 .氟唾诺酮类抗生素必须 符合卫生部要求。除社 区获得性肺炎，社区性 泌尿道感染和消化道感 染可以使用氟唾诺酮类 药物外，其他感染需使 用氟唾诺酮类药物时必 须要有病院微生物的支 持。4 .严格执行“围生期抗生素使用标准”术前30分钟至2小时类应预防使 用抗生素，术中手术时 间大于3小时或或失血量大于1500ml应追加 一次抗生素，术后按照手术切口使用抗生素，1 类切口不使用或24小时 内停用抗生素，2类切口 48小时内停用抗生素，3 类切口抗生素使用3至7大类停药。预防性抗菌 药物使用种类选择参照 卫生部常见手术预防 用抗菌药物表执行。5 .积极开展病原微生物的 送检及培养，特别是血、 尿、便、痰后其他体液。6 .积极配合医院耐药菌 (MDRO的检测，服从医 院感染办公室的工作要求。1医务人员严格执行无 菌手术操作、消毒隔离 技术、标准预防、手卫 生规范。2可重复使用医疗器械 的清洗、消毒、灭菌管 理制度符合规范。一次 性医疗用品、消毒药械 的管理符合规范。3常用无菌敷料缸应每 天更换并灭菌，置于无 菌贮槽中的火菌物品一 经打开，使用时间/、得 超