2020版老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读ppt课件

1、20212021版老年人质子泵抑制剂版老年人质子泵抑制剂(PPIs)(PPIs)合理运用专家共识解读合理运用专家共识解读药学部临床药学科药学部临床药学科20212021年年1111月月1 1日日2022-5-41:内容摘要内容摘要1老年人PPIsPPIs的药代动力学特点及作用机制的药代动力学特点及作用机制2老年人应用PPIs的适应证3老年人应用PPIs的安全性4PPIs与其他药物的相互作用5老年人PPIs的合理选用6简要PPIs治疗方案2022-5-42:背景PPIsPPIs问世近问世近3030年，显著地改善了酸相关性疾病的临床年，显著地改善了酸相关性疾病的临床结局，具有里程碑式的意义。结局，

2、具有里程碑式的意义。由于其突出的疗效和良好的平安性，在临床上的运用由于其突出的疗效和良好的平安性，在临床上的运用范围不断扩展，处方量与日俱增。范围不断扩展，处方量与日俱增。PPIsPPIs过度运用过度运用( (超顺应证、超剂量、超疗程超顺应证、超剂量、超疗程) )的问题日的问题日益突出，潜在的不良反响也备受注重。益突出，潜在的不良反响也备受注重。PPIsPPIs是老年人的常用药物之一，老年人共病多，常多是老年人的常用药物之一，老年人共病多，常多重用药，药物间相互作用时机多，药物不良反响发生重用药，药物间相互作用时机多，药物不良反响发生率高。率高。老年患者如何科学、合理运用老年患者如何科学、合理

3、运用PPIsPPIs也尤为重要。也尤为重要。2022-5-43:一、老年人一、老年人PPIsPPIs的药代动力学特点及作用机的药代动力学特点及作用机制制PPIsPPIs体内代谢迅速体内代谢迅速血浆半衰期在血浆半衰期在2 h2 h以内以内PPIsPPIs蛋白结合率均蛋白结合率均在在9090以上以上PPIsPPIs主要经过细胞主要经过细胞色素色素P450P450系统系统CYP2C19CYP2C19和和CYP3A4CYP3A4在肝内代谢，在肝内代谢，PPIsPPIs经肾脏去除。经肾脏去除。2022-5-44:不同种不同种PPIsPPIs在体内的代谢情况在体内的代谢情况2022-5-45奥美拉唑奥美拉

4、唑兰索拉唑兰索拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑泮托拉唑泮托拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑经CYP2C19CYP2C1980%以上50%以上50%以上主要代谢途径（亲和力较低）次要代谢途径 经CYP3A4CYP3A4、CYPlA2CYPlA2次要代谢途径次要代谢途径次要代谢途径次要代谢途径（CYP3A4CYP3A4）经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP)代谢主要代谢途径 CYP2C19CYP2C19是大部分是大部分PPIsPPIs在肝内代谢的主要途径，泮托拉唑和雷贝拉唑对在肝内代谢的主要途径，泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19CYP2C19的依赖性较低。泮托拉唑虽主要经的依赖性较低。泮托拉唑虽主要经CYP2C19C

5、YP2C19代谢，但对其亲和力较低，代谢，但对其亲和力较低，且其特有的二相代谢，也降低了其对且其特有的二相代谢，也降低了其对CYP2C19CYP2C19的依赖性。的依赖性。:老年人老年人PPIsPPIs的药代动力学特点的药代动力学特点2022-5-46 老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的PPIsPPIs药代药代动力学与青年人类似，所以无需调整剂量；动力学与青年人类似，所以无需调整剂量； 但严重肝功能不全患者，其最大曲线下面积但严重肝功能不全患者，其最大曲线下面积(AUC max)(AUC max)值为值为肝功能正常者的肝功能正常者的2 23 3

6、倍，血浆半衰期明显延伸，运用倍，血浆半衰期明显延伸，运用PPIsPPIs应相应减量应相应减量:PPIsPPIs作用机制作用机制PPIsPPIs是苯并咪唑的衍生物是苯并咪唑的衍生物主要在小肠吸收主要在小肠吸收质子泵抑制剂为质子泵抑制剂为“前体药前体药, ,需求需求在酸性环境中活化，这类制剂由血在酸性环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，由于它们的弱碱性而进入壁细胞，由于它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积，在壁细胞的分泌小管中聚积，活化后特异性地作用于胃底腺壁细活化后特异性地作用于胃底腺壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节节H+-K+-ATPH+-K+-ATP酶酶(

7、 (即质子泵即质子泵) )与质子泵不可逆结合使其失去活性，与质子泵不可逆结合使其失去活性，高效抑制胃酸分泌，高效抑制胃酸分泌，使胃内使胃内pHpH值值24 h24 h维持在较高程度维持在较高程度是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。2022-5-47:二、老年人运用二、老年人运用PPIsPPIs的顺应证的顺应证消化性溃疡；消化性溃疡；胃食管反流病；胃食管反流病；急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变( (包括应激包括应激性溃疡、急性糜烂出血性性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等胃炎等) )；ZollingerEllisonZollingerEllison综合综合征；征；非静脉曲张性上消

8、化道出非静脉曲张性上消化道出血；血；根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌(Hp)(Hp)；NSAIDsNSAIDs或糖皮质激素或糖皮质激素(GCs)(GCs)相关胃十二指肠黏膜损伤；相关胃十二指肠黏膜损伤；医源性或理化要素所致的医源性或理化要素所致的上消化道黏膜损伤；上消化道黏膜损伤；慢性非萎缩性或慢性萎缩慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂性胃炎伴糜烂( (简称慢性简称慢性糜烂性胃炎糜烂性胃炎) )；功能性消化不良；功能性消化不良；2022-5-48:三、老年人运用三、老年人运用PPIsPPIs的平安性的平安性 头痛、头晕头痛、头晕 腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹泻、恶心、胃肠道胀气、 腹痛、便秘等腹痛、

9、便秘等 发生率在发生率在1 15 5 过敏性休克过敏性休克全血细胞减少症、全血细胞减少症、血管炎、血管炎、红斑狼疮、红斑狼疮、间质性肾炎、间质性肾炎、支气管哮喘、支气管哮喘、骨骼肌疼痛甚至横纹肌溶骨骼肌疼痛甚至横纹肌溶解解2022-5-49 :PPIsPPIs长期运用的平安性长期运用的平安性-潜在不良反响潜在不良反响2022-5-410 骨质疏松与骨折骨质疏松与骨折肺炎肺炎肠道感染肠道感染缺铁性贫血缺铁性贫血维生素维生素B12B12缺乏缺乏低镁血症低镁血症胃底腺息肉胃底腺息肉:1.1.骨质疏松与骨折骨质疏松与骨折2022-5-411有研讨提示：每天口服有研讨提示：每天口服2 2倍规范剂量的倍规

10、范剂量的PPIsPPIs、延续、延续1 1年以上会导致髋骨、腕骨、年以上会导致髋骨、腕骨、椎骨骨折风险添加。椎骨骨折风险添加。CFDA2021CFDA2021年年5 5月发布通报月发布通报警告：长期运用较高剂量警告：长期运用较高剂量PPIsPPIs可使骨折风险升高，尤可使骨折风险升高，尤其是老年患者，要求医生处其是老年患者，要求医生处方方PPIsPPIs时应思索低剂量、短时应思索低剂量、短疗程的治疗方式。疗程的治疗方式。:2.2.肺炎肺炎PPIsPPIs的长期运用，使胃内长的长期运用，使胃内长期处于低酸形状，对细菌的期处于低酸形状，对细菌的灭活作用下降，从而使胃内灭活作用下降，从而使胃内处于有

11、菌形状。处于有菌形状。当发生生理性或病理性胃食当发生生理性或病理性胃食管反流时，或实施治疗性干管反流时，或实施治疗性干涉时涉时( (如鼻饲管、气管内插管如鼻饲管、气管内插管等等) )，含菌胃内容物会反流至，含菌胃内容物会反流至咽喉部，随之误吸入肺，从咽喉部，随之误吸入肺，从而导致肺部感染。而导致肺部感染。大型对照研讨，运用大型对照研讨，运用PPIsPPIs会会添加肺炎的风险，且该风险添加肺炎的风险，且该风险值与值与PPIsPPIs剂量呈正相关。剂量呈正相关。短期运用短期运用PPIsPPIs会添加社区获会添加社区获得性肺炎的风险。得性肺炎的风险。老年人是肺炎的易感人群、老年人是肺炎的易感人群、胃

12、食管反流病的高发人群，胃食管反流病的高发人群，也是实施治疗性干涉最多的也是实施治疗性干涉最多的人群，且老年人吞咽协调功人群，且老年人吞咽协调功能减退，较易发生吸入性肺能减退，较易发生吸入性肺炎炎2022-5-412:3.3.肠道感染肠道感染长期运用长期运用PPIsPPIs，胃内，胃内PHPH的的升高，胃酸屏障功能降低，升高，胃酸屏障功能降低，胃内细菌定植和肠道菌群胃内细菌定植和肠道菌群过度生长，使患者腹泻的过度生长，使患者腹泻的发生率添加。发生率添加。长期运用长期运用PPIsPPIs与难辨梭状与难辨梭状芽孢杆菌芽孢杆菌(CD)(CD)感染的发生感染的发生及复发有关，及复发有关，PPIsPPIs

13、的运用的运用能够是能够是CDCD感染的一个独立感染的一个独立危险要素危险要素对免疫功能缺陷或慢对免疫功能缺陷或慢性根底病老年患者，性根底病老年患者，应权衡获益和风险，应权衡获益和风险，当患者有致命性的肠当患者有致命性的肠道感染，而没有紧急道感染，而没有紧急抑酸治疗的顺应证时，抑酸治疗的顺应证时，应中断应中断PPIsPPIs治疗。治疗。2022-5-413:4.4.缺铁性贫血缺铁性贫血2022-5-414 食物中的铁为三价铁，需在食物中的铁为三价铁，需在(PH3)(PH3.5)(pH3.5)，是由于患有慢性萎缩性胃体胃炎或严重的，是由于患有慢性萎缩性胃体胃炎或严重的HpHp感染所致。感染所致。

14、因此，老年人酸相关性疾病与中青年人一样，可以用因此，老年人酸相关性疾病与中青年人一样，可以用PPIsPPIs治疗。治疗。:五、老年人PPIs的合理选用应做到不超顺应证用药；诊断性治疗时，要警惕服用PPIs掩盖恶性肿瘤病症、延误其诊断，应及时行胃镜等检查，早日明确诊断。不同顺应证，对胃内pH值有不同的要求，据此选择对应剂量的PPIs；除严重肝功能妨碍者需酌情减量外，其他老年人运用PPIs与中青年人一样，无需调整剂量；根据顺应证，严厉控制PPIs运用的疗程；尽量防止大剂量(加倍规范剂量或以上)、长时间(6个月或以上)运用PPI；维持治疗时，普通采用规范剂量或规范剂量的半量。2022-5-422:五

15、、老年人五、老年人PPIsPPIs的合理选用的合理选用常用5种PPls对老年人都平安有效，近期(2周)疗效稍有差别，但4周以上的疗效根本一样常见不良反响细微，严重不良反响少见。由于代谢途径和药代动力学的差别以及受CYP2C19多态性的影响，5种PPIs仍有一些差别思索到老年人因多种疾病并存而同时服用多种药物老年人宜优先选用与药物相互作用较少的PPIs，如泮托拉唑、雷贝拉唑。4 选择适宜剂型的PPIs5 正确的服药时间6 注重PPIs平安性监测2022-5-423:五、老年人五、老年人PPIsPPIs的合理选用的合理选用 对吞咽困难的老年人宜选用含肠溶颗粒或含多微粒胶丸的胶囊、片剂或颗粒剂，可将

16、胶囊内容物、药片(置于温水中溶解，但不能咀嚼、研磨)或颗粒剂放在温开水中、酸奶中或糊状食物中服用，也可以放在流质中鼻饲。口崩片兰索拉唑有该剂型)置于舌上即可崩解，不需饮水就能咽下，而且药代动力学和疗效不变，这种剂型特别适用于身体虚弱和吞咽困难的老年人，提高老年人服药的依从性。由于PPIs是前体药，经代谢生成的活性产物作用于活化的质子泵才干获得最正确抑酸效果，晨起时壁细胞上新生质子泵最多，进餐使其活化PPI应在早餐前0.51h服用假设每天服用2次，另1次应在晚餐前0.51h服用。2022-5-424:六、简要六、简要PPIsPPIs治疗方案治疗方案2022-5-425常用常用PPIsPPIs的规

17、范剂量的规范剂量( (常规剂量常规剂量) )分别为：分别为：奥美拉唑奥美拉唑20mg20mgd d，兰索拉唑兰索拉唑30mg30mgd d，泮托拉唑泮托拉唑40mg40mgd d，雷贝拉唑雷贝拉唑10mg10mgd d，埃索美拉唑埃索美拉唑20mg20mgd d；艾普拉唑艾普拉唑10mg10mgd d，临床运用较少。，临床运用较少。:六、简要六、简要PPIsPPIs治疗方案：治疗方案：2022-5-4261 1、消化性溃疡、消化性溃疡 2 2、胃食管反流病、胃食管反流病 3 3、急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变 4 4、ZollingerEllisonZollingerEllison综合征综合征

18、 5 5、非静脉曲张性上消化道出血、非静脉曲张性上消化道出血 6 6、与抗菌药物联用根除、与抗菌药物联用根除Hp Hp 7 7、NSAIDsNSAIDs或或GCsGCs相关的胃十二指肠黏膜损伤相关的胃十二指肠黏膜损伤 8 8、医源性或理化要素所致的上消化道黏膜损伤、医源性或理化要素所致的上消化道黏膜损伤 9 9、慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂简称慢性糜、慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂简称慢性糜烂性胃炎烂性胃炎 1010、功能性消化不良、功能性消化不良:六、简要六、简要PPIsPPIs治疗方案治疗方案抑酸要求：胃内抑酸要求：胃内pH3pH3的时间超的时间超越越18 h18 hd d。运用

19、规范剂量运用规范剂量PPIsPPIs，十二指肠，十二指肠球部溃疡延续运用球部溃疡延续运用4 46 6周，胃周，胃溃疡延续运用溃疡延续运用6 68 8周。周。对于对于HpHp阳性的消化性溃疡病，阳性的消化性溃疡病，在抗在抗HPHP治疗终了后，仍应继续治疗终了后，仍应继续运用运用PPIsPPIs至疗程终了至疗程终了抑酸要求：胃内抑酸要求：胃内pH4pH4的时间超的时间超越越18 h18 hd d。运用规范剂量运用规范剂量PPIsPPIs，疗程至少，疗程至少8 8周；周；病症控制不称心时，可用加倍病症控制不称心时，可用加倍规范剂量或改换规范剂量或改换PPIPPI种类。种类。合并食管裂孔疝或重度食管炎

20、合并食管裂孔疝或重度食管炎( (洛杉矾洛杉矾C C级、级、D D级级) )患者，那么患者，那么需服用加倍剂量的需服用加倍剂量的PPIPPI。老年人胃食管反流病常需维持老年人胃食管反流病常需维持治疗，治疗，依病情可用规范剂量、规范剂依病情可用规范剂量、规范剂量的半量，每天量的半量，每天1 1次或隔天次或隔天1 1次，次，或按需治疗予以维持。或按需治疗予以维持。2022-5-427:六、简要六、简要PPIsPPIs治疗方案治疗方案包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等。普通应激源，采用规范剂量PPIs预防；急性胃黏膜病变，视病情可采用规范剂量或加倍规范剂量，疗程46周；严重应激(如严重创伤、严重疾病等)患者应激性溃疡的预防及合并出血者的治疗，需静脉运用PPI。运用加倍规范剂量的PPI，常需原剂量长期维持治疗。2022-5-428:六、简要六、简要PPIsPPIs治疗方案治疗方案抑酸要求：胃内pH6的时间超越20hd。应在内镜下先了解病灶出血情况，如为活动性出血，应积极采取内镜、介入或手术治疗止血，同时强力抑酸，促进止血或预防再出血。需求静脉运用PPIs，奥美拉唑或埃索美拉唑或