房颤房扑的规范化抗凝治疗

1、房颤房扑的规范化抗凝治疗房颤的发生率房颤的发生率Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-237560岁后每岁后每10年增加年增加1倍倍第1页/共74页“一生一生”发生发生房颤房颤的风险的风险( (%) )Framingham 心脏研究心脏研究Circulation. 2004;110:1042-1046 40岁岁 50岁岁 60岁岁 70岁岁 80岁岁男性男性 26.0 25.9 25.8 24.3 女性女性 23.0 23.2 23.4 23.0 第2页/共74页N Engl J Med 1969;281:555).LAA小血栓（小血栓（5mm） LA大血栓大血栓

2、第3页/共74页房颤危害房颤危害 临床症状临床症状 心功能（心动过速性心肌病）心功能（心动过速性心肌病） 栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020）Framingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5% 50-6950-69岁为岁为1.5%, 80-891.5%, 80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍 非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍约约2/32/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占外周栓塞在下肢血管，其中上肢占

3、1515，肾动脉加内脏血管占，肾动脉加内脏血管占1515第4页/共74页房颤卒中的严重程度房颤卒中的严重程度10%45%45%致死性致死性中到重度中到重度轻度轻度第5页/共74页卒中卒中1年死亡率：有房颤者年死亡率：有房颤者无房颤者无房颤者Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315.05101520253035无房颤无房颤有房颤有房颤P非房颤者非房颤者Lin et al. Stroke. 1996;27:1760-1764.01020304050607080急性期急性期月月月月月月有房颤有房颤无房颤无房颤卒中患者严重致残卒中患者严重致残率（）率（）第7页/

4、共74页无症状脑栓塞无症状脑栓塞( (潜在危害潜在危害?)?)无脑栓塞症状房颤患者26CT检查有梗死灶 年龄65岁且左房直径5cm者 50% 年龄65岁或左房直径5cm者 24 年龄65岁且左房直径5cm者 11 慢性房颤 34 阵发房颤 22% Arch Intern Med 1990;150:2340第8页/共74页无症状脑栓塞无症状脑栓塞( (潜在危害潜在危害?)?)128例持续性房颤（浓SECLAAV）1，3，6，12月MRI脑栓塞者22例 无症状脑栓塞 19例(15%) 有神经障碍 3例 (2%)死于栓塞 8例 (6%) JACC 2005; 45:1807-1812第9页/共74页

5、危险因素评价危险因素评价第10页/共74页 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke卒中危险分层卒中危险分层 CHADS 2 计分计分(NVAF)Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 危险因素危险因素 记记分分024681012141618200123456CHADS 2 计分计分年卒中率年卒中率(%)CHADS2 1 华发林华发林AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+第11页/共74页 JAMA 2003; 290:1049-1056Fram

6、ingham Heart Study 第12页/共74页传统危险因素的局限性传统危险因素的局限性-“低危定义低危定义”的相对性的相对性 113例房颤患者的病例资料，年龄60岁的孤立性房颤59例（52.2） 孤立性房颤17%检出左房血栓, 29%检出左房血栓或左房自发显影杜昕，刘晓惠，马长生 中国医刊 2005第13页/共74页房颤卒中预防房颤卒中预防 抗栓治疗抗栓治疗 左心耳堵闭左心耳堵闭 （ PLAATO，WATCHMAN ） 外科结扎外科结扎LAA 恢复并维持窦性心律（导管消融根治）恢复并维持窦性心律（导管消融根治）第14页/共74页房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林

7、）单个抗血小板药物（阿斯匹林） VS.华发林华发林 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后） 肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂( (功败垂成功败垂成) )第15页/共74页Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 卒中减少卒中减少: 22% 绝对风

8、险减少绝对风险减少: 1.5%每年每年(一级预防一级预防) 2.5%每年每年(二级预防二级预防)第16页/共74页Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 卒中减少卒中减少: 62% 绝对风险减少绝对风险减少: 2.7%每年每年(一级预防一级预防) 8.4%每年每年(二级预防二级预防) 颅外出血风险增加颅外出血风险增加: 0.3%每年每年第17页/共74页Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:4

9、92501ASA VS.ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 卒中减少卒中减少: 36%第18页/共74页Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年结论结论 监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中 华发林较阿斯匹林更有效华发林较阿斯匹林更有效 抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小抗栓治疗的益处不会因增加出血而减

10、小第19页/共74页ASA150-160mgN=369华发林华发林INR 2.0-3.0N=335非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤Randomize(n =704 )主要终点主要终点: 死亡和缺血性卒中死亡和缺血性卒中次要终点次要终点: 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞, 外周栓塞外周栓塞, TIA, 无症状卒中无症状卒中, AMI, 严重出血严重出血 非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤(NVAF) ASA VS.华发林随机对比研究华发林随机对比研究第20页/共74页华发林组华发林组 阿斯匹林组阿斯匹林组 p值值 INR23(74.48%) 160mg主要终点 2.7% 6.0% 44% 0.03缺血卒中 1.8% 4

11、.6% 62% 0.04总栓塞5.4% 10.6% 52% 0.01 次要终点 5.67% 7.05% 0.457 ICH 0.89% 0 0.05 major 1.49% 0 0.05Major+minor 6.86% 2.44% 65岁的房颤患者157例n 华法林（INR2.02.6）安慰剂 VS. 华法林阿司匹林100mg/dn 严重出血并发症的发生率 华法林阿司匹林组：13.1% 华法林组：1.2%n 研究仅进行了0.84年提前结束Thrapie 2000;55:681-9第29页/共74页 房颤合并冠心病多见 华法林足以预防冠脉事件 华法林阿司匹林IIb类适应证（房颤指南） 同时应用

12、中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受（ACCP7） 注意出血并发症房颤合并冠心病房颤合并冠心病第30页/共74页房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林） 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后） 肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂( (功败垂成功败垂成) ) 华发林华发林第31页/共74页 PCI后房颤后房颤复合抗血小板药物（复合抗血小板药物（ASA+Plavix）华

13、发林华发林第32页/共74页房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林） 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后） 肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂( (功败垂成功败垂成) ) 华发林华发林第33页/共74页房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林） 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷） 单个抗血

14、小板药物华发林单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后） 肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 华发林华发林XIMELEGATRAN口服固定剂量不需监测INR起效快肝毒性 功败垂成功败垂成第34页/共74页房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林） 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后） 肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措

15、施） 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂( (功败垂成功败垂成) ) 华发林华发林! !第35页/共74页抗凝治疗溶解血栓抗凝治疗溶解血栓 31例合并左心房血栓患者 小剂量华发林（2mg/d） 左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访 体积最大者3cm4cm6cm，最小者1cm1cm0.5cm 3例失访，28例随访到血栓消失 血栓消失的时间在212个月，85.7%血栓消失的时间2)治疗平均4周(49周)后9例血栓消失（81.8）CHEST 1999;115:140143第37页/共74页n 174例左房血栓患者n 华法林抗凝治疗4818天后，80.1%的患者TEE检查左房血栓溶解 未溶解的血栓即

16、使延长抗凝治疗时间也很少溶解？抗凝治疗使血栓溶解抗凝治疗使血栓溶解Am Heart J 2000;140:150-6 第38页/共74页房颤抗凝主要指南房颤抗凝主要指南7th ACCP: Oct. 2004 Singer DE,Albers GW, Dalen JE, Go AS, Halperin JL, Manning WJ: Antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126;429-456ACC/AHA/ESC Sep. 2001 (undergoing revision) Fuster V, Rydn LE, Asinger

17、 RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Poli

18、cy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) developed in collaboration with the North American Society for Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 2001;38:1231-1266AF Guideline, Royal College of Physicians Oct.2005 (draft)第39页/共74页

19、房颤患者抗凝治疗指南房颤患者抗凝治疗指南- -ACCP7ACCP7年龄年龄 危险因素危险因素 建议建议 75岁岁 所有病人所有病人 华法林华法林低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林Chest 2004;126;429-456以一言蔽之以一言蔽之: 65岁以下无危险因素者不用岁以下无危险因素者不用,其余均用其余均用第40页/共74页房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗ACC/AHA/ESC 2001版版2006更新更新 华发林抗凝强度华发林抗凝强度INR 2-3（房扑同房颤）房扑同房颤） 华发林华发林 卒中史、卒中史、TIA、全身栓塞全身栓塞

20、2个以下因素（个以下因素（ 75岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病）糖尿病） 阿斯匹林阿斯匹林 325mg 或华发林或华发林 以下任意一个因素（以下任意一个因素（ 65岁、女性、高血压、心衰、岁、女性、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病、糖尿病、CAG） 第41页/共74页华发林应用华发林应用第42页/共74页抗凝治疗强度与血栓和出血事件抗凝治疗强度与血栓和出血事件第43页/共74页华法林发生华法林发生“缺血性卒中缺血性卒中”时的时的INR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值比值 ISI 2.44.03.02.01.0INR指南推荐指

21、南推荐INR ：2-3 不同研究不同研究INR的目标范围的目标范围AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF第44页/共74页华法林发生华法林发生“出血性卒中出血性卒中”时的时的INR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值比值 ISI 2.44.03.02.01.0INRAFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF指南推荐指南推荐INR ：2-3 不同研究不同研究INR的目标范围的目标范围第45页/共74页日本房颤卒中二级预防试验日本房颤卒中二级预防试验0246810严重出血脑卒中INR2.2-3.0INR1.5-2.1第4

22、6页/共74页3482 3482 次次INRINR值分布值分布INR01.0-1.44.070605040302010%2378（INR 23 , 68.3% ） Follow-up period :median 19m（224m） Mean dose of warfarin: 3.190.69 mg（1.5-5mg） 第47页/共74页华发林组血栓栓塞事件华发林组血栓栓塞事件Combined Endpoint Occurrence (%)02.01.51.00.52.53.0INR01.0-1.43.0N=15N=4There were 19 cases of thromboembolic

23、events, most of them occurred in INR 2.0.INR 2.0第48页/共74页华发林组出血事件华发林组出血事件108642%INR01.0-1.91.02.0-2.93.0-3.94.0-4.95.0-5.9Minor bleedingMajor bleeding5 5例严重出血的例严重出血的INRINR 颅内3例 3.85, 4.89, 5.76 消化道2例 4.75, 4.89, 5.24第49页/共74页抗凝治疗现状抗凝治疗现状 美国前10名处方药,全美年3百万人(3千2百万处方) 用华发林,当然也是麻烦最多的药物之一 ATRIA研究（2001）：美国

24、适合抗凝治疗的患者年龄(岁) 85华法林率 43% 58.1% 60.7% 57.3% 34.5%总应用率 55% 中国部分地区回顾性调查（2003）: 住院患者抗凝治疗率 6.6% 胡大一等全国人群流调（2003）: 房颤患者抗凝治疗率 2%第50页/共74页 门诊就诊患者138例,至少有5次INR记录 INR2.5者占13.8 75%的患者INR在治疗目标内的时间40%普通门诊华法林治疗普通门诊华法林治疗DU Xin, et al. Chin Med J 2005;118( 14):1206-1209 第51页/共74页影响华法林应用的原因影响华法林应用的原因 116200非瓣膜性房颤患者

25、及医生的调查 华法林的处方率48 遇到消化道和颅内出血后，医生给其他患者开华法林的处方率90天内减少21， 90180天减少40 遇到血栓栓塞后，医生给其他患者开华法林的处方率没有显著改变第52页/共74页华法林的起始剂量华法林的起始剂量 美国指南推荐以5mg/日开始华法林治疗 我国患者？ 53例NVAF患者，随机分为以5mg 和3mg 起始治疗 连续服用1周后， 5mg组71.4%的患者INR达目标范围, 3mg组仅有44.0%的患者INR达标第53页/共74页华法林华法林INR变化规律变化规律0102030405060708090100345801020304050607080901003

26、458安贞医院房颤中心安贞医院房颤中心华发林华发林3mg QN 华发林华发林5mg QN天天INR2.4第54页/共74页华法林过量时的处理华法林过量时的处理 INR 9但无明显出血，口服维生素K13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用 严重出血或INR20时，应用维生素K110 mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 第55页/共74页华法林过量时华法林过量时INRINR的回落情况的回落情况INR 34，平均需要停药，平均需要停药2天天; ; INR4.0，需要停药，需要停药45天天0123456停药前停药前D1D2D3D4D5No.1No.2No.3No.4No.5N

27、o.6No.7No.8No.9No.10No.11No.12安贞医院房颤中心第56页/共74页华法林应用注意事项华法林应用注意事项 可空腹也可和食物混食 尽可能晚上用 剂量差异大 INR3天,每周2次至稳定,每周1次,每2周1次,每月1次 头日漏食,第2日不需加量;连续2日以上漏食,应监测 忌易伤运动 食物相对固定,忌中草药及茶 大手术5-7天前停,拔牙提前3天停 房颤有血栓栓塞危险因素者肝素替代 厂家区别 第57页/共74页病例病例 1 1 M64，PAF，HPN,华法林1年， 医生告之服用华法林“太麻烦”，建议改用阿司匹林治疗 1年内发生3次TIA第58页/共74页病例病例2 2 45岁阵

28、发性房颤患者，无危险因素 每次房颤发作持续23天，房颤病史10年 近一周房颤持续，准备行电转复 TEE左房内大血栓第59页/共74页病例病例3 3 男性79岁，体检时发现房颤 第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗，3mg QN，并告之3天后查INR 该患者遵医嘱服药，3天后INR为2.3 患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次INR 半个月后，患者出现昏迷，磁共振检查证实为颅内出血，当时INR为13.8，昏迷10天后，患者死亡第60页/共74页病例病例4 4 男性，35岁，DCM、CHF 4年，持续性房颤6月，TEE左房血栓 给予华法

29、林抗凝治疗3mg/d，因肺部感染同时给予左旋氧氟沙星0.2 iv drip bid， 6天后INR达3.5 停用左旋氧氟沙星，华法林仍以3mg/d口服，4天后INR逐渐降至1.56 将华法林调整至3.75mg，并以此剂量维持，INR控制在1.90第61页/共74页病例病例5 5 女性，73岁，冠心病，稳定性心绞痛，一直服用阿司匹林，近来出现阵发性房颤，既往无溃疡病史，医生建议加用华法林 服药3个月后，发生上消化道大出血，出血时INR为2.3第62页/共74页 女性，62岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄40余年，持续性房颤10余年 曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉拉栓、小肠切除、截肢等

30、共7次手术，还曾经发生过一次脑卒中 一直未用华法林抗凝治疗 在最后一次术前请心内科会诊，才开始应用华法林抗凝治疗。连续口服3mg/晚，3天后INR为4.12，停用华法林，停药后第3天复查INR，为6.08 最后以1mg/天，隔日一次，使INR维持在2.5左右病例病例6 6第63页/共74页复律之前三后四问题男性，62岁，阵发房颤年，近半年增多，每周12次，每次持续19小时，21小时前再次发作，ECG房颤,110BPM高血压、糖尿病，甲状腺功能正常病例病例7 7可达龙可达龙200 200 mg tid,mg tid,华发林华发林3 3mg qd, mg qd, 倍他乐克倍他乐克2525mg bidmg bid蒙诺蒙诺1010mg qdmg qd心律平心律平 450 450 mg PO.mg PO.华发林华发林3 3mg qd, mg qd, 倍他乐克倍他乐克2525mg bidmg bid蒙诺蒙诺1010mg qdmg qd华发林华发林3 3周后用可达龙周后用可达龙华发林华发林3 3mg qd, mg qd, 倍他乐克倍他乐克2525mg bidmg bid蒙诺蒙诺1010mg qdmg qdDC.DC.心律平心律平 150 150 mg tidmg tid或可达龙或可达龙华发林华发林 3 3mg qd, mg qd, 倍他乐克倍他乐克 25