2025版国际压疮指南

2025版国际压疮指南压疮（现更规范称为压力性损伤）是因皮肤或皮下组织长期受压力、剪切力或摩擦力作用，或与潮湿环境共同影响导致的局部损伤，常见于骨隆突部位或医疗器械接触部位。2025版国际压力性损伤管理指南基于近五年全球多中心临床研究、系统综述及专家共识，聚焦预防-评估-治疗全周期管理，强调循证实践与个体化干预，核心内容如下：一、风险评估：动态量化与多维度整合风险评估是预防压力性损伤的关键起点，需贯穿患者全病程。传统Braden量表（包含感知、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力/剪切力6个维度）仍是基础工具，但2025版指南新增“动态评估频率”要求：低风险患者每72小时评估1次，中高风险患者每24小时评估1次，病情变化（如手术、失禁加重、意识改变）后需即时重估。针对特殊人群补充评估要点：-神经功能障碍患者（如脊髓损伤）：重点关注自主神经功能（如出汗异常导致局部潮湿）及感觉缺失区域的皮肤温度、颜色变化；-肥胖患者（BMI＞30）：需评估皮肤褶皱处的摩擦力与剪切力，测量皮下脂肪厚度以判断压力传导深度；-新生儿/儿童：采用专门的PediatricBraden量表，增加“皮肤成熟度”与“医疗设备接触”维度；-重症患者（如机械通气）：结合“器械相关压力性损伤风险评估表”，评估气管插管、血压袖带等设备的接触压力与接触时间。二、预防策略：分层干预与精准实施预防需根据风险等级（低/中/高/极高）制定差异化方案，核心目标是减少局部压力、改善微环境、增强组织耐受力。（一）压力再分布：支撑面与体位管理1.支撑面选择：-低风险患者（Braden≥18）：使用标准泡沫床垫（密度≥50kg/m³），避免使用环形垫（可能加重局部缺血）；-中风险患者（13≤Braden≤17）：推荐使用静态低压力支撑面（如凝胶或分区泡沫床垫），表面压力需≤32mmHg（毛细血管闭合压）；-高风险（Braden≤12）或已发生Ⅰ期损伤患者：必须使用动态支撑面（如交替充气床垫），压力周期≤120秒，最大界面压力≤25mmHg；-肥胖患者优先选择大容量低充气压力（LALP）床垫，避免局部压力集中；-轮椅使用者需配置减压坐垫（如记忆棉或充气坐垫），每15-30分钟主动或协助抬臀30秒以缓解压力。2.体位调整：-卧床患者：仰卧位时头部抬高≤30°（超过此角度剪切力增加40%），膝下垫软枕避免髋关节过度屈曲；侧卧位时使用30°倾斜体位（而非90°侧躺），骨隆突处（如股骨大转子）与床面间放置楔形垫，减少垂直压力；-体位变换频率：高风险患者每2小时翻身1次，极高风险（如脊髓损伤急性期）每1小时调整1次；需记录每次翻身的体位、持续时间及皮肤反应；-禁止在骨隆突处使用圈状垫或按摩（按摩可能加重皮下组织损伤）。（二）皮肤微环境管理皮肤潮湿（如失禁、出汗）会降低表皮屏障功能，使压力性损伤风险增加5倍。管理要点包括：-清洁：使用pH值4.5-6.0的无香精、无酒精清洁产品（如含甘油或透明质酸的湿巾），避免热水（温度＞38℃）及强力摩擦；-保护：失禁患者清洁后立即涂抹皮肤保护剂（如含氧化锌的膏剂或丙烯酸酯类薄膜），形成隔水屏障；-监测：每日2次评估皮肤湿度（使用湿度测量仪），潮湿持续时间＞2小时需调整失禁管理方案（如更换吸收性更强的尿垫或使用造口袋）；-干燥：局部潮湿区域可使用低流量暖风设备（温度≤32℃），避免直接吹风导致皮肤脱水。（三）营养支持与组织耐受力提升营养不良（血清白蛋白＜30g/L、前白蛋白＜150mg/L）是压力性损伤的独立危险因素，指南推荐：-能量与蛋白质：目标摄入量为30-35kcal/kg·d（体重按实际体重计算，肥胖患者按理想体重），蛋白质1.2-1.5g/kg·d（存在伤口时增至1.5-2.0g/kg·d）；-微量营养素：维生素C（100-200mg/d）促进胶原合成，锌（15-30mg/d）参与伤口修复，需常规检测血清水平并补充；-营养干预：经口摄入不足（＜目标量60%）超过3天，需启动肠内营养（优先口服营养补充剂）；肠内不耐受时考虑肠外营养，重点补充支链氨基酸与ω-3脂肪酸以减轻炎症反应。三、损伤分期与评估：精准识别与动态跟踪2025版指南沿用NPUAP-EPUAP-PPPIA联合分期系统，但细化了各期特征与评估方法：（一）Ⅰ期：非破损性皮肤损伤表现为完整皮肤的局部红斑（指压不褪色），与周围皮肤温度、硬度或感觉（疼痛/瘙痒）不同。需与充血性红斑鉴别（指压褪色且30分钟内恢复）。评估时需在自然光下观察，肤色较深患者需触摸皮温（升高≥2℃）或使用皮肤血流检测仪（局部血流减少＞30%）。（二）Ⅱ期：部分皮层缺失损伤涉及表皮和/或真皮，表现为浅溃疡（开放性或血清性水疱），创面基底呈粉红色或红色，无腐肉。需与失禁相关性皮炎（边界不清、对称分布）、医疗adhesive损伤（有胶布接触史）鉴别。（三）Ⅲ期：全层皮肤缺失损伤穿透真皮至皮下组织，但未达筋膜、肌肉或骨骼。创面可见脂肪组织，可能有腐肉或潜行（窦道深度≤2cm）。需通过超声或MRI评估潜行范围，避免仅通过视诊低估损伤程度。（四）Ⅳ期：全层组织缺失伴深部结构损伤损伤累及肌肉、肌腱、韧带或骨骼，可见暴露的骨/肌腱（可直接触及），常伴广泛腐肉或焦痂，潜行深度＞2cm或存在瘘管。需评估是否合并骨髓炎（通过C反应蛋白、降钙素原及X线/CT检查）。（五）不可分期：深度未知的全层损伤创面被腐肉（黄色/绿色）或焦痂（黑色/棕色）完全覆盖，无法判断损伤深度。若焦痂干燥、稳定（无红肿、渗液、波动感）且位于足部（如糖尿病足），可保留以保护深层组织；若焦痂潮湿、松软或有异味，需立即清创。（六）深部组织损伤：持续非可逆性损伤初期表现为完整皮肤的局部紫色或深红色斑块，或表皮下血疱（暗紫色），提示皮下组织缺血性损伤。需与Ⅰ期损伤鉴别（Ⅰ期为红色，深部损伤为紫色/血疱），48小时内无改善需升级为Ⅲ期或Ⅳ期。四、治疗干预：分期精准与多模式联合（一）Ⅰ期与深部组织损伤重点是去除压力源并改善局部循环：-使用泡沫敷料或硅胶敷料（如软聚硅酮）保护，减少摩擦；-局部应用硝酸甘油软膏（0.2%）或前列腺素E1凝胶，扩张微血管（需监测血压）；-每日2次使用低频脉冲电刺激（20-50Hz，强度以患者耐受为准），促进血流恢复。（二）Ⅱ期目标是保持创面湿润环境，促进表皮再生：-渗液少（＜5ml/24h）：使用水胶体敷料（如羧甲基纤维素钠），其自溶作用可软化边缘角质；-渗液多（＞5ml/24h）：选择吸收性敷料（如藻酸盐或泡沫敷料），吸收渗液同时维持湿润；-合并感染（局部红肿热痛、渗液呈脓性）：使用含银离子敷料（银浓度≥1.2mg/cm²），但连续使用不超过2周（避免银离子蓄积）。（三）Ⅲ期与Ⅳ期需综合清创、控制感染、促进肉芽生长：-清创：-自溶清创：适用于无严重感染的创面，使用半透膜敷料（如透明贴）封闭，利用创面渗液中的酶溶解腐肉；-酶解清创：使用胶原酶软膏（如沙雷氏菌胶原酶），每日1次，需覆盖全部腐肉；-手术清创：适用于腐肉厚、合并骨髓炎或坏死性筋膜炎者，需彻底清除失活组织至可见新鲜出血；-感染控制：-临床判断感染（存在≥2项：渗液增加、异味、局部温度升高、触痛、肉芽组织苍白）时，采集创面组织活检（而非拭子）进行细菌定量（＞10⁵CFU/g为感染）；-首选局部抗生素（如含莫匹罗星的敷料），全身应用仅用于菌血症、蜂窝织炎或深部组织感染（如骨髓炎），疗程7-14天；-促进愈合：-肉芽期（创面填充50%以上）：使用含生长因子的敷料（如血小板衍生生长因子PDGF-BB），或负压伤口治疗（NPWT），压力设定为-80至-125mmHg，每48-72小时更换敷料；-上皮化期（创面缩小至＜25%）：使用硅胶敷料保护新生上皮，避免摩擦；-大面积缺损（＞10cm²）或3个月无愈合迹象：考虑手术修复（如皮瓣移植），术前需确保创面无感染、血供良好。（四）不可分期损伤优先处理覆盖物：-干燥焦痂（足跟部）：保留并减压，避免强行撕脱；-潮湿/感染性焦痂：立即手术清创，术后按Ⅲ期或Ⅳ期处理。五、多学科协作与质量改进压力性损伤管理需整合医护、营养、康复、心理等多学科团队：-护士：负责日常评估、皮肤护理、支撑面管理及患者教育，记录损伤变化（使用标准化术语如“创面面积减少30%”）；-医生：制定清创、抗感染及手术方案，协调影像检查（如MRI评估深部损伤）；-营养师：动态调整营养方案，监测血清前白蛋白等指标；-康复治疗师：指导患者进行主动/被动运动（如踝泵运动），增强肌肉收缩促进血流；-心理师：干预焦虑/抑郁情绪（压疮患者抑郁发生率高达40%），提升治疗依从性。质量改进方面，医疗机构需建立“压力性损伤监测系统”，定期分析发生率（目标：院内获得性压力性损伤≤0.5%）、高危因素（如手术时间＞4小时患者发生率增加3倍）及改进措施效果（如动态支撑面使用率与损伤率的相关性）。通过PDCA循环（计划-执行-检查-处理）持续优化流程，例如针对“翻身不及时”问题，可引入智能报警装置（如床垫压力传感器联动护理站提醒）。六、患者与照护者教育教育内容需个体化，重点包括：-自我观察：每日检查骨隆突处（如骶尾、髋部、踝部）皮肤颜色、温度变化，发现异常及时报告；-体位调整：卧床时每2小时、