(完整版)酸碱平衡的判断方法

1、酸碱平衡的判断方法两规律、三推论三个概念四个步骤二规律、三推论规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.40.05(HCO3-/aPaCO2=20/1)的生理目标极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为1245mmol/L。推论1:HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡规律2：原发失衡的变化代偿变化推论3：原发失衡的变化决定PH偏向例1：

2、血气pH7.32，PaCO230mmHg，HCO3-15mMol/L。判断原发失衡因素例2：血气pH7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mMol/L。判断原发失衡因素三个概念阴离子间隙(AG)定义：AG=血浆中未测定阴离子(UA)未测定阳离子(UC)根据体液电中性原理：体内阳离子数=阴离子数，Na+为主要阳离子，HC03-、CL-为主要阴离子，Na+UC=HCO3-+CL-+UAAG=UAUC=Na+-(HCO3-+CL-)参考值：816mmol意义：1)16mmol,反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。2) AG增高还见于与代酸无关：脱水、使

3、用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症例：PH7.4,PaC0240mmHg,HC03-24mmol/L,CL-90mmol/L,Na+140mmol/L分析单从血气看，是完全正常”，但结合电解质水平，AG=26mmol,16mmol,提示伴高AG代谢性酸中毒潜在HCO3-定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高，潜在HCO3-=实测HCO3-+AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重

4、酸碱失衡中代碱的存在例：pH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L分析:实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol16mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值,需计算潜在HCO3-=实测HCO3+AG=24+AG=34mmol/L，高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。代偿公式1）代谢（HCO3-）改变为原发时：代酸时：代偿后PaCO2=1.5xHCO3-+8士2代碱时：代偿后的PaCO2升高水平（PaCO2）=0.9xHCO3-52）呼吸（PaCO2）改变为原发时，所继

5、发HCO3-变化分急性和慢性（A35天），其代偿程度不同：急性呼吸(PaC02)改变时，所继发HC03-变化为34mmol慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平(HCO3-)=0.35xAPaCO25.58慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-降低水平(HCO3-)=0.49xPaCO21.72酸碱平衡判断的四步骤据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素据所判断的原发因素选用相关的代偿公式据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡高度怀疑三重酸碱失衡(TABD)的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断TABD例:PH7.33，P

6、aCO270mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+140mmol/L，CL-80mmol/L判断原发因素分析：PaCO240mmHg(70mmHg)提示可能为呼酸；HCO3-24mmol/L(36mmol/L)提示可能为代碱。据原发失衡的变化代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向，pH16mmol，存在高AG代酸本例实际存在呼酸伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡。血气酸碱分析的临床应用单纯性混合性（混合性代谢性酸中毒）三重性单纯性酸碱失衡代谢性酸中毒：原因：1）HCO3-直接丢失过多：经肠液、血浆渗出2）缓冲丢失：固定酸产生过多（乳酸、B-羟丁酸）外源性固定酸摄入过多：水杨酸类药、含氯盐类药固定酸排泄障碍：肾衰3）血液稀释,HCO3-降低：快速输GS或NS4）高血钾：细胞内外H+-K+交换（反常性碱性尿）二类：AG增高型（血氯正常）；AG正常型（血氯升高）对机体的影响：心血管系统（心律失常、心肌收缩力减弱、血管系统对儿茶酚胺的反应性降低）；CNS（抑制）；呼吸代偿性增强（深大）防治原则：去除病