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文档简介

1、汤之明汤之明肇庆医学高等专科学校内科教研室肇庆医学高等专科学校内科教研室 l l 问诊是医师通过对患者或有关人员问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又的系统询问而获取病史资料的过程，又 称为病史采集称为病史采集(history taking)。病史的完病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此间诊是每个临床医生必大的影响，因此间诊是每个临床医生必须掌握的基本功。须掌握的基本功。l 采集病史是医生诊治疾病的第一步，采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医思沟通，建立良其重要性还在于它是医思沟通，建立良好医息关系

2、的最重要时机，正确的方法好医息关系的最重要时机，正确的方法和良好的间诊技巧，使思者感到医生的和良好的间诊技巧，使思者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，对诊亲切和可信，有信心与医生合作，对诊治疾病亦十分重要。治疾病亦十分重要。l一、一般项目一、一般项目(general dadt)l二、主诉二、主诉(chief complaint)： 为患者感受为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征及最主要的痛苦或最明显的症状或体征及其持续时间，也就是本次就诊最主要的其持续时间，也就是本次就诊最主要的原因。如原因。如“咽痛、高热咽痛、高热2天天”，“畏寒、畏寒、发热、右胸痛、咳嗽发热、右胸痛、咳嗽3天天

3、”l三、现病史三、现病史(history of present illness) 是病史中的主体部分，它记述患者患病是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊后的全过程，即发生、发展，演变和诊治经过。治经过。l四、既往史四、既往史(past history):包括系统回顾包括系统回顾(erview of systems)l五、个人史五、个人史(personal history)l六、婚姻史六、婚姻史(marrital history)l七、月经史七、月经史(menstrual history)l八、生育史八、生育史(childbearing history)l九、家族

4、史九、家族史(family history)l 1从礼节性的交谈开始从礼节性的交谈开始 。l 2问诊一般由主诉开始，逐步深入进行问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。如先有目的、有层次、有顺序的询问。如先问问“您哪儿不舒服您哪儿不舒服?”，“您为什么来看您为什么来看病病?”l3避免暗示性提问和逼问避免暗示性提问和逼问 l4避免重复提问避免重复提问l5避免使用有特定意义的医学术语，如隐血、避免使用有特定意义的医学术语，如隐血、谵妄，心绞痛、铁锈色痰、里急后重等谵妄，心绞痛、铁锈色痰、里急后重等l6注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况的情况l 另外，

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