有机磷酸酯类农药中毒及解救

1、传出神经系统药理传出神经系统药理（二）难逆性抗胆碱酯酶药（二）难逆性抗胆碱酯酶药授课人：康红钰授课人：康红钰难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）学习重点学习重点知识目标：知识目标： 1.掌握有机磷酸酯类中毒的机制、掌握有机磷酸酯类中毒的机制、胆碱脂酶复活药的作用胆碱脂酶复活药的作用机制机制及急性中毒解救原则。及急性中毒解救原则。 2.熟悉有机磷酸酯类急性中毒的症状。熟悉有机磷酸酯类急性中毒的症状。技能目标：技能目标： 能够辨别有机磷酸酯类中毒的症状，正确使用胆碱酯能够辨别有机磷酸酯类中毒的症状，正确使用胆碱酯酶复活药和阿托品对有机磷农药中毒进行抢救。酶复活药和阿

2、托品对有机磷农药中毒进行抢救。难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）有机磷酸酯类（有机磷酸酯类（organophosphate）农林农林杀虫剂杀虫剂n敌百虫、乐果、敌敌畏、马拉硫磷、对硫磷敌百虫、乐果、敌敌畏、马拉硫磷、对硫磷 战争毒剂战争毒剂n塔崩塔崩Tabun (GA)：1936-易于制造易于制造n杀林杀林Sarin (GB)：1938-通过吸入致死通过吸入致死n梭曼梭曼Soman (GD) 1944-快速致死，吸入、接触快速致死，吸入、接触nVX毒气：吸入或接触致死毒气：吸入或接触致死呼吸系统呼吸系统经口、消化道经口、消化道皮肤、粘膜皮肤、粘膜Point多数

3、有机磷为脂溶性多数有机磷为脂溶性吸收迅速吸收迅速可由完整皮肤吸收可由完整皮肤吸收难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类） 患者，女，患者，女，35岁，岁，1h前因与家人不和自服药水前因与家人不和自服药水100ml，家，家人发现后寄送医院。途中患者出现腹痛、恶心并呕吐人发现后寄送医院。途中患者出现腹痛、恶心并呕吐1次，入次，入院主要临床表现为：神志不清，口吐白沫、全身闻及刺激性院主要临床表现为：神志不清，口吐白沫、全身闻及刺激性蒜臭味、皮肤湿冷。既往身体健康。查体：蒜臭味、皮肤湿冷。既往身体健康。查体

4、： T T：36.436.4，P P：6060次次/min/min，BP:132/76mmHgBP:132/76mmHg，瞳孔大小约，瞳孔大小约1.0mm1.0mm，对光反射减，对光反射减弱弱. .此患者被诊断为有机磷酸酯类农药中毒。此患者被诊断为有机磷酸酯类农药中毒。问：针对此患者的临床抢救原则是什么？应该采用什么抢救措问：针对此患者的临床抢救原则是什么？应该采用什么抢救措施？采用什么药物抢救患者？施？采用什么药物抢救患者？ 有机磷酸酯类有机磷酸酯类 + 胆碱酯酶胆碱酯酶 （磷原子磷原子） （酯解部位酯解部位-Ser的羟基的羟基）中毒机制：中毒机制：中毒症状：中毒症状：M症状、症状、N症状，

5、症状， CNS症状症状共价结合共价结合磷酰化胆碱磷酰化胆碱酯酶酯酶（不易水解不易水解）乙酰胆碱乙酰胆碱（Ach）大量堆积，引起一大量堆积，引起一 系列中毒症状系列中毒症状难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）有机磷酸酯中毒症状有机磷酸酯中毒症状作作 用用中毒症状中毒症状外周作用外周作用 M作用作用中枢作用中枢作用先兴奋后抑制先兴奋后抑制瞳孔缩小、视力模糊、流涎、流泪、口瞳孔缩小、视力模糊、流涎、流泪、口吐白沫、出汗或大汗淋漓、呼吸困难、吐白沫、出汗或大汗淋漓、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛腹泻、大小便失禁恶心、呕吐、腹痛腹泻、大小便失禁躁动不安、兴奋、失眠、震颤、谵妄

6、多语、躁动不安、兴奋、失眠、震颤、谵妄多语、 BP 、昏迷、呼吸抑制、循环衰竭昏迷、呼吸抑制、循环衰竭N样作用样作用肌肉震颤、抽搐、肌麻痹肌肉震颤、抽搐、肌麻痹难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）有机磷中毒分类有机磷中毒分类 急性中毒急性中毒n轻度中毒以轻度中毒以M样症状为主样症状为主n中度中毒可同时出现中度中毒可同时出现M、N样症状样症状n严重中毒除严重中毒除M、N样症状外，还可出现中枢神经症状。样症状外，还可出现中枢神经症状。难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）慢性毒性慢性毒性：长期接触引起长期接触引起 血中血中AchE ，神

7、经衰弱征候群较突出，神经衰弱征候群较突出 腹胀、多汗、偶有肌束颤动及瞳孔缩小腹胀、多汗、偶有肌束颤动及瞳孔缩小难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）解救原则解救原则1）迅速消除毒物以免继续吸收）迅速消除毒物以免继续吸收 皮肤吸收：立即用肥皂水清洗皮肤（敌百虫不可）皮肤吸收：立即用肥皂水清洗皮肤（敌百虫不可） 口服中毒：碳酸氢钠或盐水洗胃（敌百虫不可用碳酸氢钠）口服中毒：碳酸氢钠或盐水洗胃（敌百虫不可用碳酸氢钠）2) 尽快使用解毒药物尽快使用解毒药物阿托品阿托品：较大剂量，直至：较大剂量，直至M症状消失或出现阿托品轻度中毒症症状消失或出现阿托品轻度中毒症状（阿托品化

8、）。状（阿托品化）。阿托品阿托品AChE复活剂复活剂：对中、重度中毒者，以减少：对中、重度中毒者，以减少ACh含量，含量，彻底消除病因。彻底消除病因。一旦中毒，一旦中毒，尽快！持续抢救！尽快！持续抢救！敌百虫中毒不宜用碱性溶液敌百虫中毒不宜用碱性溶液 (可生成敌敌畏可生成敌敌畏)；对硫磷（对硫磷（1605）中毒不宜用高锰酸钾（氧化）中毒不宜用高锰酸钾（氧化成毒性更强的对氧磷）。成毒性更强的对氧磷）。难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）n阿托品使用的原则：阿托品使用的原则：早期、足量、反复使用早期、足量、反复使用, ,直至直至阿托品化。给药剂量视病情轻重而定阿托品

9、化。给药剂量视病情轻重而定n阿托品化的指标为阿托品化的指标为：瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、：瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、微有不安或轻度躁动、肺部湿性罗音消颜面潮红、微有不安或轻度躁动、肺部湿性罗音消失、呼吸改变、意识恢复。失、呼吸改变、意识恢复。n有机磷中毒患者，对阿托品的耐受量明显提高，可有机磷中毒患者，对阿托品的耐受量明显提高，可超过极量，但应注意阿托品中毒。超过极量，但应注意阿托品中毒。胆碱酯酶复活药胆碱酯酶复活药n氯解磷定（氯解磷定（ pyalioxime chloride， PAMCl）(首选首选) 特点：特点： 溶液稳定、溶解度大溶液稳定、溶解度大 无刺激性、无刺激性、i.m

10、.或或i.v.n碘解磷定（碘解磷定（ pyalioxime iodide， PAMI） 特点：溶解度小溶液不稳定。刺激性大，需静脉注射特点：溶解度小溶液不稳定。刺激性大，需静脉注射胆碱酯酶复活药胆碱酯酶复活药 药理作用药理作用氯解磷定氯解磷定磷酰化磷酰化AChE氯解磷定氯解磷定- -磷酰化磷酰化AChE AChE 复合物复合物磷酰化氯解磷定磷酰化氯解磷定胆碱酯酶胆碱酯酶( (复活复活) )+ +1.1.复活胆碱酯酶复活胆碱酯酶2.直接与游离有机磷酸酯类结合：直接与游离有机磷酸酯类结合：难逆性抗胆碱酯酶药及胆碱酯酶复活药难逆性抗胆碱酯酶药及胆碱酯酶复活药临床应用临床应用 解救有机酸酯类中毒解救有

11、机酸酯类中毒1）迅速解除）迅速解除N2受体兴奋症状（骨骼肌震颤症状）受体兴奋症状（骨骼肌震颤症状）2）大量使用可改善中枢症状，促使中毒的昏迷病人恢复意识。）大量使用可改善中枢症状，促使中毒的昏迷病人恢复意识。3）对体内已积聚的）对体内已积聚的ACh所产生所产生M样症状无对抗作用，需用阿托样症状无对抗作用，需用阿托品对抗品对抗M症状症状4）对内吸磷、马拉硫磷、对硫磷效果好）对内吸磷、马拉硫磷、对硫磷效果好 对敌百虫、敌敌畏疗效差；对敌百虫、敌敌畏疗效差； 对对乐果乐果中毒无效中毒无效n不良反应不良反应n静脉注射过速：乏力、视力模糊、眩晕、恶心、静脉注射过速：乏力、视力模糊、眩晕、恶心、呕吐、心动

12、过速呕吐、心动过速n剂量过大：直接与胆碱酯酶结合，抑制酶活性，剂量过大：直接与胆碱酯酶结合，抑制酶活性，加剧有机磷酸酯类中毒程度。加剧有机磷酸酯类中毒程度。n碘解磷定含碘：有时会引起碘解磷定含碘：有时会引起咽痛咽痛及及腮腺肿大腮腺肿大胆碱酯酶复活药胆碱酯酶复活药难逆性抗胆碱酯酶药与胆碱酯酶复活药难逆性抗胆碱酯酶药与胆碱酯酶复活药 患者，女，患者，女，35岁，岁，1h前因与家人不和自服药水前因与家人不和自服药水100ml，家，家人发现后寄送医院。途中患者出现腹痛、恶心并呕吐人发现后寄送医院。途中患者出现腹痛、恶心并呕吐1次，入次，入院主要临床表现为：神志不清，口吐白沫、全身闻及刺激性院主要临床表

13、现为：神志不清，口吐白沫、全身闻及刺激性蒜臭味、皮肤湿冷。既往身体健康。查体：蒜臭味、皮肤湿冷。既往身体健康。查体： T T：36.436.4，P P：6060次次/min/min，BP:132/76mmHgBP:132/76mmHg，瞳孔大小约，瞳孔大小约1.0mm1.0mm，对光反射减，对光反射减弱弱. .此患者被诊断为有机磷酸酯类农药中毒。此患者被诊断为有机磷酸酯类农药中毒。问：针对此患者的临床抢救原则是什么？应该采用什么抢救措问：针对此患者的临床抢救原则是什么？应该采用什么抢救措施？采用什么药物抢救患者？施？采用什么药物抢救患者？ 难逆性抗胆碱酯酶药及胆碱酯酶复活药难逆性抗胆碱酯酶药及

14、胆碱酯酶复活药案例分析：有机磷酸酯类中毒的急救原则及措施案例分析：有机磷酸酯类中毒的急救原则及措施1.迅速清体内除毒物迅速清体内除毒物 洗胃（敌百虫不可用碳酸氢钠）洗胃（敌百虫不可用碳酸氢钠）2.应用对症治疗药物应用对症治疗药物阿托品阿托品 直至直至M症状消失或出现阿托品化。症状消失或出现阿托品化。3.应用对因治疗药物应用对因治疗药物 尽早使用尽早使用AChE复活剂解磷定等，复活剂解磷定等，防止胆碱脂酶防止胆碱脂酶“老化老化”。4.维持呼吸和循环功能、保持呼吸道通畅等综合措施。维持呼吸和循环功能、保持呼吸道通畅等综合措施。n患者，男，患者，男，26岁。口服岁。口服“敌敌畏敌敌畏”约约150ml

15、，20分钟后被发现分钟后被发现急送入院。体格检查：患者有大汗淋漓，流涎；反复呕吐，急送入院。体格检查：患者有大汗淋漓，流涎；反复呕吐，呕吐物有特殊蒜臭气味；小便失禁；瞳孔直径呕吐物有特殊蒜臭气味；小便失禁；瞳孔直径12mm,对光对光反射迟钝；呼吸困难，听诊肺部湿啰音；反射迟钝；呼吸困难，听诊肺部湿啰音； 心率快，血压基本心率快，血压基本正常；四肢及面部肌纤维颤动，言语不清，精神恍惚，烦躁正常；四肢及面部肌纤维颤动，言语不清，精神恍惚，烦躁不安，无抽搐。辅助检查：血常规正常，胆碱酯酶活性不安，无抽搐。辅助检查：血常规正常，胆碱酯酶活性30%。n诊断：急性有机磷杀虫剂中毒（重度中毒）。诊断：急性有

16、机磷杀虫剂中毒（重度中毒）。n治疗：立即用治疗：立即用2%碳酸氢钠溶液反复洗胃，同时立即静脉注射碳酸氢钠溶液反复洗胃，同时立即静脉注射阿托品阿托品10mg，以后每半个小时给阿托品，以后每半个小时给阿托品2mg静脉注射。共应静脉注射。共应用用16mg后达阿托品化，改为后达阿托品化，改为1mg皮下注射，每皮下注射，每4小时一次。碘小时一次。碘解磷定解磷定1g稀释后静脉注射，稀释后静脉注射，2小时后重复给药小时后重复给药0.5g，以后根据，以后根据胆碱酯酶检查结果调整剂量。胆碱酯酶检查结果调整剂量。难逆性抗胆碱酯酶药及胆碱酯酶复活药难逆性抗胆碱酯酶药及胆碱酯酶复活药试问：试问：1.有机磷酸酯类的毒理、中毒表现及解救原则是什有