腰椎穿刺术中南大学湘雅医学院PPT学习教案

1、会计学1腰椎穿刺术中南大学湘雅医学院腰椎穿刺术中南大学湘雅医学院o以提问方式讲授其临床意义、注意事项以提问方式讲授其临床意义、注意事项 5分钟分钟o同学分组训练，同学分组训练，2人一组，一人为术者、人一组，一人为术者、一人为助手；老师现场纠正错误地方；同一人为助手；老师现场纠正错误地方；同时反复播放腰椎穿刺术光盘时反复播放腰椎穿刺术光盘 110分钟分钟 第1页/共29页第2页/共29页（一）适应症（一）适应症o临床怀疑中枢神经系统感染者临床怀疑中枢神经系统感染者o临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT正常者；正常者；蛛网膜下腔出血患者需行脑脊液置换者蛛网膜下腔出血患者需行

2、脑脊液置换者o临床怀疑中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病临床怀疑中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病者者o临床怀疑炎症性脱髓鞘性多发性神经病者临床怀疑炎症性脱髓鞘性多发性神经病者 第3页/共29页o临床怀疑脊髓病变者临床怀疑脊髓病变者o临床怀疑中枢神经系统肿瘤性疾病者临床怀疑中枢神经系统肿瘤性疾病者，如脑膜癌病，如脑膜癌病o临床怀疑颅内压异常者临床怀疑颅内压异常者o脊髓造影脊髓造影o鞘内药物治疗鞘内药物治疗 第4页/共29页（二）禁忌症（二）禁忌症o颅高压有明显的视乳头水肿或有脑疝颅高压有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者、怀疑后颅窝肿瘤者先兆者、怀疑后颅窝肿瘤者o穿刺部位或附近有化脓性感染灶或脊穿刺部位或

3、附近有化脓性感染灶或脊椎结核者椎结核者 第5页/共29页o血液系统疾病有出血倾向者、血小板明血液系统疾病有出血倾向者、血小板明显减少或使用肝素等药物进行抗凝治疗显减少或使用肝素等药物进行抗凝治疗者者o休克，衰竭或濒危状态的患者休克，衰竭或濒危状态的患者o开放性颅脑损伤术前开放性颅脑损伤术前 第6页/共29页（三）操作前准备工作三）操作前准备工作o操作者清洁洗手，衣帽整齐，戴口罩操作者清洁洗手，衣帽整齐，戴口罩o器械准备：腰椎穿刺包及测压管，无菌手器械准备：腰椎穿刺包及测压管，无菌手套套 治疗盘（络合治疗盘（络合碘，棉签，胶碘，棉签，胶布，布，2利多卡利多卡因）等因）等第7页/共29页o模型准备

4、：检查腰椎穿刺模型是否能模型准备：检查腰椎穿刺模型是否能正常使用正常使用 第8页/共29页o 实际操作中完成必要的医疗谈话、签字程实际操作中完成必要的医疗谈话、签字程序序o 实际操作中向患者说明穿刺的目的，消除实际操作中向患者说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张，穿刺前嘱其排空小便顾虑及精神紧张，穿刺前嘱其排空小便o 实际操作中对有药物过敏史患者，需先做实际操作中对有药物过敏史患者，需先做麻醉药皮肤过敏试验麻醉药皮肤过敏试验o 实际操作中患者如有躁动不安不能配合者实际操作中患者如有躁动不安不能配合者，术前应给予镇静剂，术前应给予镇静剂第9页/共29页三、操作步骤三、操作步骤o体位：将模型按穿刺所

5、需位置放置于训练操作台上；体位：将模型按穿刺所需位置放置于训练操作台上； 临床实际操作中，患者以左侧卧于检查床上，背临床实际操作中，患者以左侧卧于检查床上，背 部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手 抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形 第10页/共29页o体位：或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部，体位：或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部， 另一手挽住其双下肢另一手挽住其双下肢腘腘窝处并用力抱紧，使脊窝处并用力抱紧，使脊 柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针 第11页/共29页o穿刺点：一般选

6、择第穿刺点：一般选择第34腰椎间隙为穿刺点腰椎间隙为穿刺点， 即两侧髂后上棘连线与后正中线的交即两侧髂后上棘连线与后正中线的交 会处，有时也可在会处，有时也可在L4/5、L5/S1椎间椎间 隙进行隙进行 第12页/共29页o消毒：用络合碘常规消毒皮肤消毒：用络合碘常规消毒皮肤2-3遍，以穿遍，以穿 刺点为中心由内向外消毒，直经约刺点为中心由内向外消毒，直经约 15厘米，且第二遍范围小于第一遍厘米，且第二遍范围小于第一遍o铺巾及麻醉：术者戴无菌手套，铺盖无菌铺巾及麻醉：术者戴无菌手套，铺盖无菌洞洞 巾，以巾，以2%利多卡因自皮肤至利多卡因自皮肤至 椎间韧带作局部浸润麻醉椎间韧带作局部浸润麻醉 第

7、13页/共29页o穿刺：穿刺： 术者以左手食指、中指固术者以左手食指、中指固定穿刺部位皮肤，以右手定穿刺部位皮肤，以右手食指、中指和大拇指固定食指、中指和大拇指固定穿刺针前端从椎间隙之间穿刺针前端从椎间隙之间，呈垂直或针尖斜面稍斜，呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向缓慢刺入，当向头侧方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜进针头穿过韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔时，可有落入蛛网膜下腔时，可有落空感（成人进针深度约空感（成人进针深度约46cm，儿童，儿童24cm），缓慢拔出针芯，见无色，缓慢拔出针芯，见无色透明液体流出表明穿刺成透明液体流出表明穿刺成功功第14页/共29页o测压：当见到无色透明液体即将流出时

8、，立即接上测测压：当见到无色透明液体即将流出时，立即接上测压压 管，（临床实际操作中，嘱患者或由助手帮助管，（临床实际操作中，嘱患者或由助手帮助 将患者双下肢缓慢伸直放松），测试并记录脑脊将患者双下肢缓慢伸直放松），测试并记录脑脊 液的压力，此为初压液的压力，此为初压第15页/共29页o脑脊液标本收集：脑脊液标本收集： 用无菌试管留取脑脊液用无菌试管留取脑脊液，根据需要做相应化，根据需要做相应化验。通常第一管不用验。通常第一管不用于脑脊液常规检查和于脑脊液常规检查和细胞学检查。颅内压细胞学检查。颅内压增高时放液速度宜慢增高时放液速度宜慢且不宜过多，且不宜过多，23ml即可即可第16页/共29页

9、o留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压o术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点络合术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点络合碘消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定碘消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定o穿刺术后需向患者交待去枕平卧穿刺术后需向患者交待去枕平卧68小时，并嘱其小时，并嘱其多饮水以免引起头痛等不良反应多饮水以免引起头痛等不良反应第17页/共29页o临床实际操作过程中需反复询问患者有无不适，临床实际操作过程中需反复询问患者有无不适，观察患者反应观察患者反应o术后避免打湿敷料，如有不适及时通知医师术后避免打湿敷料，如有不适及时通知医师o整理穿刺包，清洁台面，清洗

10、器械，一次性用物整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分门别类放于不同的污物桶内分门别类放于不同的污物桶内o穿刺物及时标记、送检、处理穿刺物及时标记、送检、处理o及时完善操作记录书写及时完善操作记录书写第18页/共29页四、注意事项四、注意事项 模拟训练所操作对象为模型，临床实模拟训练所操作对象为模型，临床实践中给患者行腰椎穿刺时，应该特践中给患者行腰椎穿刺时，应该特别注意以下几点：别注意以下几点： 第19页/共29页o严格无菌操作，避免蛛网膜下腔感染严格无菌操作，避免蛛网膜下腔感染o怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者，应怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者，应备备20%甘露醇于床旁；术中一旦发

11、现颅内甘露醇于床旁；术中一旦发现颅内压增高者，应首先加压静滴甘露醇，降低压增高者，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，再留取脑脊液标本进行相应检查颅内压，再留取脑脊液标本进行相应检查，以防诱发脑疝，以防诱发脑疝第20页/共29页o穿刺针进入椎间隙后，如遇到阻力不可穿刺针进入椎间隙后，如遇到阻力不可强行进针，需将针尖退至皮下，再调整强行进针，需将针尖退至皮下，再调整进针方向重新进针进针方向重新进针o腰穿失败的主要原因通常是病人的体位腰穿失败的主要原因通常是病人的体位没有摆好，病人最好以左膝胸位侧卧于没有摆好，病人最好以左膝胸位侧卧于硬板床上，以使椎间隙暴露充分硬板床上，以使椎间隙暴露充分第21页/

12、共29页o流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜伤出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出血），可用连续三支试管收集脑脊下腔出血），可用连续三支试管收集脑脊液，蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀液，蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿刺损伤出血则各管颜色依次变淡一致，穿刺损伤出血则各管颜色依次变淡 o鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物，以注射器边推药再给予等量容积的药物，以注射器边推药边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，且边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，且注药过程需

13、缓慢，通常在注药过程需缓慢，通常在10分钟以上分钟以上第22页/共29页o压腹试验：压腹试验： 如要检查穿刺针是否在如要检查穿刺针是否在脊髓蛛网膜下腔内，脊髓蛛网膜下腔内，可采用压腹试验。令可采用压腹试验。令助手用手掌深压模拟助手用手掌深压模拟人腹部，脑脊液压力人腹部，脑脊液压力迅速上升，解除压迫迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在说明穿刺针头确实在椎管内椎管内 第23页/共29页o压颈试验：压颈试验： 如要检查椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（奎如要检查椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（奎氏试验）。压颈试验前应先做压腹试验。令助手用氏试验）。压颈试验前应先

14、做压腹试验。令助手用手指压迫一侧颈静脉手指压迫一侧颈静脉1015秒后放松，然后再压另秒后放松，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉一侧，最后同时按压双侧颈静脉第24页/共29页o压颈试验：压颈试验：o如脑脊液压力迅速上升如脑脊液压力迅速上升100200 mmH2O以上，解以上，解除压颈后又迅速下降至初压水平，表示蛛网膜下腔除压颈后又迅速下降至初压水平，表示蛛网膜下腔通畅通畅o如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻），（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻），称为压颈试验阳性称为压颈试验阳性o如压迫一侧

15、颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对如压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧上升正常，提示梗阻侧的横窦闭塞侧上升正常，提示梗阻侧的横窦闭塞o如有颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤者，禁行压颈试如有颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤者，禁行压颈试验验 第25页/共29页五、临床意义五、临床意义o诊断性穿刺：测定脑脊液压力；检查脑诊断性穿刺：测定脑脊液压力；检查脑脊液的成分变化；注入造影剂或空气，脊液的成分变化；注入造影剂或空气，分别进行脊髓造影以观察脊髓腔的情况分别进行脊髓造影以观察脊髓腔的情况，或蛛网膜下腔及脑室系统的情况，或蛛网膜下腔及脑室系统的情况o治疗性穿刺：注入药物，或放出炎性脑治疗性穿刺：注入药物，或放出炎性脑脊液或血性脑脊液，如结核性脑膜炎和脊液或血性脑脊液，如结核性脑膜炎和蛛网膜下腔出