病历书写规范及病历质控PPT学习教案

1、会计学1病历书写规范及病历质控病历书写规范及病历质控第1页/共84页第2页/共84页第3页/共84页第4页/共84页第5页/共84页碳素墨水，需复写的资料可以使碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔笔标医嘱用红色墨水笔笔标“取消取消”字样，阳性结果用红色墨水笔标字样，阳性结果用红色墨水笔标注。注。 4 4、病历书写应当使用中文，通、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用外文。第6页/共84页历书写应当文字工整，字迹清晰，表

2、述准历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。实习医务人员、确，语句通顺，标点正确。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由医疗机构根据签名。进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。病历。第7页/共84页影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。第8页/共84页由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系

3、人签署同意书。第9页/共84页（2 2）关系密切的其他亲属和朋友。）关系密切的其他亲属和朋友。这些人虽然与近亲属不同，没这些人虽然与近亲属不同，没有必须担任监护人的法律上的有必须担任监护人的法律上的义务，但是，有些是自愿承担义务，但是，有些是自愿承担监护责任的，经所在单位或者监护责任的，经所在单位或者居委会、村委会同意，可以担居委会、村委会同意，可以担任监护人。任监护人。（3 3）如果没有上述监护人，则由）如果没有上述监护人，则由社会和国家负责，由所在单位社会和国家负责，由所在单位或者居委会、村委会或者民政或者居委会、村委会或者民政部门担任监护人。部门担任监护人。第10页/共84页第11页/共

4、84页第12页/共84页第13页/共84页分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。n（4）总分值100分，90分为甲级病历；80分为乙级病历；80分为丙级病历。第14页/共84页第15页/共84页第16页/共84页第17页/共84页nn缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整单项否决第18页/共84页第19页/共84页第20页/共84页第21页/共84页第22页/共84页综合患者的信息尽可能选择疾病特征性症状作为主诉。这样产生的主诉能导致第一诊断，也必然导致第一诊断。第23页/共84页如：体检发现血压增高两天按疗程到化、放疗时间的取内固定金标准诊断的，如：左侧乳腺肿块活检为乳腺癌，入院手术

5、。第24页/共84页3差3天”这里的“伴”字表达不恰当，因为伴字前的症状属于一个疾病，而伴字后的症状属于另外一个疾病。当多个症状反应不同疾病，不是伴随关系时，症状间不能使用“伴”字。第25页/共84页第26页/共84页患者某些症状的出现使得主要的疾病表现不够典型，不能用某一种疾病做完全的解释，这就需要临床医师进行鉴别诊断，这些需要进行鉴别疾病的症状应详细询问，并应准确、全面的记录在现病史中。第27页/共84页和记录，是医师思维的重要过程，是临床得出正确诊断，确定正确治疗方法的前提。进行鉴别诊断要求临床医生做到各系统疾病之间的融会贯通，以症状为主线将所学的单个疾病串联，需要长时间的思维训练和专业

6、知识的二次学习）。第28页/共84页第29页/共84页第30页/共84页个人史婚育史月经史家族史第31页/共84页 5.用词不正确，如“右颈部”，“右侧阴囊”等。第32页/共84页第33页/共84页补充诊断的内容，在病程记录中记录其内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录不能再出现“修正诊断”，“补充诊断”，“最后诊断”等。第34页/共84页第35页/共84页第36页/共84页第37页/共84页不可写“诊断明确无需鉴别”的字样3.诊疗计划：过于笼统，流于形式，缺乏从补充诊断依据，完善治疗方案两大方面的书写。第38页/共84页4.入院前三天每天要记，首病记

7、录可算一次。术后前三天每天要记，术后首病记录不算一次，（由术者或一助书写）术后三天内要有术者或上级医师查房记录。5.交接班记录 更换主管大夫时记录。6.辅助检查要有分析，调整药物要有依据。第39页/共84页应分级描述。量中等（标准不统一）10.出院记录：另页。出院医嘱不详细可导致纠纷。第40页/共84页代医疗方案等情况，并取得书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明并取得书面同意”。这就要求医师应将医患沟通贯穿于医疗活动全过程，在患者手术前和患者病情、治疗方案有变化时，以及紧急情况下要随时适时沟通并形成书面记录形式。如：反复输血，拒绝检查治疗，自动出院等。第41页/共84页原则性错误

8、，一票否决。病程记录千篇一律，缺乏个体化的病情变化描述和治疗方案修正。第42页/共84页不要丢掉好的传统。第43页/共84页内完成。 5. 24小时内入院死亡记录：患者死亡后24小时内完成。第44页/共84页时内完成。11.阶段小结：30天记一次。12.会诊记录：常规会诊意见记录应由会诊医师在会诊申请发出后48小时完成。急会诊时应在会诊申请发出10分钟内到场，并在会诊结束后即时完成记录。第45页/共84页16.72师完成。如系危重、疑难、复杂病例，术后72小时至少访视三次，每天一次。第46页/共84页第47页/共84页细记录。第48页/共84页n请他科会诊病程中未做记录第49页/共84页清点记

9、录、麻醉前、后访视记录、手术安全核查记录等n9、分娩、产褥等记录单n10、特殊检查治疗记录单n11、检查报告单（按日期自上而下排，粘贴于专用纸齐左边线上，粘贴纸按先后顺序倒排）第50页/共84页n18、病历首页n19、入院证n20、门诊病历n21、既往住院病历或其他医院就诊的有关记录第51页/共84页n9第52页/共84页nn18、输血记录单n19、输血不良反应回报单第53页/共84页n第54页/共84页第55页/共84页第56页/共84页第57页/共84页第58页/共84页第59页/共84页第60页/共84页注意事项：1、备注栏中签字2、无需填写的项目必须用黑笔划横杠第61页/共84页以上专

10、业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。n同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。第62页/共84页第63页/共84页第64页/共84页第65页/共84页第66页/共84页第67页/共84页第68页/共84页n第69页/共84页第70页/共84页第71页/共84页第72页/共84页n如：不稳定型心绞痛住院观察一天后诊断如：不稳定型心绞痛住院观察一天后诊断为：急性心肌梗死，退出心绞痛路径入心为：急性心肌梗死，退出心绞痛路径入心肌梗死路径。为临床路径变异，退出临床肌梗死路径。为临床路径变异，退出临床路径。病程中应记录变异原因及退出临床路径。病程中应记录变异原因及退出临床路径。路径。第7