医疗质量管理与持续改进实施方案

1、医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量，根据医疗质量管理办法及有关规定的要求，结合医院实际，特制走本方案。一、基本概念（-）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。（2） 医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。（3） 医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵

2、守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。二、基本原则（1） 以患者为中心、质量第一（2） 全面质量管

3、理和全程质量控制（3） 标准化（以规童制度和诊疗常规为依据）（4） 数据化三、医疗质量管理控制体系（一）院、科两级责任制院级：医疗质量管理委员会。走期对相关统计数据进行分析、总结，召集相关会议进行终末质控。科级：本科室医疗质量管理工作小组。质控内容主要是基础质量、环节质量中相关要素的自我培训提高、制度落实等方面，进行自我监控。（二）各级部门职责（要点）1、医疗质量与安全管理委员会（1）制订医疗质量管理与持续改进实施方案并组织实施；（2）制订医院诊疗规范、技术操作规范；制走临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（医教科）(3)建立医院医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规童

4、制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；(医教科)(4)组织开展药学监控，对抗菌药物、辅助用药、重点监控药品的用药金额及药占比、耗占比进行总体监控，走期通报药品用量异常增长情况；分科室制走药占比、耗占比、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、辅助用药使用量控制目标；(药学部)(5)组织开展病历点评工作，开展医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，走期发布医疗质量管理信息；(医疗质量管理科、医教科)(6)对各科室出院患者均次费用进行实时监控，分科室制走均次费用控制目标并督促落实，监督整改；(医疗质量管理科)(7)对各科室收费合理性进行实时监督；(财务科)(8)为医疗质量管理提供信

5、息化支持，并为医疗质量评价指标提供准确数据；(信息科)(9)落实卫生计生行政部门规定的其他内容。2、科室医疗质量管理工作小组科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第责任人。科室质控小组职责：贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规童、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；走期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规童制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。3.科室质控医师科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量；在病历归档前再次对病历进行检查，努力提高病案首页质量及归档率。4、医务人员在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳走的主要因素”是质量控制的基本点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持以患者为中心、质量第一的原则，认真落实以核心制度为主的各项规童制度，为患者提高安全、高效的服务”确保医疗质量与安全控制的正确实施。医疗质量评价督查机制（一）科室质

7、量管理工作小组：1、自查病历：运行病历：在院病历的100%;出院病历：本月出院例数的100%。2、检查人员：科主任、副主任、质控医师、科秘书及科室质量管理工作小组成员。3、检查表：采用医疗质量管理科下发的表格，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存，保存期为两年备查。4、自查结果：各科室能针对自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医院上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。5、各科室将自查结果填写完整于次月10日前交医疗质量管理科，6、科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量管理评价的一部分。（二）医疗质量管理委员会：1、病历检查：每月分批次对临床科室进行抽查。抽查

8、运行病历的20%,归档病历的10%。2、检查人员：由医教科抽调相关人员，医疗质量管理科牵头。3、检查结果：每月病历检查结果及科室相关评价考核指标由医疗质量管理科统一评价、反馈交医疗质量管理委员会讨论，提出整改措施并督促落实整改，同时对上月整改成效进彳亍平价。4、按季度开展医疗质量管理通报，通报内容细化到科室、个人。五、医疗质量评价项目与重点控制指标L科室医疗质量管理与核心制度落实情况。2.运行病历与归档病历质量。3?重点控制指标：住院患者平均住院日、均次费用、均次药费、均次耗材费、药占比、耗占比、抗菌药物使用强度、抗菌药物使用率、完成临床路径病例数占比、临床路径入径率、完成率、变异率、门诊药占

9、比。六、考核评价和奖惩办法每月由医教科科抽调相关人员（医疗质量与安全管理委员会成员、临床路径管理委员会成员、青年学术委员会成员、各科室骨干等），由医疗质量管理科牵头组成考核小组实施病历检查，结合平时抽查、科室自查、及重点控制指标考核做出评走结果。考核评价分别从科室质量管理与核心制度落实情况、病历质量、临床路径实施情况、重点控制指标等方面进行。（一）科室质量管理与核心制度落实情况评价1、科室质量考核实行倒扣分制，总分100分，扣完为止。2、科室质量考核评走分为四个档次，考核分：>95分为优秀;85-95分为良好；75-85分为一般；75分以下为差。3、科室质量考核作为年终先进科室评选医疗质

10、量考核指标之（二）病历质量考核每月检查病历书写质量及重点监控内容，病历质量等级考核按原考核办法执行；重点监控药品超标扣当月绩效。2 .辅助用药情况：检查出院病历，使用辅助用药超过3个品种（包括3个），或辅助用药金额占总药费>35%的，每发现一例扣500元；使用辅助用药超过4个品种（包括4个），或辅助用药金额占总药费比>60%以上的，每发现一例扣2000元。3 .抗菌药物使用情况：检查出院病历，不合理使用抗菌药物的（即不按抗菌药理临床应用管理办法（2015版）指导原则用药），每发现一例扣200元，无指征使用或无指征多联使用抗菌药物的，每发现一例扣500元。4 .科室当月自查病历反馈无

11、问题，院方检查发现问题的，或上月发现问题未整改的，实行加倍处罚。（三）重点控制指标考核评价1?重点控制指标分为考核指标、评价指标。考核指标包括住院患者均次药费、均次耗材费以及门诊药占比；评价指标包括住院患者均次费用、平均住院日、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、人均高值耗材费、七日病案归档率。2.均次药费与均次耗材费按月考核，超标则按超标金额的10%扣考核对象绩效；门诊药占比按月考核，超标则按超标百分点x当月药品总额扣当月绩效，由医教科组织相关人员对超标科室进行检查，分析超标原因，以不断持续质量改进。3?考核实行年度综合平衡，如病区指标年度考核不超标即返还科室当年扣发绩效。涉及转科的病人，需科室每月报送转科人次及基本情况，交医教科审核