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班级性别出生年月曰:身分证号码:籍贯:姓名民族通讯地址:家庭电话:父亲姓名手机号码:母亲姓名:手机号码:其它联络人:联系电话:家长是否与学生同住一处，请在”内打V:是否、你现在的身体状况如何请在”内打V。健康重大疾病重大伤害特殊疾病疾病类别发生时间目前状况、你孩子现在或曾有心脏病肾病癫痫脑炎贫血白血病精神疾病甲亢结核病胃溃疡肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）糖尿病咼血压血友病输血史哮喘病仍治疗中己痊愈请在”内其它一请注明疾病名称仍治疗中手术史己痊愈手术名称:药物或食物过敏史过敏药物及食物名称:残障者请注明部位及级别:家长签字:班主任签字:学生基本资料班级出生年月曰：身分证号码：籍贯：姓名性别民族年月日家庭电话：父亲姓名：手机号码：_母亲姓名：手机号码：_省市县其它联络人：_联系电话：_通讯地址：家长是否与学生冋住一处，请在”内打"：是否学生健康史一、你现在的身体状况如何请在”内打2。健康口重大疾病口重大伤害特殊疾病二、你孩子现在或曾有下列病症吗请在”内打"疾病类别发生时间目前状况心脏病口肾病口糖尿病癫痫口脑炎口高血压贫血口白血病口血友病精神疾病甲亢口输血史结核病口胃溃疡口哮喘病肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）其它一请注明疾病名称年月日仍治疗中己痊愈手术史手术名称：年月日仍治疗中己痊愈药物或食物过敏史口过敏药

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