胸腔积液(课)-123

1、 胸腔积液胸腔积液 概概 述述 胸腔积液（胸腔积液（Pleural effusionPleural effusion）是指胸是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。内液体积聚过多。正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约液体（约0.30.3ml/kgml/kg，即即1 12020mlml），），液体液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动

2、态平衡状态。动态平衡状态。 概概 述述 壁层胸膜壁层胸膜 脏层胸膜脏层胸膜 静水压静水压30 胸腔负压胸腔负压5 静水压静水压11 胶渗压胶渗压34 胶渗压胶渗压8 胶渗压胶渗压34 19cmH2O 概概 述述v过去认为脏层胸膜是胸水吸收的主要途径，过去认为脏层胸膜是胸水吸收的主要途径，但目前认为脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔但目前认为脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。故其在胸水的重吸收中作用有限。v正常人每天胸膜腔胸液交换量约为正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200200mlml液 体 通 过 （ 远 低

3、 于 过 去 认 为 的 每 天液 体 通 过 （ 远 低 于 过 去 认 为 的 每 天0.50.51 1L L）。）。v任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，则出现胸腔积液。则出现胸腔积液。 发病机制发病机制胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜毛细血管内静水压增高； 胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；壁层胸膜淋巴引流障碍；壁层胸膜淋巴引流障碍； 胸腔组织损伤。胸腔组织损伤。 病病 因因 渗出液渗出液 漏出液漏出液结核结核肿瘤肿瘤肺炎（肺炎旁积液）肺炎（肺炎旁积液）肺栓塞肺栓塞结缔组织疾

4、病结缔组织疾病病毒感染病毒感染心功能不全心功能不全肾功能不全肾功能不全肝硬化肝硬化低蛋白血症低蛋白血症上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征Meigs综合征综合征 诊诊 断断确定胸腔积液的诊断方法：确定胸腔积液的诊断方法： 1 1、临床表现：胸痛、胸闷（、临床表现：胸痛、胸闷（ 0.50.5L L） 2 2、胸腔积液体征胸腔积液体征 3 3、胸部、胸部X X线线检查检查 4、胸部、胸部CT：少量、包裹性积液和肿块；少量、包裹性积液和肿块； 5、超声波检查（、超声波检查（B超）：探查和定位；超）：探查和定位； 6 6、胸穿抽液和胸膜活检；、胸穿抽液和胸膜活检； 7 7、胸腔镜检查。、胸腔镜检查。

5、诊诊 断断胸部胸部X X线线检查检查少于少于200ml难以作出诊断；难以作出诊断；200500ml时仅显示肋膈角变钝；时仅显示肋膈角变钝；积液增多时呈外高内低弧形阴影：积液增多时呈外高内低弧形阴影： 第第4前肋以下为少量积液；前肋以下为少量积液； 第第4至第至第2前肋之间为中量积液；前肋之间为中量积液； 第第2前肋以上为大量积液。前肋以上为大量积液。 诊诊 断断 诊诊 断断侧卧位侧卧位 诊诊 断断 大量大量胸腔胸腔积液积液 诊诊 断断肺底积液肺底积液 诊诊 断断液气胸液气胸 血气胸血气胸 诊诊 断断胸部胸部CTCT 诊诊 断断胸水检查胸水检查q常规检查：外观常规检查：外观(包括比重包括比重)、

6、细胞记数和分类、细胞记数和分类q生化检查：生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂葡萄糖、蛋白质、类脂q酶学测定：酶学测定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶淀粉酶q肿瘤标记物肿瘤标记物：CEA、NSE、CA50、CA19-9q免疫学检查：免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN- q细胞学检查：恶性细胞细胞学检查：恶性细胞q病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌 诊诊 断断漏出液和渗出液的确定：漏出液和渗出液的确定：两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。一般来说，漏出液应寻找全身因素，如一般来说，漏出液应寻找全身因素，如心功

7、能不全、肝硬化、肾病综合征、心功能不全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征；而综合征、上腔静脉阻塞综合征；而渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变，渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变，如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等。胰腺炎等。 诊诊 断断漏出液漏出液渗出液渗出液病病 因因心衰、肝硬化、肾病等心衰、肝硬化、肾病等 结核、肿瘤、胶原病等结核、肿瘤、胶原病等外外 观观清晰或透明清晰或透明清晰或浑浊清晰或浑浊凝固性凝固性一般不凝固一般不凝固常自行凝固常自行凝固比比 重重 1.0161.016 1.0181.018RivaltaRivalta试

8、验试验+ +蛋白含量蛋白含量 3030g/Lg/L 3030g/Lg/L葡萄糖含量葡萄糖含量常常 6060mg%(3.3mmol/L)mg%(3.3mmol/L) 6060mg%mg%（3.3mmol/L3.3mmol/L）细胞计数细胞计数 0.50.5 10109 9/L/L 0.50.5 10109 9/L/L细细 菌菌无无有可能找到有可能找到胸水胸水LDHLDH 200200IU/LIU/L 200200IU/LIU/L胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 0.60.6 0.60.6胸水蛋白胸水蛋白/ /血清蛋白血清蛋白 0.50.5 0.50.5Separating trans

9、udates and exudatesAn exudate meets one or more of the following criteria while a transudate meets none:Pleural fluid/serum protein 0.5Pleural fluid/serum LDH 0.6Pleural fluid LDH two-thirds of upper normal limit for serum 诊诊 断断渗出性胸腔积液病因的确定：渗出性胸腔积液病因的确定：在美国其病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔在美国其病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔积液）、恶性

10、肿瘤、病毒感染和肺栓塞；积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；在我国目前引起胸腔积液最常见的原因仍然是在我国目前引起胸腔积液最常见的原因仍然是结核性胸膜炎，其次是肿瘤（肺癌、乳腺癌和结核性胸膜炎，其次是肿瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性胸腔积液的淋巴瘤三者占恶性胸腔积液的2/32/3）和肺炎，其）和肺炎，其它包括结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮）、它包括结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮）、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。约有约有20%20%的胸腔积液无法得出病因。的胸腔积液无法得出病因。 诊诊 断断结核性胸膜炎结核性胸膜炎和和癌性胸腔积液癌性胸腔积液发生率最高，分发

11、生率最高，分别约占胸腔积液的别约占胸腔积液的50%50%60%60%和和20%20%40%40%，鉴别诊，鉴别诊断也最为困难。断也最为困难。结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸水培养阳性率不到胸水培养阳性率不到30%30%，多次胸膜活检阳性，多次胸膜活检阳性率仅约率仅约50%50%，癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳，癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳性率约性率约40%40%87%87%，以腺癌最高）和胸膜活检，以腺癌最高）和胸膜活检（约（约40%40%）的阳性率也不高。）的阳性率也不高。两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要。两者治疗和预后完全不同，鉴别诊

12、断极为重要。 诊诊 断断 良性胸腔积液良性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液年年 龄龄青少年多见青少年多见中老年多见中老年多见发发 热热多见且呈规律性多见且呈规律性少见且不规则少见且不规则胸胸 痛痛随胸水增加而减轻随胸水增加而减轻多持续性或进行性加重多持续性或进行性加重PPDPPD试验试验多（多（+ +）多（多（）胸水量胸水量少至中等，多为单侧少至中等，多为单侧大量或双侧，多增长快大量或双侧，多增长快纵隔移位纵隔移位多向健侧多向健侧可不明显或向患侧可不明显或向患侧胸部胸部CTCT可能有肺结核灶可能有肺结核灶可能有肿瘤病变可能有肿瘤病变 诊诊 断断良性胸腔积液良性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液胸

13、水外观胸水外观多呈草黄色多呈草黄色, ,偶见血性偶见血性血性多见血性多见, ,也可草黄色也可草黄色胸水胸水pHpH常常 7.307.30常常 7.407.40胸水葡萄糖含量胸水葡萄糖含量 6060mg%(3.33mmol/L)mg%(3.33mmol/L) 6060mg%(3.33mmol/L)mg%(3.33mmol/L)胸水胸水LDH(LDH(乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶) ) 500500IU/LIU/L 500500IU/LIU/L胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 3 3 3 3LDHLDH同工酶同工酶LDHLDH2 2 NSENSE（神经烯醇化酶（神经烯醇化酶） 1313ugug

14、/L/L 13ug/L13ug/L 诊诊 断断良性胸腔积液良性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液胸水胸水CEACEA（癌胚抗原）癌胚抗原） 20ug/L20ug/L 20ug/L20ug/L胸水胸水CEA/CEA/血清血清CEACEA 1 1 1 1胸水胸水ADAADA（腺苷脱氨酶）腺苷脱氨酶） 45U/L45U/L 45U/L45U/L胸水胸水ADA/ADA/血清血清ADAADA 1 1 1 1胸水胸水LZMLZM（溶菌酶）溶菌酶） 20mg/L20mg/L 20mg/L20mg/L胸水胸水LZM/LZM/血清血清LZMLZM 1 1 1 1 - -干扰素干扰素 3.7kU/L3.7kU/L

15、3.7kU/L3.7kU/L胸水铁蛋白胸水铁蛋白 1mg/L1mg/L 1mg/L1mg/L 诊诊 断断良性胸腔积液良性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液胸水胸水OrosoOroso粘蛋白粘蛋白 1.01.0g/Lg/L 1.01.0g/Lg/L胸水透明质酸胸水透明质酸 0.8g/L0.8g/L 0.8g/L0.8g/L胸水染色体形态胸水染色体形态基本正常基本正常非二倍体及异常染色体非二倍体及异常染色体胸水染色体分裂指数胸水染色体分裂指数 22 55胸水沉渣胸水沉渣可见细菌可见细菌可见肿瘤细胞可见肿瘤细胞胸膜活检胸膜活检干酪样肉芽肿干酪样肉芽肿肿瘤组织肿瘤组织抗结核治疗抗结核治疗有效有效无效无效

16、 诊诊 断断结核性胸膜炎结核性胸膜炎诊断多在排除其他疾病后作出。诊断多在排除其他疾病后作出。临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察。观察。约约20%20%患者难以确定病因。患者难以确定病因。 Pleural fluid markers for tuberculosisAdenosine deaminase （ADA）Gamma interferon（ IFN- ） PCR for DNA of M. tuberculosis 诊诊 断断肺炎旁积液（肺炎旁积液（parapneumonic effusions）急性细菌性肺炎的临床表现和急性细菌性肺炎的临床表现和X

17、线特征；线特征；早期（早期（4872小时）为无菌性积液，主要成分小时）为无菌性积液，主要成分是多形核白细胞（是多形核白细胞（PMN），），胸水葡萄糖和胸水葡萄糖和pH正常；正常；后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降下降（胸水与血清葡萄糖比值（胸水与血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖，胸水中葡萄糖绝对浓度绝对浓度2.22mmol/L即即40mg/dl） 诊诊 断断风湿性疾病合并胸腔积液风湿性疾病合并胸腔积液多见于系统性红斑狼疮（多见于系统性红斑狼疮（SLE）、）、类风湿性关类风湿性关节

18、炎（节炎（RA）。）。胸水呈渗出性特点，但胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高。常不升高。胸水胸水C3、C4、CH50低下。低下。RA胸水胸水pH 7.30，但但SLE胸水常胸水常 7.40。RA胸水葡萄糖含量常胸水葡萄糖含量常 1.96mmol/L（35mg%），），甚至甚至 1.10mmol/L（20mg%），），但但SLE含量常含量常正常。正常。RA可有可有RF(+)，SLE可有可有ANA(+)及狼疮细胞。及狼疮细胞。 诊诊 断断肾性胸腔积液肾性胸腔积液漏出液：严重低蛋白血症（漏出液：严重低蛋白血症（ 3030g/Lg/L）或或水、钠潴留引起全身血浆胶体渗透压降水、钠潴留引起全身血浆胶体渗

19、透压降低所致，为全身性水肿的一部分。低所致，为全身性水肿的一部分。渗出液：见于慢性肾功能衰竭及透析治渗出液：见于慢性肾功能衰竭及透析治疗者，与尿毒症尿素等使胸膜通透性增疗者，与尿毒症尿素等使胸膜通透性增加有关，可呈血性。加有关，可呈血性。 治治 疗疗病因治疗：病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。是胸腔积液治疗的根本。结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺结核治疗，胸腔注药无肯定意义）；结核治疗，胸腔注药无肯定意义）；肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂治

20、疗；治疗；肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。强心、利尿、补充白蛋白等处理。 治治 疗疗糖皮质激素糖皮质激素可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜增厚尚有不同意见。胸膜增厚尚有不同意见。主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重，以及结缔组织疾病患者。或中毒症状重，以及结缔组织疾病患者。一般病人无须应用皮质激素。一般病人无须应用皮质激素。通常应用强的松，开始剂量通常应用强的松，开始剂

21、量30mg/d，2周后周后减量，疗程约减量，疗程约4周。周。胸腔内注入激素无明确意义。胸腔内注入激素无明确意义。 治治 疗疗胸穿抽液：胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期状、减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。积液者，尽早抽出。 漏出性

22、胸腔积液主要在于控制原发病，若漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。 治治 疗疗 治治 疗疗胸腔闭式引流：胸腔闭式引流：该方法主要用于血胸、血该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。膜炎一般不需胸腔闭式引流。血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等。补液等。脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用包

23、裹，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶抗生素，也可胸腔内注入尿激酶(25万万 )或或链激酶链激酶(510万万 ) ，减少粘连。，减少粘连。 治治 疗疗恶性胸腔积液目前多采用外径恶性胸腔积液目前多采用外径3mm的细硅胶的细硅胶管引流（多取腋下第管引流（多取腋下第46前肋间插管），引流前肋间插管），引流速度维持在每小时速度维持在每小时50100ml，一日引流量不一日引流量不超过超过1500ml，争取在争取在2448小时将积液基本小时将积液基本引流干净，然后胸腔注入抗癌药物（如顺铂引流干净，然后胸腔注入抗癌药物（如顺铂4080mg，以生理盐水以生理盐水4050ml稀释后注入胸稀释后注入胸腔，再注入地塞米松腔，再注入地塞米松1020mg）或生物免疫或生物免疫调节剂（如白介素调节剂（如白介素-1、干扰素），每周、干扰素），每周12次，