一例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭病人护理查房

1、一例AECOPD合并型呼吸衰竭行无创通气病人的护理查房学习并了解有关中医护理方案和无创通气的相关知识全面了解病人的病情，实施优质护理查房目的查房内容病史汇报1护理查体2护理问题3疾病相关知识4病史汇报患者资料v 床号：抢1床v 姓名：陈大定v 性别：男v 年龄：74岁v 职业：农民v 文化程度：文盲v 婚否：已婚v 民族：汉 v 入院日期：2015.12.29v 入院诊断：中医：喘证 西医：AECOPD、型呼衰 证属：痰浊阻肺 施治原则：祛痰降逆、宣肺止咳病史简介v患者因“反复发作喘闷数年、再发3日”门诊拟“AECOPD、 型呼衰”于2015.12.29收住我科。既往有高血压、慢阻肺，无过敏史

2、。入室情况v神志：清醒v生命体征：T 36.5 P 84次/分 R 24次/分 BP 140/100mmHg 患者喘闷不能平卧，咳嗽、咳黄色脓痰，不易咳出，舌淡、苔白腻、脉濡，面色紫绀，末梢循环紫绀，立即给予吸氧2L/分、常规雾化、氨茶碱静滴。v无创呼吸机应用：S/T模式vBraden评分：7分 管道滑脱评分：2分vMorse评分：5分 ADL量表评分：60分 病情发展吸氧2L/分、无创呼吸机辅助呼吸沙丁胺醇常规雾化吸入尼可刹米予以静滴12.2912.302016.1.21.10医嘱于尼可刹米氨茶碱静滴沙丁胺醇异丙托雾化吸入 沙丁胺醇异丙托布地奈德雾化吸入布地奈德常规雾布地奈德常规雾化化1.1

3、31.21患者现喘闷缓解1.26患者自动出院治疗原则v西医治疗原则：抗感染、抗细菌、激素冲击、化痰平喘、营养等v中医治疗原则：祛痰降逆、宣肺止咳化验指标生化指标 日期 项目1 12 2.3.30 016.1.416.1.41.21.20 0钙（mmol/L）2.392.392.112.11钠（mmol/L）138138139.2139.21 13 36.6.7 7氯（mmol/L）94.694.694.94.6 69 95 5. .9 9血常规 日期 项目1 12 2.3.30 01 16 6. .1.41.41.21.20 0白细胞 （109/L）10.1710.176.246.245.47

4、5.47中性粒细胞百分比（%）85.885.868.868.866.466.4淋巴细胞（%）8 8.7.722.122.11 19.09.0红细胞压积(%)44.344.34 48.8.2 247.247.2血气分析 日期 项目1 12 2.3.30 01 16 6. .1.51.5PH（7.357.45）7.32 7.32 7.397.39PaCO2（3545mmHg）83836464PaO2(75100mmHg)646467 67 HCO3（2127mmHg)41.841.837.737.7型呼衰其他检查vB超：肝胆总管胰脾未见明显异常vCR：1、支气管炎性改变 2、心影增大v心电图：窦性

5、心律、偶见室性早搏、伴STT改变v什么是型呼衰和 型呼衰？对 型呼衰如何进行氧疗？呼吸衰竭分型1、型呼衰：缺氧而无CO2潴留 （PaO2 60mmHg，PaCO2正常或降低）。见于换气(弥散)功能障碍 2、型呼衰：缺氧伴CO2潴留 （PaO2 60mmHg， 伴有PaCO2 50mmHg）。见于通气功能障碍氧疗方法（一）根据氧浓度的高低分：1.低浓度氧疗：指FiO230%的氧疗。2.高浓度氧疗：指FiO250%的氧疗。3.中浓度氧疗：指30%FiO250%的氧疗（二）根据流量大小分：1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以内的吸氧2.高流量吸氧：氧流量4L/分的吸氧 鼻导管吸氧吸入气中氧浓度 氧流量

6、（L/min） 吸入气中氧浓度（FiO2%） 1 25 2 29 3 33 4 37 5 41 6 45 低流量吸氧 面罩吸氧吸入气中氧浓度 氧流量（L/min） 吸入气中氧浓度（FiO2%） 56 40 67 50 78 60护理查体护理查体神志：清楚头颅：外观无畸形 瞳孔：左：3mm,右：3 mm，对光反应灵敏，球结膜无水肿T：36.2， P：80次/分，R:21次/分，BP：130/85mmHg鼻部：无鼻中隔弯曲，无破溃，出血，氧气2L/min鼻塞吸入口腔粘膜牙齿：正常，无破损，无义齿颈部淋巴结：无肿胀护理查体双肺听诊：呼吸音正常胸廓：外观正常腹部：腹软、无包块、肠鸣音正常四肢：外观正常

7、肌张力：正常；输液通道：外周静脉补液畅皮肤：皮肤完整， Braden评分：7分 Morse评分：5分 管道滑脱评分：2分 ADL量表评分：90分护理问题护理问题护理问题162345 清理呼吸道无效气体交换受损焦虑 睡眠形态紊乱活动无耐力7营养失调低效性呼吸型态8有皮肤完整性受损的危险护理诊断/措施v1、低效性呼吸型态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关v护理措施：1、保持呼吸道通畅2、给予低流量持续吸氧（2L/分）3、卧床休息，取半卧位或半坐卧位4、指导患者缩唇呼吸和腹式呼吸v护理评价：平卧位时呼吸平、无胸闷护理诊断/措施v2、 清理呼吸道无效：与痰液粘稠，支气管痉挛有关v护理措施：1、协助翻身拍

8、背，鼓励有效咳嗽2、遵医嘱给予抗感染治疗3、遵医嘱给予化痰药物治疗，如雾化吸入v护理评价：患者分泌物能有效咳出，保持呼吸道通畅护理诊断/措施v 3、气体交换受损：与COPD继发感染有关v护理措施：1、持续氧疗、无创通气2、缩唇呼吸训练3、遵医嘱抗感染治疗4、嘱患者戒烟v护理评价：胸闷缓解护理诊断/措施v4、焦虑：与健康状况的改变，病情严重有关v护理措施:1、关心病人，多和患者沟通，讲解有关疾病知识2、与患者共同实施康计划 3、定期对患者进行呼吸功能锻炼4、避免情绪激动v护理评价：使患者住院期间焦虑减轻护理诊断/措施v5、睡眠形态紊乱：与疾病程度有关v护理措施：1.评估具体原因，睡眠形态，如入睡

9、困难，易醒等2.减少影响睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物3.减少白天睡眠，夜间睡眠时，减少不必要的治疗4.保证病人舒适，指导家属睡前协助病人擦洗泡脚5.心理护理：减轻病人焦虑，恐惧v护理评价：病人夜间睡眠好转护理诊断/措施v6、活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧耗失衡有关v护理措施：1、休息与活动：在急性期应绝对卧床休息，取半卧位，鼓励患者进行呼吸功能锻炼2、减少体力消耗3、病情观察：观察生命体征、意识，胸闷气喘、咳嗽、咳痰v护理评价：v病人活动耐力逐渐提高护理诊断/措施v7、营养失调：与长期咳嗽、食欲减退、呼吸困难有关v护理措施：1、向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食。进食高蛋白、

10、高热量、高维生素易消化、少量多餐保证足够的休息与睡眠2、指导病人保持口腔清洁，增进食欲 3、为患者提供整洁安静的进餐环境，避免进食时进行治疗护理4、指导家属烹饪色香味俱全的食物，以增进食欲v护理评价：住院期间患者体重减轻较少护理诊断/措施v8、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关v护理措施：1、保持床铺干净、整洁 2、每隔2-3小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压3、每日用温水擦浴，按摩受压处皮肤。4、加强营养v护理评价：患者住院期间皮肤完整疾病相关知识疾病相关知识一、中医特色护理知识v针对该病人有哪些临床症状、症候施护，可以给予哪些中医特色技术？临床症状/症候施护（一）咳嗽咳痰v1.保持病室空

11、气新鲜、温湿度适宜，温度保持在1822，湿度控制在50%60%。避免寒冷或干燥空气、烟尘、花粉及刺激性气体等 v2.使患者保持舒适体位，咳嗽胸闷者取半卧位或半坐卧位，持续性咳嗽时，可频饮温开水，以减轻咽喉部的刺激v3. 保持口腔清洁，增进食欲v4.密切观察咳嗽的性质、程度、持续时间咳痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等伴随症状v5.加强气道湿化，痰液粘稠时多饮水，遵医嘱行雾化吸入，协助患者翻身拍背v6.遵医嘱给予止咳、祛痰药物，用药期间注意观察药物疗效及不良反应v7. 耳穴埋豆：遵医嘱耳穴埋豆，根据病情需要，可选择肺、气管、神门、皮质下等穴位v8.穴位贴敷：遵医嘱穴位贴敷，三伏天时根据病

12、情需要，可选择肺俞、膏盲、定喘、天突等穴位v9.拔火罐：遵医嘱拔罐疗法，根据病情需要，可选择肺俞、膏盲、定喘、脾俞、肾俞等穴位v10.饮食宜清淡、易消化，少食多餐，避免油腻、辛辣刺激及海腥发物。可适当食用化痰止咳的食疗方，如杏仁、梨、陈皮粥等（二）喘息气短v1.保持病室安静、整洁、空气流通、温湿度适宜，避免灰尘、刺激性气味v2.密切观察生命体征变化，遵医嘱给予吸氧，一般给予鼻导管、低流量、低浓度持续给氧，2L/分v3.根据喘息气短的程度，取适宜体位半卧位或端坐位，鼓励患者缓慢深呼吸，以减缓呼吸困难v4.密切观察患者喘息气短的程度、持续时间及有无短期内突然加重的征象，评价缺氧的程度v5.指导患者

13、进行呼吸功能锻炼，常用的锻炼方式有缩唇呼吸、腹式呼吸v6. 耳穴埋豆：遵医嘱耳穴埋豆，根据病情需要，可选择交感、心、胸、肺、皮质下等穴位v7.穴位按摩：遵医嘱穴位按摩，根据病情需要，可选择列缺、内关、气海、足三里等穴位v8.艾灸疗法：遵医嘱艾灸疗法，根据病情需要，可选择大椎、肺俞、命门、足三里、三阴交等穴位v9.指导患者进食低碳水化合物、高脂肪、高蛋白、高维生素饮食，忌食辛辣、煎炸之品（三）腹胀纳呆v1.保持病室整洁、空气流通，避免刺激性气味，更换污染被褥、衣服，以利促进患者食欲v2.保持口腔清洁，咳痰后及时用温水或漱口液漱口v3.与患者沟通，积极开导，帮助其保持情绪稳定，避免不良情志刺激 v

14、4.鼓励患者在床上进行翻身、四肢活动，每日顺时针按摩腹部1020分钟，以促进肠蠕动，减轻腹胀v5. 耳穴埋豆：遵医嘱耳穴埋豆，根据病情需要，可选择脾、胃、三焦、胰、胆等穴位v6.穴位按摩：遵医嘱穴位按摩，根据病情需要，可选择足三里、中脘、内关等穴位v7.饮食宜清淡易消化，忌甜腻之品，少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水，避免豆类、芋头、红薯等产气食物的摄入问答题？v如何正确给患者拍背？v如何正确指导患者缩唇呼吸、腹式呼吸？二、无创机械通气适应症和禁忌症模式的选择和参数调整无创通气的概念常见的不良反应无创通气的概念 无创通气：无需建立人工气道的通气适应症和禁忌症适应症和禁忌症一、适应症：v急、慢性呼吸衰竭 vCOPD急性期v稳定期COPD伴有CO2潴留v重症哮喘vSARSv神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征二、禁忌症：v没有自主呼吸的患者模式的选择和参数调整一、模式选择：vS模式：同步触发（自主呼吸）vT模式:定时模式（时间控制）vS/T模式：自主触发/定时模式（自主呼吸时间控制）是临床上较常见的应用模式二、参数调整：v呼吸频率(f）：1220次/minv吸气时间