腰椎检查评估

1、腰椎检查评估2015年5月骨科梁兵鑫 腰痛是人类最大的痛苦之一。 腰椎支撑着上身的重量传导到骨盆和下肢。 因为腰椎处于重要的解剖部位，所以任何全脊柱的检查或髋关节、骶髂关节的检查都应该包含腰椎的检查。腰椎检查评估腰椎检查评估腰椎解剖腰椎解剖 1.腰椎有10个（5对）小关节突关节，上关节突、下关节突和关节囊组成，在椎间盘完整时负担20%-25%的轴向负荷，但当椎间盘退变时，其负荷可能高达70% 上关节突关节面向内后方，呈凹面 下关节突关节面向外向前，呈凸面 下关节突存在变异倾向，尤其是L5/S1阶段小关节突关节 作用：小关节突关节主导着腰椎椎节之间的运动，腰椎的运动方向由小关节突控制，由于它的形

2、状原因，腰椎的旋转运动是最小的，靠剪切力来完成。小关节突关节2.腰椎韧带 腰椎和下颈椎及胸椎相同的 腰椎非常重要的、独有的韧带髂腰韧带，作用将L5稳定于髂骨，并阻止L5前移2.腰椎韧带 椎间盘占脊柱高度的20%-25%减震器的作用 与小关节突一起将脊柱分割成一个个功能运动单元（三关节复合体）3.椎间盘 髓核和纤维环 纤维环：纤维软骨，三层（外、中、内）大概20层左右，像围领一样，层与层之间互相交叉来增加强度，以适应扭转的运动。 髓核位于椎间盘中央偏后，由亲水黏蛋白组成（早期含水85%-90%），不可压缩流体形式，随年龄后由纤维软骨替代（65%），30岁后开始发生 椎间盘没有血管；椎间盘也没有神

3、经支配 组织液在垂直作用力的帮助下通过软骨板往来于椎体和椎间盘 如果软骨板受力损伤髓核疝入椎体Schmorls结节（许莫氏）3.椎间盘Schmorls结节 腰椎不同姿势可以改变椎间盘所承受的压力（以站立位为正常压力）椎间盘损伤类型 腰椎神经根与胸椎一样每对神经根都是以它的上一位椎体来命名（颈椎神经根以它的下位椎体命名） 由于椎间孔相当宽大，椎间盘突出很少压迫同节段神经根，更多的压迫下一节段神经根（如：L4的椎间盘（L4/L5之间）很少压迫L4，更多的压迫L5。 L5/S1节段最容易发生问题，它的负荷更大。 为什么呢？ 1.运动节段到稳定节段 2.椎体间角度大椎间盘损伤特点腰椎神经根椎间盘与神经

4、根4.腰骶椎角度Cobb角腰椎骨性标志腰椎骨性标志腰椎诊断很难，只有15%的病理性腰痛可以确定诊断，特别是没有膝以下的急性症状是，很难区别。病史病史 1、病人的年龄。腰椎间盘15-40岁、强脊18-45岁 2、患者从事什么职业，日常活动或娱乐是什么。 3、患者的性别 女性高 4、什么活动会诱发疼痛，损伤的机制：如提重物时腰椎承受重物10倍以上力量；坐位（1）站位（35%）病史 5、病史时间：急性3-4周，亚急性12周，慢性超过3个月病史 6、疼痛部位和范围 是否存在放射痛，是中心性还是外周性 机械性下腰痛：膝关节以下无症状，单纯腰痛，不向外周发展，一般局限于背部 下腰痛病例中只有5%的病人是椎

5、间盘病变 中央型突出疼痛往往是双下肢 疼痛放射到膝关节以下很可能是椎间盘病变导致的，但是独立的腰背痛或者臀部疼痛并不一定存在椎间盘病变。 腰痛时查体要考虑发生的原因，如是不是放射而来（腹腔器官），而不要单纯考虑肌肉骨骼系统病史病史 7、疼痛深浅和性质：深部、浅表、针刺、烧灼等 8、 疼痛的变化：改善、加重或无变化 持续性的疼痛，或不断加重提示神经性病变或占位性病变。如感染、突出、肿瘤 9、体位、动作是否有加重或减轻症状，或引起功能障碍 屈曲位是引起脊柱的畸形和增加椎间盘压力的原因：如坐位 过伸位疼痛：站立、直立行走、俯卧 椎间盘病变可能会因为长期保持单一姿势而加重 脊柱的疼痛往往会受体位和运动

6、影响 10、疼痛时间，早晨或晚间，一天的变化加重或减轻。病史 11、运动受伤种类，或运动受限部位 12、感觉变化，针刺还是麻木 神经根的压迫解除会出现针刺样的感觉异常 神经根有压迫会出现感觉麻木 13、肌力的改变原因 自身、神经支配或反射性抑制 14、是否有排尿困难，服用药物史，生活是否自理，睡姿和是否有睡眠障碍等病史视诊 1、体形 2、步态：如间歇性破行 间歇性破行鉴别 3、表情与姿态视诊视诊 4、全脊柱的形态 正面观：头应正直，鼻应该与胸骨柄、胸骨、剑突、脐 在一条直线上。双侧的髂前上棘应平行，髌骨应指向前方，双下肢应直，不能膝外翻或膝内翻，腓骨小头应平行，内踝和外踝都应平行，双足内侧的纵

7、向足弓应明显，双侧角度应相同。 侧面观：耳廓、肩峰、髂嵴的最高点是否在一条直线上。骨盆中立位时，髂前上棘应低于髂后上嵴 后面观：双肩高度是否一样，脊柱与双侧肩胛骨的角度（比如翼状肩），髂后上嵴应平行。 是否存在侧移或侧弯（或伴旋转）。侧移可能是机械的功能障碍引起或肌肉痉挛引起，可在卧位或悬吊时消失，真正的侧弯往往有代偿弯。视诊视诊视诊 5、体表标志：骶尾部丛生毛发可能提示存在隐裂或脊髓纵裂 6、阶梯畸形：提示脊柱前移视诊腰椎进行评估时，放射症状或神经症状若存在，必要排除是否存在下肢病变。体格检查体格检查 一、主动运动 注意1.引起疼痛的动作最后进行 2.被动施加外力必须注意在患者无痛的情况下，

8、达到主动运动最大动度时施加 3.每个体位在最大动度时停留10-20s体格检查体格检查体格检查 4.检查侧屈时不能前屈或后伸，侧伸时腰部是一个平滑曲线，没有成角，如果出现成角，可能是这一平面上动度增加，或这一平面动度减低 5.L4-L5和L5-S1节段是腰椎动度最大的节段 6.腰椎间盘退变时节段活动改变，退变三阶段功能障碍、不稳、稳定。前两个节段的前屈、旋转、侧屈动度加大，后一阶段动度减少。 7.正常前屈时T12-S1的距离会增加7-8cm 8.旋转检查最好是坐位 9.前屈动作对L5-S1诊断。站立位屈曲位，疼痛最后发生。平卧屈膝，疼痛开始阶段出现体格检查体格检查 小关节病变很难检查，单一动作无法引出，需要复合动作 联合主动运动：前屈时侧屈、后伸时后侧屈、前屈和旋转，后伸和旋转联合主动运动 排除是否存在下肢病变 下蹲、弹跳2或3次，然后恢复直立。可以检测距小腿关节、膝关节、髋关节和骶骨的可能病变（严重关节炎、孕妇、体弱的老年人禁用）快速测试 二、被动运动 三、等长抵抗运动 等长腹肌测试（屈肌） 等长收缩伸肌测试体格检查等长腹肌测试等长收缩伸肌测试 四、肌力体格检查体格检查体格检查功能评估体格检查 1.神经功能检查特殊检查降落试验降落试验直腿抬