乙肝诊断治疗分子指标

1、乙肝诊断治疗分子指标乙肝诊断治疗分子指标l全球约有3.5亿人感染乙型肝炎病毒，中国有1.2亿人感染，其中每年约有1-2%会出现肝硬化或肝癌而死亡l持续阳性6个月以上l高于105拷贝/毫升l持续升高或反复升高l阳性乙肝：、阳性； 高于105拷贝/毫升；持续升高或反复升高l阴性乙肝：、阳性； 高于104拷贝/毫升；持续升高或反复升高l生化指标：l免疫学指标：（携带指标）、（活动指标）l病毒学指标：l阴性乙肝缺乏病毒活动的免疫学指标，前S1可以弥补这一缺憾，提供阴性乙肝患者病毒活动的免疫学指标l虽然国内检测都用实时荧光法，但不同厂家的产品定量标准的赋值有差异，从而导致定量结果的差异，而准确的定量结果

2、直接影响到对病人的诊断以及治疗方案的选择l 定量试剂的溯源和标准化将是一种基本趋势l防止发展成为肝硬化或肝细胞癌l在临床上，往往以比较现实的短期目标来代替长期目标l病毒抑制：表现为血清转换和阴转l肝损伤程度降低：表现为转氨酶恢复正常l完全清除病毒：表现为消失，出现，血清和肝细胞中检测不到l从目前水平来看，不可能完全清除病毒l免疫调节剂：干扰素、干扰素、胸腺肽l核苷类似物：拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦、泰诺福韦等l拉米夫定治疗一年后的阴转率和阴转率：l 浓度低于2倍正常值高限：5%l 浓度介于2-5倍正常值高限：26%l 浓度高于5倍正常值高限：64%l慢性乙肝诊断l治疗监测和疗效评价

3、l跟踪随访l预后判断l阳性六个月以上l持续升高或反复升高l大于105拷贝/毫升（阳性）或104拷贝/毫升（阴性）l高于2（正常值上限）l大于105拷贝/毫升（阳性）或104拷贝/毫升（阴性）l持续正常的患者可暂不进行治疗，每隔3-6个月随访肝功能、血清病毒学标志物和进行肝细胞肝癌监测 l水平在1-2倍之间，需根据具体情况(如肝活检结果等)， 在告知患者治疗的利与弊、了解患者配合程度的前提下，决定是否实施治疗。无论治疗与否均应密切随访，为治疗提供更为科学的根据l治疗前检测患者的基线水平（、）l治疗开始后前三个月每月一次、以后每三个月一次检测、，对于阳性患者，还需检测l如果治疗期间水平降低两个数量

4、级，可以认为治疗有效l生化学应答：完全应答：2次监测均复常(间隔1个月)；无应答：未恢复正常。值得注意的是评价生化学应答时应排除其他药物或疾病对升高或下降的影响 l病毒学应答：完全应答按所采用的 检测方法说明书上提供的实验敏感性和检测范围确定，临床上一般认为采用国际公认的检测方法或敏感性相当的检测方法检测 定量105拷贝/毫升或斑点杂交法阴性为完全应答；部分应答为未达完全应答标准但 载量下降大于2个对数级；无应答为未达上述标准l血清免疫学应答：完全应答为抗血清转换；部分应答为阴转但未出现抗；无应答为未达上述标准。l完全应答为疗程结束时，生化学、病毒学和血清免疫学所有指标均达到完全应答l部分应答

5、为疗程结束时，生化学、病毒学和血清免疫学指标介于完全应答和无应答之间l无应答为疗程结束时，生化学、病毒学和血清免疫学指标均为无应答 l阴性伴 活跃复制的慢性乙型肝炎患者不进行血清免疫学应答评价，但应进行生化学和病毒学指标的疗效评价l治疗前阳性的患者，治疗1年时综合疗效达到完全应答者建议至少继续用药6个月，期间每3个月1次复查、抗，仍持续完全应答者可停药观察 l治疗前阳性的患者，治疗1年时综合疗效达到部分应答者建议继续用药直至达到完全应答后，再继续用药至少6个月，期间每3个月1次复查、 、抗，仍持续完全应答者可停药观察l治疗前阳性患者治疗1年时综合疗效仍无应答可停药观察，或改用其他有效的抗病毒药

6、治疗。对于有肝脏组织学检查等其它临床指征显示病情进展合并肝功能失代偿或肝硬化的病人，不宜轻易停药，并应加强对症保肝治疗l阴性伴 活跃复制的慢性乙型肝炎患者，综合疗效完全应答者疗程至少2年；对于完成1年治疗仍无应答者可改用或加用其他有效 治疗方案 l无论有否治疗应答，都应对患者定期随访。建议停药后的前3个月每月1次、以后每36个月1次检测、血清标志物和 ，以及临床表现和不良反应。随访至少6-12个月。如病情有变化，可随时随访。l虽然拉米夫定治疗慢性乙肝疗效显著，但长期使用拉米夫定会出现耐药现象l使用一年、二年、三年、四年的耐药比率为：15-32%、38%、56%、67%l一旦出现拉米夫定耐药突变

7、（变异），大多数患者会在2-4个月之内出现和反弹l采用实时荧光定量方法，不仅能够检测出现的突变类型（或），而且能够确定突变株所占比例，对及时调整治疗方案具有非常重要的意义l能够准确稳定的检测到1%的突变株，能够更早发现耐药突变，尽早调整治疗方案Primer FPrimer FPrimer FProbeProbeProbePrimer HBVPrimer YIDDPrimer YVDD检测检测I突变检测突变检测V突变检测突变检测l采用选择性引物，基于实时技术，在三个平行反应中分别扩增总(C管）、（I管）、（V管），根据管间值差异计算突变毒株在病毒群体中的比例l , l l20425 (36%)2

8、4 (35%)23 (33%)l204I26 (38%)24 (35%)21 (30%)l204V18 (26%)19 (27%)20 (29%)l204I + 204V02 (3%)5 (8%)l l定性判断： 3.5，此时病毒群体中突变株比例大于10%l与测序法比较，15例标本结果完全符合l拉米夫定治疗过程中变异情况l治疗时间 大于104例数 变异例数*l 6个月61（17%）l612个月2614（54%）l1224个月3826（68%）l2436个月3838（100%）l* 各组之间两两比较均有显著差异（P0.05）。l对接受拉米夫定治疗的慢性乙肝患者进行耐药监测l治疗前检测一次（约有1

9、0-20%的人在治疗前就有变异）l治疗开始后第七个月开始，每三个月检测一次l拉米夫定耐药、替比夫定耐药（）l恩替卡韦治疗变异患者存在耐药高风险l乙肝病毒分八个基因型：根据基因组序列的差异可以分为AH八种亚型，我国以B型（41%）和C型（53%）为主l不同基因型病毒感染的病程和后果不同：C型对肝的损伤比B型严重，基因型C比基因型B更容易发展成为肝硬化l不同的基因型对药物的应答也不一样：基因型B比基因型C对干扰素治疗的应答率高l运用多重、多色实时技术，分别对乙肝病毒（）各种基因型序列进行分析l根据国内基因型的特点，设计能检测 四种基因型特异性引物及探针l研制开发具有自主知识产权的乙肝病毒（）基因分

10、型多重、多色实时检测试剂盒 B管（36）B管（36）C管（36）B型、C型复合感染2C型C管（36）B型非B非C型，或（-）分型识别率（分型识别率（12+22）/3597样本数百分比B型1234%C型2263%未检出13%总计35100% B型血清样本灵敏度约在型血清样本灵敏度约在2103 C型血清样本灵敏度约在型血清样本灵敏度约在1103l 是乙肝病毒前基因组复制的原始模板l只有彻底清除了，乙肝的治疗才能算真正有效l 可作为评价抗病毒治疗效果新的有效指标l运用实时技术，根据乙肝病毒共价闭合环状（）和双链松弛环状（）分子结构上的差异，即负链上的缺口和正链的不完整性，设计一对特异性的引物，分别杂

11、交于1500和2100邻近区域(以 I切点为物理起始原点)，同时设计一条杂交于负链3端近缺口处检测探针，研制开发具有自主知识产权的 实时检测试剂盒。不能被扩增不能被扩增无荧光信号无荧光信号能被扩增能被扩增检测到荧光信号检测到荧光信号P118201590+ 3200（1）EcoR I P2EcoR I5+ P2 3200(1)53159031820P1l阿德福韦为阿德福韦为5-单磷酸脱氧阿糖腺苷类似物，可明单磷酸脱氧阿糖腺苷类似物，可明显抑制显抑制 复制复制l 阳性慢性乙型肝炎患者，阳性慢性乙型肝炎患者，1、2、3年时的耐药发年时的耐药发生率分别为生率分别为0%、1.6%、3.1%l阴性者阴性者

12、1、2、3年的耐药发生率分别为年的耐药发生率分别为0%、3.0%、5.911% l 236T、181 l拉米夫定耐药的病毒株对恩替卡韦敏感性降低拉米夫定耐药的病毒株对恩替卡韦敏感性降低8至至30倍；倍；l发生变异患者治疗发生变异患者治疗1 年时对恩替卡韦耐药发生率年时对恩替卡韦耐药发生率为为5.8%，并出现相关的位点变异。，并出现相关的位点变异。l l如果乙肝病毒多聚酶存在如果乙肝病毒多聚酶存在180M和和/或或 M204，184，202和和/或或250等位点变异将造成对恩替卡韦耐药等位点变异将造成对恩替卡韦耐药l 位置（3130）突变型野生型180M*181V *236T*184G*250V*BC*DlG1896A点突变，形成终止密码子点突变，形成终止密码子 ()，不表达；，不表达；l由于由于e抗原不能合成，血清中检测不到，但乙抗原不能合成，血清中检测不到，但乙肝病毒仍处于复制状态；肝病毒仍处于复制状态；l此类阴性乙肝患者更容易发生严重的肝脏疾病，此类阴性乙肝患者更容易发生严重的肝脏疾病，需接受更为长期的抗病毒治疗。需接受更为长期的抗病毒治疗。l 药物治疗方案的确定药物治疗方案的确定（用药：干扰素、拉米夫（用药：干扰素、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦）定、阿德福韦、恩替卡韦）药物治疗药物治疗（疗效