第二章 外科体液代谢失衡的护理

1、第二章外科体液代谢失调病人的护理第一节 体液的正常代谢主讲：吴平TEL学目标：掌握：掌握：水、电解质平衡水、电解质平衡熟悉：熟悉：酸碱平衡酸碱平衡重点：重点：水、电解质平衡水、电解质平衡难点：难点：维持水、电解质平衡的基本条件；水维持水、电解质平衡的基本条件；水、电解质平衡的调节、电解质平衡的调节概述：体液体液是是细胞细胞内液内液与细胞与细胞外液外液的总称，是的总称，是人体组成的主要部分，具有一定的容量、一定人体组成的主要部分，具有一定的容量、一定的分布和一定的浓度。的分布和一定的浓度。功能：功能：人体绝大多数细胞浸浴在人体绝大多数细胞浸浴在细胞外液细胞外液之之中，细

2、胞通过细胞膜与细胞外液之间进行物质中，细胞通过细胞膜与细胞外液之间进行物质交换。交换。保持体液的动态平衡，是保证人体内外保持体液的动态平衡，是保证人体内外环境恒定的最基本条件。环境恒定的最基本条件。体液分布：体液分布：青壮年男性体液约占体重的青壮年男性体液约占体重的6060；女性占；女性占55%55%；婴幼儿占；婴幼儿占7080%7080%。细胞细胞内液内液占体重占体重4040( (女性女性35%)35%)细胞细胞外液外液均为体重的均为体重的2020细胞细胞外液外液又可分为又可分为组织间液组织间液和和血管内液血管内液组织间液约占体重的组织间液约占体重的1515血管内液为血浆，占血管内液为血浆，

3、占5 体液的主要成分是体液的主要成分是水水和和电解质电解质。体液平衡包括体液平衡包括: :每日水的出入量平衡（含内生、无形）每日水的出入量平衡（含内生、无形）体液中电解质分布的平衡体液中电解质分布的平衡酸与碱的平衡酸与碱的平衡 彼此之间相互影响彼此之间相互影响【水、电解质平衡】水的出入量可因生活习惯、季节、活动情况及水的出入量可因生活习惯、季节、活动情况及体形而有所不同。但会维持动态平衡。体形而有所不同。但会维持动态平衡。 正常成人每日水出入平衡情况正常成人每日水出入平衡情况 摄入量（摄入量（ml）排出量（排出量（ml）固体食物含水固体食物含水700呼吸道蒸发呼吸道蒸发300饮水饮水10001

4、500皮肤蒸发皮肤蒸发500代谢氧化内生水代谢氧化内生水300粪便粪便200尿尿10001500总量总量20002500总量总量20002500水平衡：每天至少排尿每天至少排尿500ml才能排出全才能排出全部代谢废物。部代谢废物。电解质平衡：细胞内、外电解质分布差异很大：细胞内、外电解质分布差异很大：细胞外细胞外主要阳离子为主要阳离子为NaNa+ ，主要阴离子为，主要阴离子为ClCl+ 、HCOHCO3-; ;细胞内细胞内主要阳离子为主要阳离子为K+、Mg2+，主要阴离子为，主要阴离子为HPO4-、蛋白质。、蛋白质。其中，其中，钠与钾钠与钾的平衡有着较为重要的意的平衡有着较为重要的意义。义。钠

5、：正常浓度为正常浓度为135145mmol/L。功能：维持细胞外液的功能：维持细胞外液的渗透压渗透压及神经、肌肉兴奋性。及神经、肌肉兴奋性。代谢规律：多进多排，少进少排，不进几乎不排。代谢规律：多进多排，少进少排，不进几乎不排。钾：钾：正常浓度为正常浓度为3.55.5mmol/L。功能：维持细胞的正常代谢，维持细胞内液的功能：维持细胞的正常代谢，维持细胞内液的渗透压渗透压和和酸碱平衡，维持神经、肌肉应激性及心肌收缩功能。酸碱平衡，维持神经、肌肉应激性及心肌收缩功能。代谢规律：多进多排，少进少排，不进也排。代谢规律：多进多排，少进少排，不进也排。认识渗透压 所谓溶液渗透压，简单的说，所谓溶液渗透

6、压，简单的说，是指溶液中是指溶液中溶质微粒对水的吸溶质微粒对水的吸引力引力。在细胞内液与外液之间，水分在细胞内液与外液之间，水分受到渗透压（尤其是受到渗透压（尤其是晶体渗透晶体渗透压压）的影响而不断流动。）的影响而不断流动。决定渗透压大小的因素在于溶决定渗透压大小的因素在于溶解于一定容量水中解于一定容量水中溶质的颗粒溶质的颗粒数数多少，而多少，而与溶质粒子的分子与溶质粒子的分子量大小、电荷多少、电荷正负量大小、电荷多少、电荷正负性无关。性无关。 细胞外液中细胞外液中Na+ 的颗粒数的颗粒数占外液阳离子数占外液阳离子数的的90%以上，相应地必有以上，相应地必有90%以上的阴离以上的阴离子（子（C

7、l-、HCO3-等）围绕着等）围绕着Na+而存在，而存在，两方面一起形成的渗透压已达两方面一起形成的渗透压已达280mmol/L以上，所以以上，所以Na+就决定了细胞就决定了细胞外液渗透压外液渗透压 。【酸碱平衡】正常正常PH值在值在7.357.45之间。之间。调节机制：调节机制：血液血液HCO3-/H2CO3（20：1）缓冲系统缓冲系统中和中和H H+ + 。肺肺排排CO2肾肾排酸排酸细胞内调节细胞内调节H H+ +与与K K+ +、HCO2 - -与与CL- -交换。交换。第二节 水、钠代谢失衡病人的护理教学目标：掌握：掌握：缺水的类型；缺水的类型；各种缺水类型的临床分度、处理原则；各种缺

8、水类型的临床分度、处理原则；缺水的补液原则及方法。缺水的补液原则及方法。熟悉：熟悉：缺水的护理诊断及问题。缺水的护理诊断及问题。重点难点：重点难点：缺水病人的补液原则及补液量的计算。缺水病人的补液原则及补液量的计算。临床上临床上失水与失钠失水与失钠常常同时发生同时发生，统称为，统称为脱水或缺水。脱水或缺水。按失水和失钠的比例不同，脱水可分为按失水和失钠的比例不同，脱水可分为高渗性、低渗性高渗性、低渗性和和等渗性等渗性。 概述：高渗性缺水高渗性缺水失水多于失钠，血清钠失水多于失钠，血清钠150mmol/L；细胞细胞外液外液渗透压渗透压增高增高；绝大多数因为原发病因直接引起，故又称绝大多数因为原发

9、病因直接引起，故又称原发性脱水原发性脱水。 低渗性缺水低渗性缺水失钠多于失水，血清钠失钠多于失水，血清钠6%高渗性缺水：高渗性缺水：程度不同，表现各异。程度不同，表现各异。临床分度低渗性缺水：低渗性缺水：无无口渴，有头晕、恶心、乏力、淡漠；口渴，有头晕、恶心、乏力、淡漠；尿量尿量早期早期不减少或有所增多，不减少或有所增多，后期后期尿少，尿比重尿少，尿比重低；低；组织组织脱水征明显脱水征明显；较早出现低血容量表现较早出现低血容量表现(如脉细速、血压下降、站如脉细速、血压下降、站立性昏倒立性昏倒)，甚至低血容量性休克。，甚至低血容量性休克。 组织间液组织间液细胞内液细胞内液临床分度临床分度临床分度

10、血清钠浓度血清钠浓度（mmol/L）临床特征临床特征失失NaCl量量（g/kg体重）体重）轻度轻度130135头晕、疲乏、恶心、手足麻木、表头晕、疲乏、恶心、手足麻木、表情淡漠等情淡漠等低钠一般表现低钠一般表现；尿量正常或；尿量正常或增多，尿比重低，尿增多，尿比重低，尿Na+和和Cl-含量下降含量下降0.5中度中度120130低钠一般表现和低钠一般表现和消化系统表现消化系统表现明显，明显，如食欲缺乏、恶心呕吐等。如食欲缺乏、恶心呕吐等。组织缺水征：皮肤弹性差、眼球凹组织缺水征：皮肤弹性差、眼球凹陷等；陷等；循环功能异常征：血压不稳或下降、循环功能异常征：血压不稳或下降、直立性晕倒、视觉模糊、浅

11、静脉萎陷直立性晕倒、视觉模糊、浅静脉萎陷等；等；尿量减少，比重低尿量减少，比重低0.50.75重度重度150mmol/L135mmol/L135150mmol/L决定缺水性质决定缺水性质血尿素氮血尿素氮可升高可升高可升高可升高可升高可升高见于肾不能排见于肾不能排出维持排泄废出维持排泄废物所需要的尿物所需要的尿量时量时尿钠、氯含尿钠、氯含量量增高增高明显减少明显减少正常或稍增高正常或稍增高反映肾有效调反映肾有效调节节尿比重尿比重增高增高尿比重在尿比重在1.010以下以下增高增高反映尿液浓缩反映尿液浓缩和尿钠、氯排和尿钠、氯排出情况出情况（三）处理原则高渗性缺水：高渗性缺水：轻度轻度饮水饮水不能饮

12、水或中度以上不能饮水或中度以上先输先输5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液，高渗，高渗缓解后适量补给生理盐水（防止继发低渗），葡萄缓解后适量补给生理盐水（防止继发低渗），葡萄糖糖 生理盐水生理盐水=2 1低渗性缺水：低渗性缺水：轻度轻度含盐饮料含盐饮料不能饮水或中度不能饮水或中度静滴静滴等渗盐水等渗盐水；重度重度先补少量先补少量高渗盐水高渗盐水（慢速，观察副作用）（慢速，观察副作用）再输等渗盐水。再输等渗盐水。等渗性缺水：等渗性缺水：轻度轻度含盐饮料含盐饮料不能饮水或中度不能饮水或中度先盐后糖（等渗盐水或平先盐后糖（等渗盐水或平衡盐），二者交替（机体有调节能力），比例衡盐），二者交替（机体有调节能力），比

13、例1 1【护理诊断及问题】1.体液不足体液不足与体液丢失多、摄入少有关与体液丢失多、摄入少有关2.焦虑焦虑与担心预后有关与担心预后有关3.潜在并发症潜在并发症失液性休克、脑水肿、肺失液性休克、脑水肿、肺水肿水肿【护理措施】一、控制病因：一、控制病因： 按医嘱配合治疗，积极处理原发疾病。按医嘱配合治疗，积极处理原发疾病。二、实施液体疗法：二、实施液体疗法：“补多少、补什么、怎么补、补得如何补多少、补什么、怎么补、补得如何”液体疗法：（一）补液总量（一）补液总量（“缺多少，缺多少，补多少补多少”）组成组成：生理需要量：生理需要量+已损失量（累积失衡量）已损失量（累积失衡量）+继续损失量（额外损失量

14、）继续损失量（额外损失量）生理需要量（日需量）生理需要量（日需量）：水：水20002500ml，氯化钠，氯化钠45g，氯化钾，氯化钾34g，葡萄糖，葡萄糖100150g以上。以上。已经损失量已经损失量：发病到就诊时累计已损失的体液总量。：发病到就诊时累计已损失的体液总量。按缺水、缺钠程度估计（按缺水、缺钠程度估计（难点难点）。）。继续损失量继续损失量：治疗过程中非生理性的体液丢失量。：治疗过程中非生理性的体液丢失量。如发热、出汗者。如发热、出汗者。1.注意：注意：正常生理性失液正常生理性失液不属于不属于“继续损失量继续损失量”，如，如排尿，使用利尿剂除外。排尿，使用利尿剂除外。计算：计算：第第

15、1日总量日总量=生理需要量生理需要量+1/2已丧失量已丧失量第第2日总量日总量=生理需要量生理需要量+1/2已丧失量（韵情减已丧失量（韵情减免）免）+前前1日日继续损失量继续损失量第第3日总量日总量=生理需要量生理需要量+前前1日继续损失量日继续损失量案例：梁先生，梁先生，65岁，体重岁，体重60kg，食管癌饮食困难，食管癌饮食困难1月余，诉乏月余，诉乏力，极度口渴，尿少而色深。检查：意识清楚，血压、力，极度口渴，尿少而色深。检查：意识清楚，血压、体温在正常范围，眼窝明显凹陷，唇干舌燥，皮肤弹性体温在正常范围，眼窝明显凹陷，唇干舌燥，皮肤弹性差。其他无特殊，血清钠尚无报告。差。其他无特殊，血清

16、钠尚无报告。体液失衡的类型及程度？体液失衡的类型及程度？补液量的计算：补液量的计算：日需量日需量=已丧失量已丧失量=首日补液总量首日补液总量=高渗性缺水高渗性缺水中度中度2000ml60kg 5%=3kg 3000ml日需量日需量+1/2已丧失量已丧失量=2000+1/2*3000=3500ml（二）液体种类（二）液体种类（“缺什么、缺什么、补什么补什么”）注意：注意：“宁少勿多宁少勿多”1.生理需要量生理需要量：按机体对盐糖日需量配置；：按机体对盐糖日需量配置；2.已丧失量已丧失量：按脱水性质配置：按脱水性质配置：高渗高渗：先：先5%GS，后等渗盐，以，后等渗盐，以2 1给；给；等渗等渗：等

17、渗盐、糖各半（：等渗盐、糖各半（1 1）；）；低渗低渗：以等渗盐为主，重者先少量高渗盐；：以等渗盐为主，重者先少量高渗盐；已休克者已休克者：先平衡盐液扩容，入：先平衡盐液扩容，入3000ml者予胶体液者予胶体液500ml（6 1）。）。3.继续损失量继续损失量：一般补平衡盐液，失水者补糖水。：一般补平衡盐液，失水者补糖水。常用液体的选择注意事项：生理盐水虽是等渗液体，但实际所含的生理盐水虽是等渗液体，但实际所含的Cl是正是正常血清浓度的常血清浓度的1.5倍，过多使用可倍，过多使用可形成高氯性酸形成高氯性酸中毒中毒。乳酸钠格林溶液乳酸钠格林溶液不宜用于不宜用于休克和肝功能不全的休克和肝功能不全的

18、病人，以免加剧乳酸根离子的蓄积和肝内转化病人，以免加剧乳酸根离子的蓄积和肝内转化的负担。的负担。平衡盐溶液是电解质含量接近于血浆内含量的平衡盐溶液是电解质含量接近于血浆内含量的等渗电解质溶液，等渗电解质溶液，更符合生理更符合生理。（三）输液方法（三）输液方法（“怎么补怎么补”）液体补充以液体补充以口服口服最好、最安全；最好、最安全；静脉输液原则：一般应遵循静脉输液原则：一般应遵循先盐后糖、先晶后胶、先盐后糖、先晶后胶、先快先快( (适度适度) )后慢、液种交替、尿畅补钾（后慢、液种交替、尿畅补钾（40ml40ml以上）以上）的原则。的原则。休克者应休克者应首先扩容首先扩容。心肺功能障碍者、静滴

19、高渗盐水、静脉特殊用药者心肺功能障碍者、静滴高渗盐水、静脉特殊用药者（钾盐、脂肪乳、血管活性药等）应（钾盐、脂肪乳、血管活性药等）应控制滴速控制滴速。如如10%GS不宜超过不宜超过250ml/h（60滴滴/分），超过可形分），超过可形成渗透性利尿。成渗透性利尿。三、病情观察记录液体出入量记录液体出入量观察输液情况：通畅、滴速、反应等。观察输液情况：通畅、滴速、反应等。监测心、肺功能监测心、肺功能疗效观察：疗效观察：尿量尿量30ml/h30ml/h以上，血容量基本恢复；以上，血容量基本恢复；生生命体征是否平稳；精神状态；缺水征象命体征是否平稳；精神状态；缺水征象；辅助检查辅助检查等，以随时调整护

20、理方案，处理异等，以随时调整护理方案，处理异常情况。常情况。 注意输液不良反应注意输液不良反应：心率增快、颈静脉怒张、呼吸短促、咳心率增快、颈静脉怒张、呼吸短促、咳血性泡沫痰、两肺有湿罗音等血性泡沫痰、两肺有湿罗音等心衰、心衰、肺水肿肺水肿寒战、高热、恶心等寒战、高热、恶心等输液反应输液反应四、健康指导急性肠胃炎频繁呕吐与腹泻者应尽早诊急性肠胃炎频繁呕吐与腹泻者应尽早诊治，预防体液失衡。治，预防体液失衡。高温环境中劳动者或进行高强度体育活高温环境中劳动者或进行高强度体育活动者，出汗较多，要及时补充水分，以动者，出汗较多，要及时补充水分，以含盐饮料为好。含盐饮料为好。进食困难、禁食者应静脉给予日

21、需量、进食困难、禁食者应静脉给予日需量、已丧失量。已丧失量。重点回顾：缺水的类型？缺水的类型？程度的划分？程度的划分？日需量、已丧失量？日需量、已丧失量？首日补液量包括什么？首日补液量包括什么？第三节钾代谢失衡病人的护理教学目标：掌握：掌握：低钾血症及高钾血症的定义及身体状况低钾血症及高钾血症的定义及身体状况低钾血症及高钾血症的治疗及护理措施低钾血症及高钾血症的治疗及护理措施熟悉：熟悉：低钾血症及高钾血症的病因及实验室检查低钾血症及高钾血症的病因及实验室检查重点难点：重点难点：钾代谢失衡的临床表现钾代谢失衡的临床表现静脉补钾的四项原则静脉补钾的四项原则钾代谢失衡主要表现在钾代谢失衡主要表现在细

22、胞外液中钾离子细胞外液中钾离子浓度的浓度的失常。失常。体内钾总量的体内钾总量的98%存在于细胞内，而细胞外液中存在于细胞内，而细胞外液中钾离子含量较少，但维持血清钾在一个较小的范钾离子含量较少，但维持血清钾在一个较小的范围，围，对神经、肌肉、心肌功能的正常发挥具有重对神经、肌肉、心肌功能的正常发挥具有重要的意义要的意义。正常血清正常血清K+为为3.55.5mmolL。钾代谢失衡表钾代谢失衡表现为现为低钾血症低钾血症和和高钾血症高钾血症，临床上以前者多见。，临床上以前者多见。 概述：一、低钾血症 血清钾血清钾低于低于3.5mmolL，即为低钾血症。，即为低钾血症。 摄入不足摄入不足：疾病进食困难

23、、术后禁食；疾病进食困难、术后禁食； 排出过多排出过多：肾外途径丢失肾外途径丢失：严重呕吐、腹泻、胃肠减压、：严重呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等，使消化液中钾离子大量损失；肠瘘等，使消化液中钾离子大量损失；肾性排钾增多肾性排钾增多：利尿、使用皮质激素等。：利尿、使用皮质激素等。【病因】体内转移体内转移： 大量输注葡萄糖溶液，大量输注葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用尤其是与胰岛素合用时，可使钾向细胞内时，可使钾向细胞内转移；转移；碱中毒时钾向细胞内转移：为了缓解碱中碱中毒时钾向细胞内转移：为了缓解碱中毒，细胞内的的毒，细胞内的的H+转移出细胞外，转移出细胞外， K+转移转移入细胞内，导致低钾。入细胞

24、内，导致低钾。【护理评估】（一）健康史（一）健康史评估致病危险因素评估致病危险因素有无摄入过少、丢失过多有无摄入过少、丢失过多以及细胞外钾内移的因素。以及细胞外钾内移的因素。健康状况及既往史健康状况及既往史有无糖尿病、心脏病、肾有无糖尿病、心脏病、肾功能不全等病史。功能不全等病史。1.评估有无掩盖钾异常的因素评估有无掩盖钾异常的因素酸中毒等。酸中毒等。主要表现在四方面：主要表现在四方面：肌无力肌无力四肢无力、软瘫、四肢无力、软瘫、腱反射减弱腱反射减弱、重者、重者呼吸困难；（骨骼肌抑制）呼吸困难；（骨骼肌抑制）消化道症状消化道症状胃肠蠕动减慢，腹胀、恶心呕吐、胃肠蠕动减慢，腹胀、恶心呕吐、肠鸣音

25、减弱等，重者可出现麻痹性肠梗阻；（平肠鸣音减弱等，重者可出现麻痹性肠梗阻；（平滑肌抑制）滑肌抑制）1.中枢神经系统抑制症状中枢神经系统抑制症状：早期烦躁、重则淡漠、：早期烦躁、重则淡漠、嗜睡或昏迷；（神经细胞传递抑制）嗜睡或昏迷；（神经细胞传递抑制）（二）身体状况循环系统表现循环系统表现：心悸、心动心悸、心动过速过速、心律不齐，、心律不齐，甚至心室纤颤（心肌细胞电活动异常）。甚至心室纤颤（心肌细胞电活动异常）。此外，还可引起此外，还可引起继发性碱中毒继发性碱中毒：血钾过低，细胞内钾外移，细胞外液血钾过低，细胞内钾外移，细胞外液H+被交换到被交换到细胞内。细胞内。血清血清K+3.5mmol/L有

26、诊断意义。有诊断意义。心电图检查可作为辅助性诊断手段：心电图检查可作为辅助性诊断手段：T波低平或倒置、波低平或倒置、S-T段降低、段降低、Q-T间期间期延长、延长、U波出现。波出现。 （三）辅助检查【护理诊断及问题】有受伤的危险有受伤的危险与肌力减弱、意识有与肌力减弱、意识有关关潜在并发症潜在并发症 心律失常心律失常【护理措施 】一般护理：一般护理：卧床休息，鼓励进食含钾高的食物，卧床休息，鼓励进食含钾高的食物，增加营养。增加营养。病情观察：病情观察：精神、生命体征、原发病等。精神、生命体征、原发病等。治疗配合：治疗配合：病因治疗病因治疗：积极治疗原发病，防止继续失钾；：积极治疗原发病，防止继

27、续失钾；手术后病人应尽早恢复饮食；手术后病人应尽早恢复饮食；补充钾盐补充钾盐：以：以口服最为安全口服最为安全；10%氯化钾溶液氯化钾溶液1020ml，每日，每日3次。不能口服者可经次。不能口服者可经静脉补钾静脉补钾。重点： 静脉补钾时应遵循四项原则：静脉补钾时应遵循四项原则：尿少不补钾：尿少不补钾：尿量超过尿量超过40ml/h说明肾功能基本说明肾功能基本正常，补钾较安全。正常，补钾较安全。浓度不过高：浓度不过高：安全浓度不超过安全浓度不超过0.3%。滴速不过快：滴速不过快：不宜超过不宜超过60滴滴/分分，严禁静脉推，严禁静脉推注。注。总量不过大：总量不过大：一日总量不宜超过一日总量不宜超过36

28、g。健康指导：注意平衡饮食；注意平衡饮食；告知家属不能自行调快滴速；告知家属不能自行调快滴速； 长期使用排钾利尿药者需监测血钾情况长期使用排钾利尿药者需监测血钾情况。二、高钾血症 血清钾超过血清钾超过5.5mmolL，即为高钾血症。，即为高钾血症。虽较低钾血症少见，一旦发生病人有心虽较低钾血症少见，一旦发生病人有心搏突然停止的危险，故应重视和紧急处搏突然停止的危险，故应重视和紧急处理。理。 摄入过多摄入过多：静脉补钾过量、过快或浓度过高；大量静脉补钾过量、过快或浓度过高；大量输入库存较久的血液（红细胞破裂，钾离子大量释输入库存较久的血液（红细胞破裂，钾离子大量释放）；放）；排出减少排出减少：常

29、见于急慢性肾功能衰竭的少尿或无尿常见于急慢性肾功能衰竭的少尿或无尿期；应用保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯喋啶等）；期；应用保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯喋啶等）；盐皮质激素缺乏等盐皮质激素缺乏等 ；体内转移体内转移：重症溶血、大面积烧重症溶血、大面积烧伤、严重挤压伤等大量红细胞、组织伤、严重挤压伤等大量红细胞、组织破坏以及破坏以及严重酸中毒严重酸中毒时，钾自细胞内时，钾自细胞内逸出，使血钾增高。逸出，使血钾增高。 【病因】【护理评估】（一）健康史（一）健康史评估致病危险因素评估致病危险因素摄入过多、排出障碍及摄入过多、排出障碍及细胞内钾外移；细胞内钾外移；评估健康状况及既往史评估健康状况及既往史有无糖

30、尿病、心脏有无糖尿病、心脏病、肾功能不全等；病、肾功能不全等；1.评估有无掩盖高钾血症的因素评估有无掩盖高钾血症的因素碱中毒。碱中毒。（二）身体状况（二）身体状况 神经肌肉功能异常神经肌肉功能异常 :早期早期常有远端肢体感觉异常、麻木，手部小肌常有远端肢体感觉异常、麻木，手部小肌群酸痛、甚至可有轻微的肌肉震颤，为时不长，群酸痛、甚至可有轻微的肌肉震颤，为时不长，常常被忽视；常常被忽视；典型病人典型病人可有肢体软弱无力甚至软瘫，腱反射可有肢体软弱无力甚至软瘫，腱反射可消失，严重者出现吞咽、发音及呼吸困难可消失，严重者出现吞咽、发音及呼吸困难。 中枢神经系统影响中枢神经系统影响：烦躁不安、神志淡漠

31、、烦躁不安、神志淡漠、昏厥及昏迷。昏厥及昏迷。心血管功能失常心血管功能失常早期早期病人可出现皮肤苍白和湿冷，可能与高钾病人可出现皮肤苍白和湿冷，可能与高钾刺激血管收缩有关；刺激血管收缩有关；典型病人典型病人血压下降、心搏血压下降、心搏徐缓徐缓、心律不齐，甚、心律不齐，甚至心搏至心搏骤停骤停。继发酸中毒继发酸中毒：细胞外钾：细胞外钾内移内移，细胞内，细胞内H +外移外移。（三）辅助检查血清钾超过血清钾超过5.5mmolL；心电图显示：心电图显示：T波高尖、波高尖、Q-T间期延长、间期延长、QRS波群增宽、波群增宽、P-R间期延长。间期延长。 【护理诊断及合作性问题】1.有受伤的危险有受伤的危险

32、与高钾骨骼肌活动抑制与高钾骨骼肌活动抑制有关。有关。2.心输出量减少心输出量减少 与高钾心肌抑制有关与高钾心肌抑制有关3.潜在并发症潜在并发症 心律失常心律失常【护理措施】高钾血症可致病人心搏突然停止，故一经诊断，高钾血症可致病人心搏突然停止，故一经诊断，立即积极治疗。立即积极治疗。除尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还必须采除尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还必须采取以下三方面措施：取以下三方面措施：停止摄入钾盐停止摄入钾盐 （禁钾禁钾）：食物、药物、库存血）：食物、药物、库存血防治心律失常防治心律失常 （抗钾抗钾）：）：10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙降低血清钾浓度降低血清钾浓度（转钾转钾+排钾排

33、钾）：）：促钾内移促钾内移：输注：输注5%碳酸氢钠碱化细胞外液；静碳酸氢钠碱化细胞外液；静滴高渗葡萄糖及胰岛素。滴高渗葡萄糖及胰岛素。1.加速排钾加速排钾：阳离子交换树脂；透析等。：阳离子交换树脂；透析等。含钾多的食物：谷类谷类：全谷类、小麦肧芽。全谷类、小麦肧芽。 奶类奶类：各类调味乳奶。：各类调味乳奶。 肉类肉类：鹅肉、沙丁鱼。：鹅肉、沙丁鱼。 豆类豆类：红豆、绿豆。：红豆、绿豆。 蔬菜类蔬菜类：深色蔬菜类：深色蔬菜类(尤其是红苋菜、绿苋菜、空心尤其是红苋菜、绿苋菜、空心菜含量高菜含量高)另有紫菜、海带、胡萝卜、香菇。另有紫菜、海带、胡萝卜、香菇。 水果类水果类：香蕉、蕃茄、硬柿、龙眼、香

34、瓜、枣子、：香蕉、蕃茄、硬柿、龙眼、香瓜、枣子、橙子、芒果含量最高。橙子、芒果含量最高。 其它其它:巧克力、可可、花生、瓜子、养乐多、坚果类巧克力、可可、花生、瓜子、养乐多、坚果类及罐头类腌制品。及罐头类腌制品。 预防高钾血症：控制原发病，如治疗肾衰；控制原发病，如治疗肾衰；保证热量供应；保证热量供应；严重创伤者彻底清创；严重创伤者彻底清创；避免输入大量库存血。避免输入大量库存血。重点回顾：正常血清钾浓度？正常血清钾浓度？低钾血症的临床表现？低钾血症的临床表现？静脉补钾的四项原则？静脉补钾的四项原则？第四节酸碱代谢失衡病人的护理教学目标：掌握掌握：代谢性酸中毒与碱中毒的定义代谢性酸中毒与碱中毒

35、的定义熟悉熟悉：代谢性酸、碱中毒的病因、临床表现及护理措施代谢性酸、碱中毒的病因、临床表现及护理措施了解了解：呼吸性酸、碱中毒呼吸性酸、碱中毒重点难点重点难点：代谢性与呼吸性酸碱中毒的定义代谢性与呼吸性酸碱中毒的定义体液适宜的酸碱度是机体组织、细胞进行体液适宜的酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。正常生命活动的重要保证。正常正常PH值范围：值范围：7.357.45在某种疾病因素影响下，机体调节功能障在某种疾病因素影响下，机体调节功能障碍或酸、碱异常碍或酸、碱异常超过机体的调节能力超过机体的调节能力则可则可发生酸碱平衡失调。发生酸碱平衡失调。血血pH7.45为碱中毒为碱中毒。pH值

36、的生命极限为值的生命极限为6.8和和7.8。概述：HCO3- 与与H2CO3二者先发生改变的是二者先发生改变的是原发性原发性改变，经机体代偿调节后发生改变者为改变，经机体代偿调节后发生改变者为继发性继发性改改变；变；HCO3-为原发性改变者为原发性改变者代谢性代谢性酸碱失衡；酸碱失衡；H2CO3为原发性改变者为原发性改变者呼吸性呼吸性酸碱失衡。酸碱失衡。一、代谢性酸中毒代谢性酸中毒是外科临床代谢性酸中毒是外科临床最常见最常见的酸碱的酸碱平衡失调。平衡失调。特点特点：体液中：体液中HCO-原发性减少原发性减少（未经（未经肺的代偿肺的代偿就已经呈现就已经呈现HCO-减少）。减少）。【发病机制】产酸

37、过多：产酸过多：如休克、心搏骤停、严重感染时乳如休克、心搏骤停、严重感染时乳酸堆积；长时间饥饿、高热、糖尿病时酮体积酸堆积；长时间饥饿、高热、糖尿病时酮体积聚等。聚等。排酸过少：排酸过少：肾功能不全致酸性物质排泄障碍。肾功能不全致酸性物质排泄障碍。失碱过多：失碱过多：如严重腹泻、肠瘘等。如严重腹泻、肠瘘等。转移性：转移性：高钾血症时，细胞内液中高钾血症时，细胞内液中H+向细胞外向细胞外转移，同时肾排转移，同时肾排H+减少以致酸中毒。减少以致酸中毒。【护理评估】身体情况：身体情况：呼吸代偿：呼吸代偿：呼吸深而快呼吸深而快(Kussmaul呼吸呼吸) ，有时体，有时体内酮体生成过多致呼气中内酮体生

38、成过多致呼气中有酮味有酮味 ；心肌抑制、血管扩张：心肌抑制、血管扩张：表现为心率快、心音弱、表现为心率快、心音弱、血压偏低和颜面潮红（与继发性血钾升高有血压偏低和颜面潮红（与继发性血钾升高有关）关） ；1.中枢抑制：中枢抑制：酸中毒时脑内抑制性递质酸中毒时脑内抑制性递质-氨基丁酸氨基丁酸生成增多，病人可有头痛、头晕、嗜睡，甚至昏生成增多，病人可有头痛、头晕、嗜睡，甚至昏迷。迷。辅助检查：正常值正常值酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒血血PH7.357.457.45CO2CP2331mmol/L31mmol/LHCO3-2227mmol/L27mmol/LBE（总碱剩余总碱剩余）正常正常（-3+3mmol

39、/L）变少变少变大变大治疗要点与反应：1积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病。2促进机体调节促进机体调节：适当补液以纠正脱水，轻度代：适当补液以纠正脱水，轻度代谢性酸中毒往往可随之纠正。谢性酸中毒往往可随之纠正。3重度代谢性酸中毒需补充碱性液重度代谢性酸中毒需补充碱性液：一般认为血一般认为血HCO- 18mmolL者只需治疗病者只需治疗病因，并辅以补液以纠正脱水，轻度代谢性酸中因，并辅以补液以纠正脱水，轻度代谢性酸中毒可经机体自行纠正，不必补充碱性药；毒可经机体自行纠正，不必补充碱性药；对于血浆对于血浆HCO3- 8.66kPa时时(正常值正常值4.66kPa)，可，可出现头痛、谵妄、昏迷。出现头痛、谵妄、昏迷。 治疗原则 ：及时消除病因，改善呼吸道通气并给氧。及时消除病因，改善呼吸道通气并给氧。 四、呼吸性碱中毒特点特点：血液的：血液的PCO2降低，引起降低，