稳定性心绞痛全面管理

1、稳定性心绞痛的全面管理稳定性心绞痛的全面管理与运动康复与运动康复大连医科大学附属二院大连医科大学附属二院 高海英高海英正确评估运动耐量是进行有效、安全运动康复的前提。如何指导患者进行运动康复。病例分享 患者，女性，71岁，因“反复心前区闷痛5年余，再发十余天”于2014年6月10日入院。 既往史：十年前曾行冠状动脉造影检查提示“冠脉狭窄50%（具体描述不详），已明确诊断为冠心病，心绞痛。高血压病史20余年，最高230/115mmHg。规律服用阿司匹林，氨氯地平。体格检查 入院时体格检查： 血压140/80mmHg, 心率60次/分。双足背轻度水肿。辅助检查 项目项目 内容内容 血 脂 HDL-

2、C 1.3mmol/L LDL-C 2.1mmol/L 血 糖 空腹 7.10mmol/L PBG 12.5mmol/L HbA1C 6.9% 胸部CT双下肺少许纤维化改变。双下肺少许纤维化改变。 NT-pro BNP 305pg/ml心肌酶，心肌钙蛋白 正常心电图RCA 第1-2段交界处至第2段中段狭窄，最窄处85-90%。后侧枝弥漫病变90%狭窄。后降支50-60%狭窄。LAD:第7段弥漫病变，最窄处90%狭窄。D1中段狭窄90%。LCX 13段 100%闭塞。于13段病变处置入Partener 3.021mm支架一枚。心脏彩超 左心扩大，左心功能减低 左室节段性室壁运动减弱 EF33%诊

3、断 冠心病，不稳定型心绞痛 高血压病3级，极高危 高血压性心脏病 心功能不全，左心功能3级 2型糖尿病诊断 治疗 冠心病二级预防。 治疗心衰。 PCI治疗。 控制血糖。药物治疗基石 培哚普利 4mg qd 美托洛尔缓释片 47.5mg qd 阿司匹林 100mg qd 氯吡格雷 75mg qd 瑞舒伐他汀 10mg qd 螺内酯 20mg qd 曲美他嗪 20mg tid 阿卡波糖 50mg tid 患者希望的生活状态真实世界的生活状态即使经过PCI+最佳药物治疗后仍有超过1/3的患者有心绞痛发作COURAGE研究PCI+最佳药物治疗仅最佳药物治疗34%42%治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年

4、心绞痛发作比例N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16IHD治疗新理念治疗新理念以斑块为中心以斑块为中心 以心肌细胞为中心以心肌细胞为中心我们还能做些什么Part2正确评估运动耐量是进行有效、安全运动康复的前提。如何指导患者进行运动康复。心脏康复是治疗稳定性心绞痛患者的IA推荐美国美国IHD诊治指南诊治指南(2012)1ESC稳定性冠心病诊治指南稳定性冠心病诊治指南(20

5、13)2中国心脏康复专家共识中国心脏康复专家共识(2013)31. Fihn SD, et al. Circulation. 2012 Dec 18;126(25):e354-4712. Eur Heart J. 2014 Sep 1;35(33):2260-13.中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275全面的心脏康复治疗对稳定性心绞痛患者至关重要全面心脏康复中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275运动康复和药物治疗是预防心绞痛发作并提高运动耐量的重要途径运动康复运动康复1药物治疗药物治疗2预防心绞痛发

6、作预防心绞痛发作+提高运动耐量提高运动耐量1. 中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-2752. Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl1):S17-S21运动训练显著改善心绞痛症状因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%)时间(月)28.8%17.6%39%P7METs5-7METs3-5METs50%7.0正常中危中度运动(5-6.9METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变休息或运动时未出现复杂室性心律失常AMI，PCI或CABG后无合并心源性休克或心力衰竭无严重心理障碍40-49%5.0-7.0正常高危低

7、水平运动(5.0METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变休息或运动时出现的复杂性室性心律失常AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭严重心理障碍40%5.0升高运动耐量是冠心病患者危险分层的重要依据中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275注：低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危；AMI：急性心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；METs：代谢当量冠心病患者的危险分层根据运动耐量对冠心病患者进行日常生活指导 指导患者尽早恢复日常活动是心脏康复的主要任务之一。应根据运动耐量指导患者进行安

8、全的日常活动中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275运动强度运动强度(METs)日常生活活动日常生活活动职业相关活动职业相关活动休闲活动休闲活动体育锻炼活动体育锻炼活动21km/h)根据运动耐量制定运动处方 运动处方中，最重要的是制定适合患者自身情况的运动强度，运动耐量是制定运动强度的重要依据 合适的运动强度： 运动耐量的50-80% 体能差的患者，运动强度设定为50%，随着体能改善，逐步增加运动强度 体能好的患者，运动强度应设为80%中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275三、冠心病的康复分期期：院内

9、康复期期：院外早期康复或门诊康复期期：院外长期康复期心脏康复的适应症 稳定型心绞痛 无症状性心肌缺血 急性心肌梗死PCI 陈旧性心肌梗死 CABG术后 心脏瓣膜置换术后 慢性稳定性心力衰竭 外周血管病伴有间歇性跛行 有冠心病危险因素患者：如血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等。期院内康复期的时机 过去8h无新发或再发胸痛。 心肌损伤标志物水平没有进一步升高 无明显心力衰竭失代偿征兆 过去8h无新发严重心律失常或心电图改变。期院内康复期 运动量：静息心率+20次/min左右 患者Borg评分5 5次不继续提高训练次不继续提高训练效果效果 （一次运动训练效果可持续（一次运动训练效果可持续24-4

10、824-48小时）小时）特点（以治疗高脂血症为例）特点（以治疗高脂血症为例） 起效慢：6-86-8周才显效 维持时间短：停训4 4天血脂恢复从前（可逆效应） 坚持不懈、终生治疗运动处方制定的注意事项 q医务人员咨询与指导，必要时监护下医务人员咨询与指导，必要时监护下进行进行q备急救药品、抢救设备。备急救药品、抢救设备。q理解个人的限制理解个人的限制q小量开始，逐渐增量小量开始，逐渐增量（循序渐进）循序渐进）q选择适当的运动，避免竞技性运动选择适当的运动，避免竞技性运动q只在感觉良好时只在感觉良好时运动，如有胸痛、头昏、气短、恶运动，如有胸痛、头昏、气短、恶心、呕吐立即停止。心、呕吐立即停止。q

11、定期检查和修正运动处方，避免过度训练定期检查和修正运动处方，避免过度训练 q警惕症状：警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无力、气短、骨关节不适无力、气短、骨关节不适 ，注意关节、肌肉的损伤。 运动量适宜主要标志q 运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话q 运动结束，运动结束，心率在休息后心率在休息后5-105-10分钟恢复分钟恢复q 运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好q 无持续的疲劳感或其他不适感无持续的疲劳感或其他不适感 （疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）（疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）运动量过大的标志运动量过大的标志运动结束后心率在休息运动结束后心率在休息10-2010-20分钟不恢复分钟不恢复出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳 运动量不足的标志运动后身体无发热感、无汗心率无变化或在2