临床检验质控检查评价标准18项指标管理手册

1、XXX中医院项目文件编号YCXZYYJYK_GLSC_07页码第-1-页，共46页检验科临床检验质控评价管理手册版本第2版，第1次修订生效日期：20170701临床检验质控评价管理手册目录编号名称页面GLSC_07-0临床检验中心质控评价管理小组3-4GLSC_07-1开展标本类型错误率评价的工作流程5-6GLSC_07-2开展标本容器错误率评价的工作流程7-8GLSC_07-3开展标本米集量错误率评价的工作流程9-10GLSC_07-4开展抗凝标本凝集率评价的工作流程11-12GLSC_07-5开展标本溶血率评价的工作流程13-14GLSC_07-6开展标本丢失率评价的工作流程15-16GL

2、SC_07-7开展检验报告不止确率评价的工作流程17-18GLSC_07-8开展危急值通报率评价的工作流程19-20GLSC_07-9开展危急值通报及时率评价的工作流程21-22GLSC_07-10开展检验前周转时间评价的工作流程23-24GLSC_07-11开展实验室内周转时间评价的工作流程25-26GLSC_07-12开展血培养污染率评价的工作流程27-28GLSC_07-13开展室内质控项目开展率评价的工作流程29-30GLSC_07-14室内质控项目变异系数不合格率评价的工作流程31-32GLSC_07-15开展室间质评项目参加率评价的工作流程33-34GLSC_07-16开展室间质评

3、项目不合格率评价的工作流程35-36GLSC_07-17开展实验室间比对率评价的工作流程37-38GLSC_07-18开展分析设备故障数评价的工作流程39-39附表,临床检验前质量控制检查反馈表40-42附表二临床检验科实验中与后质量控制检查反馈表43-46文件审批者：发布日期:编写者：XXX审核者：XXX批准者：XXX时间：20170626时间：20170626时间：20170701XXX中医院项目文件编号YCXZYYJYK_GLSC_07页码第-2-贡，共46页检验科临床检验质控评价管理手册版本第2版，第1次修订生效日期：20170701操作者从事本项工作前，必须认真学习并掌握本制度手册的

4、内容,严格按照操作规程操作！学习者：休订书册与增补文件内容与日期:学习者：休订书册与增补文件内容与日期:学习者：编写者：XXX审核者：XXX批准者：XXX时间：20170626时间：20170626时间：20170701XXX中医院项目文件编号YCXZYYJYK_GLSC_07页码第-3-贡，共46页检验科临床检验质控评价管理手册版本第2版，第1次修订生效日期：20170701GLSC_07-0临床检验质控评价管理小组为更好的开展质控评价管理检验科成立质控评价管理小组对临床检验中心质控评价进行分工管理组长：XXX下分三个管理小组血液管理小组：XXX成员：XXX、XXX职责：1 .开展标本类型错

5、误率评价，建立质量控制指标。2 .开展标本容器错误率评价，建立质量控制指标。3 .开展标本采集量错误率评价，建立质量控制指标。4 .开展抗凝标本凝集率评价，建立质量控制指标。5 .开展标本溶血率评价，建立质量控制指标。6 .开展标本丢失率评价，建立质量控制指标。7 .开展检验报告不正确率评价，建立质量控制指标。微生物临检管理小组：XXX成员：XXX、XXX职责：8 .开展危急值通报率评价，建立质量控制指标。9 .开展危急值通报及时率评价，建立质量控制指标。10 .开展检验前周转时间评价，建立质量控制指标。11 .开展实验室内周转时间评价，建立质量控制指标。12 .开展血培养污染率评价，建立质量

6、控制指标。质控生化免疫管理小组：XXX成员：XXX（兼）、XXX编写者：XXX审核者：XXX批准者：XXX时间：20170626时间：20170626时间：20170701XXX中医院项目文件编号YCXZYYJYK_GLSC_07页码第-4-页，共46页检验科临床检验质控评价管理手册版本第2版，第1次修订生效日期：20170701职责：13 .开展室内质控项目开展率评价，建立质量控制指标。14 .开展室内质控项目变异系数不合格率评价，建立质量控制指标。15 .开展室间质评项目参加率评价，建立质量控制指标。16 .开展室间质评项目不合格率评价，建立质量控制指标。17 .开展实验室间比对率（用于无

7、室间质评计划检验项目）评价，建立质量控制指标。18 .开展分析设备故障数评价，建立质量控制指标。编写者：XXX审核者：XXX批准者：XXX时间：20170626时间：20170626时间：20170701XXX中医院项目文件编号YCXZYYJYK_GLSC_07页码第-5-贞，共46页检验科临床检验质控评价管理手册版本第2版，第1次修订生效日期：20170701GLSC_07-1开展标本类型错误率评价的工作流程1目的为了对临床申请检验项目所需的标本类型与护理人员采集所用的标本类型一致性进行监控，及时发现标本类型的不符合（错误）影响结果质量的偏离，确保检测工作的质量，为临床提供可靠的检测结果，建

8、立标本类型错误率评价的质量控制程序。2范围适用于本院检验科分析前质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包括临床各科室、门诊、体检科所采集送到检验科检验的所用标本类型。3方法每个专业组按标本类型（血液、尿液、粪便、痰液、胸腹水、分泌物等）每个月统计每月标本类型错误的总数，按照下列公式进行计算，填入临床检验前质量控制检查反馈表，表格见表一，根据标本类型错误率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，由各护士长采取纠正措施，将纠措表反馈到质控科。4解释4.1 定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。4.2 计算公式：标本类型错误率类型不符合要求的标本数同期标本总数X

9、100%4.3 意义：反映用于标本类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。4.4 举例：类型错误指的是送检标本的类型与申请单上申请检查标本类型不相同,例如申请单标本类型要求血清，但送检标本为抗凝全血，检测时误采用血浆。5限值根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟编写者：XXX审核者：XXX批准者：XXX时间：20170626时间：20170626时间：20170701XXX中医院项目文件编号YCXZYYJYK_GLSC_07页码第-6-贡，共46页检验科临床检验质控评价管理手册版本第2版，第1次修订生效日期：20170701定标本类型错误率00.50%。6职责6.

10、1 质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。6.2 检验科质量控制小组负责内部质控计划的制定及实施。6.3 标本采集组负责本专业质量控制计划日常的实施（同时记录在不合格登记本上和在LIS上作标本退还时记录退还原因：标本类型错误）。6.4 质控组组长负责汇总各专业每月所有标本的总数、汇总各专业标本类型与申请检验项目要求不相同的标本总数、计算出错误率（注：主要为单纯的类型差错，如申请单标本类型要求血清，但送检标本为抗凝全血等）、每月按专业评估分析标本类型错误率，并有记录。6.5 质量控制小组根据标本类型错误率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，反馈给质控科、护理部，由

11、护理部统一将信息反馈给各护理站，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，并有记录。编写者：XXX审核者：XXX批准者：XXX时间：20170626时间：20170626时间：20170701XXX中医院项目文件编号YCXZYYJYK_GLSC_07页码第-7-贞，共46页检验科临床检验质控评价管理手册版本第2版，第1次修订生效日期：20170701GLSC_07-2开展标本容器错误率评价的工作流程1目的为了对临床申请检验项目所需的标本容器与护理人员采集所用的标本容器一致性进行监控，及时发现标本容器的不符合（错误）影响结果质量的偏离，确保检测工作的质量，为临床提供可靠的检测结果，建立标本容器错误率评价

12、的质量控制程序。2范围适用于本院检验科分析前质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包括临床各科室、门诊、体检科所采集送到检验科检验的标本所用的容器。3方法质控组按标本容器统计每月标本容器错误数量的总数，按照下列公式进行计算，填入临床检验前质量控制检查反馈表，表格见表一，根据标本容器错误率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，由各护士长采取纠正措施，将纠措表反馈到质控科。4解释4.1 定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。4.2 计算公式：标本容器错误率=采集容器不符合要求的标本数同期标本总数X100%4.3 意义：反映用于采集标本的容器是否符合要求，

13、是检验前的重要质量指标。4.4 举例：标本容器错误指的是送检标本的容器与要求标本送检容器类型不相同,如护士采血时使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血检查。5限值根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟定标本容器错误率00.50%。编写者：XXX审核者：XXX批准者：XXX时间：20170626时间：20170626时间：20170701XXX中医院项目文件编号YCXZYYJYK_GLSC_07页码第-8-页，共46页检验科临床检验质控评价管理手册版本第2版，第1次修订生效日期：201707016职责6.1 质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。6.2 检验科质量控

14、制小组负责内部质控计划的制定及实施。6.3 采集组负责本专业质量控制计划日常的实施（同时记录在不合格登记本上和在LIS上作标本退还时记录退还原因：标本容器错误）。6.4 质控组组长负责汇总各专业标本容器与申请检验项目要求不相同的标本总数、计算出错误率（注：主要为单纯的容器差错，如申请尿常规，采用大便常规的盒子，但标本类型未发生改变，或容器未达到密封、无菌要求，或送达时容器破损等）、每月按专业评估分析标本容器错误率，并有记录。6.5 质量控制小组根据标本容器错误率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，反馈给质控科、护理部，由护理部统一将信息反馈给各护理站，采取纠正措施，对

15、纠正效果跟踪评价，并有记录。编写者：XXX审核者：XXX批准者：XXX时间：20170626时间：20170626时间：20170701XXX中医院项目文件编号YCXZYYJYK_GLSC_07页码第-9-页，共46页检验科临床检验质控评价管理手册版本第2版，第1次修订生效日期：20170701GLSC_07-3开展标本采集量错误率评价的工作流程1目的为了对临床申请检验项目所需的标本采集量与护理人员所采集的标本量一致性进行监控，及时发现标本采集量不符合（错误）影响结果质量的偏离，确保检测工作的质量，为临床提供可靠的检测结果，建立标本采集量错误率评价的质量控制程序。2范围适用于本院检验科分析前质

16、量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包括临床各科室、门诊、体检科所采集送到检验科检验的标本。3方法质控组统计每月采集量错误的总数，按照下列公式进行计算，填入临床检验前质量控制检查反馈表，表格见表一，根据标本采集量错误率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，由各护士长采取纠正措施，将纠措表反馈到质控科。4解释4.1 定义：采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。4.2 计算公式：士一是采集量不符合要求的标本数标本木木里4日块中-同期标本总数X100%4.3 意义：反映用于所有标本采集量是否符合要求，是检验前的重要质量指标。4.4 举例：标本采集量错误指的是送检标

17、本的量过多或过少，不能满足要求标本量。例如凝血功能检测，标本量过少会加快凝集；而胸腹水等形态学检测，量过少则会影响重要细胞的检出率。标本量过多主要针对抗凝标本，导致抗凝剂与标本量的比例不当，影响抗凝效果。5限值编写者：XXX审核者：XXX批准者：XXX时间：20170626时间：20170626时间：20170701XXX中医院项目文件编号：YCXZYYJYK_GLSC_07页码：第-10-贡，共46页检验科临床检验质控评价管理手册版本：第2版，第1次修订生效日期：20170701根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟定标本采集量误率00.50%。6职责6.1 质控

18、科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。6.2 检验科质量控制小组负责内部质控计划的制定及实施。6.3 标本采集组负责本专业质量控制计划日常的实施（同时记录在不合格登记本上和在LIS上作标本退还时记录退还原因：标本采集量错误）。6.4 质控组组长负责汇总各专业每月所有标本的总数、汇总各专业标本采集量与中请检验项目要求不相同的标本总数、计算出错误率、每月按专业评估分析标本采集量错误率，并有记录。6.5 质量控制小组根据标本采集量错误率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，反馈给质控科、护理部，由护理部统一将信息反馈给各护理站，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，并有记录。编

19、写者：XXX审核者：XXX批准者：XXX时间：20170626时间：20170626时间：20170701XXX中医院项目文件编号：YCXZYYJYK_GLSC_07页码：第-11-贡，共46页检验科临床检验质控评价管理手册版本：第2版，第1次修订生效日期：20170701GLSC_07-4开展抗凝标本凝集率评价的工作流程1目的为了对临床申请检验项目所需的抗凝标本与护理人员所采集的标本是否凝集进行监控，及时发现标本凝集影响结果质量的偏离，确保检测工作的质量，为临床提供可靠的检测结果，建立抗凝标本凝集率评价的质量控制程序。2范围适用于本院检验科分析前质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包括临床各科室、门诊、体检科所采集送到检验科检验的需抗凝的标本。3方法质控组每个月统计每月抗凝标本凝集的总数，按照下列公式进行计算，填入临床检验前质量控制检查反馈表，表格见表一，根据抗凝标本凝集率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，由各护士长采取纠正措施，将纠措表反馈到质控科。4解释4.1 定义：凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。4.2 计算公式：无%凝集的标本数抗凝标本凝集率=同期需抗凝的标本数