骨关节炎病例分析

1、骨关节炎骨关节炎( (膝膝) )治疗指南的变迁治疗指南的变迁骨关节炎是一种常见的慢性病骨关节炎是一种常见的慢性病在在40岁人群中的患病率为岁人群中的患病率为10%-17%60岁以上人群中的患病率为岁以上人群中的患病率为50%75岁以上人群的患病率高达岁以上人群的患病率高达80%在超过在超过50岁以上人群中，岁以上人群中，OA在导致长期在导致长期残疾的疾病中仅次于心血管疾病排名第残疾的疾病中仅次于心血管疾病排名第2中华医学会风湿病学分会. 骨关节炎诊断及治疗指南. 中华风湿病学杂志. 2010;14(6):416-419.吕厚山,孙铁铮,刘忠厚. 骨关节炎的诊治与研究进展. 中国骨质疏松杂志.

2、2004;10(1):7-22. 3 骨关节炎骨关节炎(膝膝)指南在不断更新指南在不断更新201420132012201020072003OARSINICEAAOSACREULAR中华医学会风湿病学分会中华医学会骨科学分会1155页页膝膝OA治疗目的：减轻疼痛，改善功能治疗目的：减轻疼痛，改善功能大部分干预会有一些潜在的不良反应，尤其大部分干预会有一些潜在的不良反应，尤其是介入或手术治疗。应尽量采取不良反应发是介入或手术治疗。应尽量采取不良反应发生率低的治疗方式以降低风险，改善疗效和生率低的治疗方式以降低风险，改善疗效和医患关系。医患关系。p 指南中术语含义的变化指南中术语含义的变化p 指南中

3、膝指南中膝OA药物治疗建议的变化药物治疗建议的变化p 为什么强烈推荐使用为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝治疗膝OAAAOS版版第一版指南中某些治疗意见为第一版指南中某些治疗意见为“不推荐不推荐”时是暗时是暗示其可能示其可能“有害有害”。新版指南中的新版指南中的“不推荐不推荐”和和“不建议不建议”仅是暗示仅是暗示该条款临床有效性的证据不足。该条款临床有效性的证据不足。本指南中推荐级别为本指南中推荐级别为“强强”的条款指支持该治疗的条款指支持该治疗的循证医学证据质量等级很高的循证医学证据质量等级很高“中等中等”指该治疗带来的益处超过潜在的损害指该治疗带来的益处超过潜在的损害如果潜在的损害明显超

4、过治疗的益处则为中度不如果潜在的损害明显超过治疗的益处则为中度不推荐推荐“专家共识专家共识”指尽管没有相关符合本指南的研究指尽管没有相关符合本指南的研究证据，但专家们认为该项治疗有益。证据，但专家们认为该项治疗有益。“不确定不确定”指目前没有相关证据指目前没有相关证据 “条件条件”推荐或不推荐：例如推荐或不推荐：例如“减少体重减少体重”对于对于BMI25的症状性膝关节炎患者的症状性膝关节炎患者建议减肥建议减肥推荐等级为中等推荐等级为中等 p 指南中术语含义的变化指南中术语含义的变化p 指南中膝指南中膝OA药物治疗建议的变化药物治疗建议的变化p 为什么强烈推荐使用为什么强烈推荐使用NSAIDs治

5、疗膝治疗膝OA所有版本中均强调改变生活所有版本中均强调改变生活和锻炼方式的重要性和锻炼方式的重要性新版中放在首要位置新版中放在首要位置 2003 EULAR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐推荐内容（针对膝骨关节炎患者）推荐内容（针对膝骨关节炎患者）对乙酰氨基酚是首先尝试使用的口服镇痛药物，如果成功的话，首选长期口服镇痛药物对乙酰氨基酚是首先尝试使用的口服镇痛药物，如果成功的话，首选长期口服镇痛药物对乙酰氨基酚治疗无反应的患者应当考虑对乙酰氨基酚治疗无反应的患者应当考虑NSAIDs。对于胃肠道风险增加的患者，应当应用非选。对于胃肠道风险增加的患者，应当应用非选择性择性

6、NSAIDs和有效的胃保护剂，或选择性和有效的胃保护剂，或选择性COX-2抑制剂抑制剂应用应用NSAIDs，包括，包括COX-2选择性抑制剂存在禁忌症，无效和选择性抑制剂存在禁忌症，无效和/或耐受差的患者，阿片类药物联合或耐受差的患者，阿片类药物联合或不联合对乙酰氨基酚是有用的选择或不联合对乙酰氨基酚是有用的选择SYSADOA（氨基葡萄糖硫酸盐，硫酸软骨素，（氨基葡萄糖硫酸盐，硫酸软骨素，ASU，双醋瑞因和透明质酸）有改善症状的作用，双醋瑞因和透明质酸）有改善症状的作用，可能调节结构，可能调节结构关节腔内注射长效皮质类固醇的适用于膝关节疼痛突然加剧，尤其是伴有积液的患者关节腔内注射长效皮质类固

7、醇的适用于膝关节疼痛突然加剧，尤其是伴有积液的患者Jordan KM, et al. Ann Rheum Dis. 2003 Dec;62(12):1145-55.中国骨关节炎诊治指南对药物治疗的推荐：中国骨关节炎诊治指南对药物治疗的推荐：2007-10药物治疗药物治疗推荐药物推荐药物控制症状控制症状的药物的药物口服药口服药对乙酰氨基酚、口服对乙酰氨基酚、口服NSAIDs、阿片类药物、阿片类药物注射药注射药糖皮质激素、透明质酸、糖皮质激素、透明质酸、NSAIDs局部外用药局部外用药NSAIDs、辣椒碱、辣椒碱骨关节炎慢作用药及软骨骨关节炎慢作用药及软骨保护剂保护剂氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞

8、因、多西环素、双磷酸盐、维生素氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因、多西环素、双磷酸盐、维生素A、C、E、D1.中华医学会风湿病学分会. 骨关节炎诊断及治疗指南. 中华风湿病学杂志. 2010;14(6):416-419.2.中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版). 中华骨科杂志. 2007;27(10):793-796. 2012 ACR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐有条件的推荐应用对乙酰氨基酚、口服NSAIDs、局部应用NSAIDs、曲马多、关节注射糖皮质激素硫酸软骨素、氨基葡萄糖、局部应用辣椒素关节腔应用透明质酸、度洛西汀、阿片类镇痛药有条件的推

9、荐不能应用无推荐Hochberg MC, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74.2014 NICE对对OA药物治疗的推荐（药物治疗的推荐（1）治疗类别治疗类别推荐内容推荐内容营养药品营养药品OA的治疗不能使用氨基葡的治疗不能使用氨基葡(萄萄)糖或软骨素产品糖或软骨素产品口服镇痛药口服镇痛药除核心治疗外，医疗人员应当给予对乙酰氨基酚缓解疼痛；可能需要规律的服用。在应除核心治疗外，医疗人员应当给予对乙酰氨基酚缓解疼痛；可能需要规律的服用。在应用口服用口服NSAID、COX-2抑制剂或阿片类药物前应当考虑对乙酰氨基酚和抑

10、制剂或阿片类药物前应当考虑对乙酰氨基酚和/或局部或局部NSAID。如果对乙酰氨基酚或局部应用如果对乙酰氨基酚或局部应用NSAID不足以缓解不足以缓解OA患者的疼痛，应当考虑加用阿片类镇患者的疼痛，应当考虑加用阿片类镇痛药。应当考虑评估风险和获益，尤其是在老年患者中痛药。应当考虑评估风险和获益，尤其是在老年患者中局部治疗局部治疗对膝或手骨关节炎患者而言，除核心治疗外，考虑应用局部对膝或手骨关节炎患者而言，除核心治疗外，考虑应用局部NSAIDs缓解疼痛。在口服缓解疼痛。在口服NSAIDs，COX-2抑制剂或阿片类药物前应当考虑应用局部抑制剂或阿片类药物前应当考虑应用局部NSAIDs和和/或乙酰氨基

11、酚或乙酰氨基酚局部应用辣椒素应被视为膝或手骨关节炎核心治疗的一种辅助局部应用辣椒素应被视为膝或手骨关节炎核心治疗的一种辅助不能使用发红剂治疗骨关节炎不能使用发红剂治疗骨关节炎NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence)：Osteoarthritis Care and management in adults（Issued: February 2014）2014 NICE对对OA药物治疗的推荐（药物治疗的推荐（2）治疗类别治疗类别推荐内容推荐内容NSAIDs和高选和高选择性择性COX-2抑抑制剂制剂对乙酰氨基酚或局部应用对

12、乙酰氨基酚或局部应用NSAIDs缓解缓解OA患者的疼痛无效时，应当考虑应用口服患者的疼痛无效时，应当考虑应用口服NSAID/COX-2抑制剂替代抑制剂替代对乙酰氨基酚或局部应用对乙酰氨基酚或局部应用NSAID不能完全缓解不能完全缓解OA患者的疼痛时，应当在对乙酰氨基酚基患者的疼痛时，应当在对乙酰氨基酚基础上加用口服础上加用口服NSAID/COX-2抑制剂抑制剂应用最低有效剂量的口服应用最低有效剂量的口服NSAID/COX-2抑制剂治疗尽可能短的时间抑制剂治疗尽可能短的时间当采用口服当采用口服NSAID/COX-2抑制剂治疗时，首选标准抑制剂治疗时，首选标准NSAID或或COX-2抑制剂（不是依

13、托考抑制剂（不是依托考昔昔 60mg）。在每个病例中，需要共同处方）。在每个病例中，需要共同处方PPI（质子泵抑制剂），选择一个最低成本的（质子泵抑制剂），选择一个最低成本的PPI关节内注射治关节内注射治疗疗对缓解骨关节炎患者的中重度疼痛而言，关节内注射皮质类固醇应被视为核心治疗的一对缓解骨关节炎患者的中重度疼痛而言，关节内注射皮质类固醇应被视为核心治疗的一种辅助种辅助不能应用关节内注射透明质酸治疗不能应用关节内注射透明质酸治疗OANICE（National Institute for Health and Clinical Excellence)：Osteoarthritis Care an

14、d management in adults（Issued: February 2014）2013 AAOS对对OA患者药物治疗的推荐患者药物治疗的推荐推荐内容（针对症状性膝关节骨关节炎患者）推荐内容（针对症状性膝关节骨关节炎患者）推荐等级推荐等级不建议使用氨基葡萄糖和软骨素不建议使用氨基葡萄糖和软骨素强烈强烈推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多强烈强烈既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理不确定不确定既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素既不赞成也不反对他们使

15、用关节腔内注射糖皮质激素不确定不确定不建议使用透明质酸不建议使用透明质酸强烈强烈既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆或富血小板血浆不确定不确定The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition. 指南的不完全一致指南的不完全一致皮质类固醇膝部注射皮质类固醇膝部注射 ACR条件性推荐；条件性推荐；AAOS折中；折中； OARSI无

16、合并症时使用无合并症时使用透明质酸的应用透明质酸的应用 ACR、OARSI不明确；不明确；AAOS反对反对NSAIDs的应用的应用 ACR、OARSI条件性推荐；条件性推荐；AAOS强烈推荐强烈推荐软骨素的应用软骨素的应用 ACR不推荐；不推荐；AAOS不建议使用；不建议使用；OARSI不确定不确定指南对骨关节炎患者药物治疗推荐变迁指南对骨关节炎患者药物治疗推荐变迁2003EULAR中国中国指南指南2012ACR2013 AAOS2014 NICE2014 OARSI口服或局部使用口服或局部使用NSAIDs对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚曲马多曲马多*-*阿片类药物阿片类药物氨基葡萄糖和氨基葡萄糖和/

17、或硫酸软骨素或硫酸软骨素关节腔内注射糖皮质激素关节腔内注射糖皮质激素透明质酸透明质酸*曲马多包含在阿片类药物中介绍，所以推荐等同于阿片类药物：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及OA指南对氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素的推荐2014 OARSI2014 NICE2013AAOS2012 ACR中国指南2003EULAR：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及为什么在最新发表的指南中，均不推荐氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素？氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能有效减少膝骨关节炎患者的疼痛有效减少膝骨关节炎患者的疼痛 安慰剂氨基葡萄糖硫酸软骨素氨基葡萄糖+硫酸

18、软骨素塞来昔布WOMAC疼痛评分下降20%的患者比例（%）70.1P=0.30P=0.17P=0.09P=0.008Clegg DO, et al. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.一项多中心、随机、双盲、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖/硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入1583例患者氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能改善膝骨关节炎患者的功能改善膝骨关节炎患者的功能安慰剂氨基葡萄糖硫酸软骨素氨基葡萄糖+硫酸软骨素塞来昔布WOMAC功能评分和基线相比的变化Clegg DO, et

19、 al. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.P=0.87P=0.78P=0.10P=0.03一项多中心、随机、双盲、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖/硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入1583例患者p 指南中术语含义的变化指南中术语含义的变化p 指南中膝指南中膝OA药物治疗建议的变化药物治疗建议的变化p 为什么强烈推荐使用为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝治疗膝OAOA指南对NSAIDs的推荐2014 OARSI2014 NICE2013AAOS2012 ACR中国指南2003EULAR：推荐； ：不推荐； ：不确定

20、； -：未提及为什么指南一致推荐NSAIDs？Meta分析显示口服分析显示口服NSAIDs可以改善可以改善OA患者的疼痛患者的疼痛The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.Meta分析显示局部应用分析显示局部应用NSAIDs也可以改善也可以改善OA患者的疼痛患者的疼痛The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.AAOS推荐推荐NSAIDs治疗治疗OA的支持证据的支持证据19项安慰剂对照研究3个高质量（strong）14个中质量（moderate）202个终点指标171个有利于NSAIDsThe American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the