冠脉介入培训教程分叉病变的介入治疗ppt课件

1、分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 主编霍勇方独一编者按姓氏笔画排序于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方独一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑 杨 洪涛钱菊英 高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲 窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 掌握分又病变的分型、介入治疗战略、介入治疗器

2、械选择与运用、介入治疗技巧。分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 熟练掌握12种分叉病变的分型；根据病变分型、血管解剖特点和临床特点，制定治疗战略；熟习各种分叉病变的治疗器械；掌握分叉病变介入治疗的手术技巧；了解分叉病变介入治疗效果的判别。分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 流行病学 见于15%-30% PCI 分支阻塞 铲雪景象 界嵴移位 夹层撕裂 介入治疗手段 单纯球囊扩张 定向旋切、旋磨 切割球囊 支架 DES优于BMS分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病

3、介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 根据主支和边支成角大小： Y型：夹角70 根据斑块分布 根据纵向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina 根据纵向&横向分布：陈氏分型分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 病史： 心功能、糖尿病、肾功能 冠脉影像： 病变类型 分叉角度 斑块容积和分布 钙化等 投照位 抗凝、抗血小板

4、桡动脉、股动脉分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 LAD-Diag 正头位、LAO头位、蜘蛛位 LCx-OM RAO足位、LAO足位、足位 后三叉 头位10、LAO头位 分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 强支撑球囊经过支架网眼、对吻扩张 LAD-Diag XB导引导管 LCx LM短、成角较大：Amplatz LM长：XB RCA 大多数可选择JR 4 迂曲、 “牧羊钩样起始段：AL导引导管。分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 经过才干较强、支撑力较好 Runthrough

5、、BMW等，可以“封锁 血管弯曲明显时：PT2、Whisper、Fielder等，涂层导丝，防止“封锁分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 球囊导管：外径较小、经过才干强 最后扩张运用非顺应性球囊以充分开放网孔 对吻扩张运用非顺应性球囊以实现支架整形分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 支架：引荐DES 闭环类网孔可以扩张至直径3.0mm，开环类网孔可以扩张至直径3.5mm以上支架公司网孔周长mm 相当直径mmCypherCordis 9.5 3.0Taxus LibertBoston Scientific 12.6

6、4.0Xience VAbbott Vascular 12.6 4.0EndeavorMedtronic 19.8 6.3侧面：侧面：剖面：剖面：分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 边支血管的重要性、其直径大小、能否经过侧支循环供应其他血管、能否为堵塞支 缺乏50%非 1% 缺乏50% 是210% 超越50是 1535% 边支狭窄发自靶病变 边支闭塞风险 分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 防止涂层导丝 “维护导丝 作用 减小主支支架释放时完全闭塞边支血管的时机 减少主支与边支血管的夹角，便于再经过网孔 边支完全闭

7、塞时，指示再经过径路分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 第一条导引钢丝应进入成角较大的、较难进入的血管普通是边支 两条导丝分别到位后，大间隔 分开它们在体外的部分并相对固定分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 单支架 支架跨越Cross-over 单或双支架 必要时Provisional支架术 双支架 V支架术、同时对吻支架Simultaneous Kissing Stents，SKS术、T支架术、挤压Crush支架术、裤裙Culottes，或裤型，Trousers支架术以及各种变型 双或三支架 裙Skirt支架术，

8、已少用 三支架术 Y支架术，已不常用分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 先置入主支支架，扩张网孔后再置入边支支架，分别后扩张及对吻扩张。Provisional支架术可以这种方式完成 实际中更多先置入边支支架，覆盖边支病变至开口，再置入主支支架，后扩张及对吻扩张。此顺序可防止经过主支支架网孔保送边支支架的困难，防止导丝再经过网孔不当时的支架变形，减轻边支支架准确定位的压力 主支边支支架都到位，边支、主支支架依次释放，为改良ModifiedT支架术 先置入主支支架，后置入边支支架，边支支架少量突入主支保证完全覆盖，防止准确定位，主、边支导丝均保管原位，完成对

9、吻球囊扩张，称为T-Stenting and Small ProtrusionTAP技术分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 T stentingmodified T stenting+分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 TAP-Stenting分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 经典Crush支架术 沿两根导丝主支和边支支架同时到位，主支支架近段应盖过边支支架的近端 释放边支支架，主支支架腰部受压，撤出边支支架释放系统和导丝 释放主支支架，把边支支架突入部分压向血管壁 导丝再

10、经过2层支架网孔进入边支，球囊扩张网孔 两球囊对两支架分别高压后扩张和对吻扩张 采用Crush支架完全覆盖病变，缺陷为操作较复杂、器械运用较多，且有近20的病例不能完成最后的对吻扩张。术后主支近段内侧壁覆盖3层支架，外侧壁1层。 倒向InvertedCrush支架术 反向ReverseCrush支架术 小型MiniCrush支架术 分步StepCrush支架术 双次对吻Double Kissing，DKCrush支架术分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 经典Crush支架术 倒向

11、InvertedCrush支架术 互换主支远段与边支处置方式：先置入支架至主支远段近端突入主支近段，后置入支架覆盖边支和主支近段病变，其他步骤类似规范Crush技术。 挤压后主支近段外侧壁3层金属，内侧壁1层，主支近、远段之间存在支架小梁，经过网孔扩张将其压向血管壁和界嵴。 主支血管近、远段成角普通较小，器械容易经过网孔实现后扩张和对吻扩张；但是主支远段开口金属较多，管壁不光滑，远期预后不明确。 Inverted Crush支架术可用于两分支的重要性相假设，边支直径2.5mm以上，边支与主支近段直径梯度不超越0.5mm，边支发出角度又较大时。 反向ReverseCrush支架术 小型MiniC

12、rush支架术 分步StepCrush支架术 双次对吻Double Kissing，DKCrush支架术分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 经典Crush支架术 倒向InvertedCrush支架术 反向ReverseCrush支架术 先置入主支支架，释放， 导丝再经过网孔至边支，球囊扩张网孔 送另一支架至边支， 预置球囊于主支支架内分叉程度，边支支架近段坚持突入主支2-3mm以保证完全覆盖开口，释放边支支架， 造影形状良好那么撤出边支保送系统和导丝，扩张主支球囊挤压边支支架突入段， 再经过导丝至边支，高压后扩张和对吻扩张。 Provisional支架术

13、可以Reverse Crush完成。 小型MiniCrush支架术 分步StepCrush支架术 双次对吻Double Kissing，DKCrush支架术分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 经典Crush支架术 倒向InvertedCrush支架术 反向ReverseCrush支架术 小型MiniCrush支架术 边支支架只少量突入主支，保证完全覆盖边支开口即可，其他操作同规范Crush。 Mini-Crush与Modified T技术类似，防止规范T支架术裸露边支开口的风险，又较规范Crush支架术较少金属重叠，较Culottes支架术操作简单，故成

14、为目前运用广泛的双支架技术。 分步StepCrush支架术 双次对吻Double Kissing，DKCrush支架术分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 经典Crush支架术： 倒向InvertedCrush支架术 反向ReverseCrush支架术 小型MiniCrush支架术 分步StepCrush支架术 释放边支支架时主支预置球囊而不是支架 边支支架释放后造影形状良好那么撤出边支保送系统和导丝，扩张主支球囊挤压边支支架突入段 送入主支支架，释放 余同经典Crush，再经过导丝至边支，高压后扩张和对吻扩张。 双次对吻Double Kissing，DK

15、Crush支架术分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 经典Crush支架术： 倒向InvertedCrush支架术 反向ReverseCrush支架术 小型MiniCrush支架术 分步StepCrush支架术 双次对吻Double Kissing，DKCrush支架术 同Step Crush第1步 同Step Crush第2步 导丝经过边支支架网孔再次进入边支，完成第一次对吻扩张 同Step Crush第3步 同Step Crush第4步 此技术在第一枚支架和第二枚支架置入后共进展二次对吻扩张。 添加的第一次对吻扩张进展支架整形， 优化覆盖边支开口各边缘

16、 提高最后对吻扩张胜利率分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 主支和边支分别植入支架，两支架近段套叠 先置入边支支架，近段突入主支不用完全覆盖主支近段病变 导丝经过网孔至主支远段，球囊扩张网孔 送入第二枚支架覆盖主支远段和近段病变，释放 导丝经过主支支架网孔再次至边支，分别高压后扩张和对吻扩张 实际中通常选择与主支成角较大的分支先植入支架，防止第二枚支架经过首枚支架网孔的保送难度过高 有术者强调选择直径较小的血管先植入支架，直径较大的第二枚支架套叠在内有利于两层支架相互贴合并良好贴壁。 首枚支架突入主干部分较短，以便为突入较长的第二枚支架完全覆盖，防止添加

17、血管腔内游离支架边缘数目。 Culottes支架术覆盖病变完全，但操作复杂，技术要求较高，个别患者会出现再经过困难。该技术适用于主支与边支夹角lmm，其他处置方式难以获得称心疗效。+分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 两分支支架突入主干较长如：5mm以上。 较容易保证完全覆盖病变，与其他双支架技术比较操作较简单 但是重建血管界嵴，远期预后不明确，再次介入时器械进入能够受影响。 施行SKS支架术要求两分支夹角90，对吻后扩张非常重要。+SKS支架术分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 假设V支架术后能够由于斑块移位、边

18、缘撕裂等缘由累及主干，在主干植入第三枚支架，那么成为Y支架术。Y支架术是最早的分叉病变PCI技术之一。早期Y支架术第三枚支架被捏在两枚平行球囊上，主支和边支导丝送达界嵴部位。在预制支架时代，尤其运用DES时，此操作缺陷明显：步骤繁琐，违背器械阐明书指引，指引导管腔径要求大，一旦导丝缠绕支架不能到位，DES涂层能够变型影响药物作用。近年曾经少用，为其他双支架术替代。如确需运用，简化第三枚支架的保送为运用单导丝、单球囊，准确定位至界嵴，尽能够接近分支支架。最后需对吻扩张，两球囊近段结合扩张主干支架。+分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 假设先置入主干支架，后

19、置入单支或双支分支支架，称为Skirt支架术，亦已极少运用。 Skirt技术与Y技术区别除了安顿支架次序改动，Skirt支架技术分支支架近端能够突入重叠于主干支架内，较完全覆盖病变。但是能够由于突入过多重建界嵴。+分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 主支植入支架跨越边支开口；必要时如边支开口严重受压或明显夹层：再经过导丝至边支球囊扩张网孔植入第二枚支架至边支后扩张和对吻扩张能够以单支架完成，也能够以T、反向Crush或Culottes方式植入双支架与经典双支架技术相比，可防止不用要的边支支架，平均操作复杂程度较低、费用较低、远期预后较好但是手术过程和结果

20、变数较大，一旦需求植入边支支架需再经过器械，失败率和并发症率高于经典双支架技术主用于边支开口未受累的非真分叉病变 TReverseCrushCulottesTAP主支支架主支支架扩张网孔扩张网孔对吻扩张对吻扩张或或Step1:Step3:Step2:分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 TCrushCulottesVSKSYSkirtProvisional分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 简单支架战略：Cross-Over或Provisional支架术，即主支植入支架，视其影响边支旷置或球囊扩张或植入支架。 复杂支架战略：意向明确的各种双支架、三支架技术，即制定方案时已确定主支和边支都植入支架。u 术后即刻边支开通率高u 住院期间MACE率较低u 靶血管血运重建率较低分叉病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 简单支架战略简单支架战略复杂支架战略复杂支架战略随访时间月随访时间月简单策略n=207复杂策略n=206P主支支架，n%206 99.5203 98.50.31边支支架，n%9 4.3196 95