常见肝病的合理诊疗灵壁县090422课件

1、1 肝功能常用肝功能常用(chn yn)(chn yn)指标的解读指标的解读 慢性乙型肝炎的治疗原则慢性乙型肝炎的治疗原则 药物性肝病的处理药物性肝病的处理 酒精肝脂肪肝的治疗酒精肝脂肪肝的治疗第一页，共六十五页。2肝功能常用肝功能常用(chn yn)(chn yn)指标解读指标解读第二页，共六十五页。肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)功能检查功能检查l反映肝脏合成功能的指标反映肝脏合成功能的指标p白蛋白、前白蛋白、凝血酶原时间、胆碱脂酶等l反映肝脏排泄功能的指标反映肝脏排泄功能的指标p胆红素、胆汁酸、色素l反映肝脏代谢功能的指标反映肝脏代谢功能的指标p氨基比林呼气(h q)试验、安替比林血

2、浆清除率、色氨酸耐量试验等第三页，共六十五页。l反映肝脏免疫反映肝脏免疫(miny)(miny)功能的指标功能的指标p球蛋白检测l反映肝脏炎症的指标反映肝脏炎症的指标p丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)功能检查功能检查第四页，共六十五页。反映肝脏反映肝脏(gnzng)(gnzng)炎症及肝细胞损害的指标炎症及肝细胞损害的指标丙胺酸转氨酶丙胺酸转氨酶(ALT)(ALT)是目前临床上反映肝细胞损害最常用的指标最常用的指标，主要(zhyo)存在于肝细胞浆内血清ALT升高，对肝病诊断的特异性肝细胞浆中含有丰富的ALT其它脏器中ALT含量相对较低血清AL

3、T升高，常提示肝细胞炎症与肝脏损害第五页，共六十五页。反映反映(fnyng)(fnyng)肝细胞损害的指标肝细胞损害的指标天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶(AST)(AST)此酶在心肌里含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝脏，AST 80%存在(cnzi)于肝细胞线粒体内，仅20%在胞浆内AST升高提示肝细胞损害累及线粒体，与肝细胞坏死及肝病的严重程度呈正相关第六页，共六十五页。反映肝细胞损害反映肝细胞损害(snhi)(snhi)的指标的指标ALTALT、ASTAST升高的意义升高的意义反映(fnyng)了肝脏的炎症和肝细胞损害，1%的肝细胞破坏足以使血清中的转氨酶升高1倍各种肝病均可引起血清

4、转氨酶升高，如正常基线值10倍，则主要见于急性病毒性肝炎，部分可为药物性肝炎胆道系统疾病时转氨酶也可以升高，但一般不超过正常的8倍第七页，共六十五页。反映肝细胞损害反映肝细胞损害(snhi)(snhi)的指标的指标ALTALT、ASTAST升高的意义升高的意义ALT升高，反映肝脏的炎症程度ALT3倍，炎症轻度；3倍，炎症中度； 10倍，炎症重度不能单以ALT水平判断病变轻重与预后AST升高，反映肝细胞坏死程度（急性肝炎(n yn)时与肝损害程度不成正比）第八页，共六十五页。反映肝细胞损害反映肝细胞损害(snhi)(snhi)的指标的指标AST/ALTAST/ALT比值比值一般急、慢性(mn x

5、ng)肝炎或轻型肝炎AST/ALT比值60%l肝细胞性黄疸时肝细胞性黄疸时， DBIL / TBIL比值40%，升高幅度低于胆汁淤积性黄疸第十九页，共六十五页。血清间接血清间接(jin ji)(jin ji)胆红素胆红素（IBILIBIL）l间接胆红素升高的常见原因间接胆红素升高的常见原因p各种原因所致的溶血，如：球型红细胞增多症、地中海贫血、疟疾等p遗传性的胆红素增多症，如：Gilbert病等p慢性肝病等第二十页，共六十五页。凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）、凝血酶原活动度（）、凝血酶原活动度（PTAPTA）p肝病是凝血障碍的常见原因。肝病是凝血障碍的常见原因。肝脏可合成多种凝血因子（

6、、和）p肝脏损害时凝血因子合成障碍，此时凝血酶原时间延长（PT），凝血酶原活动度（PTA）下降p反映肝损害的敏感(mngn)指标，PT延长和下降与肝损害程度呈正相关第二十一页，共六十五页。22慢性慢性(mn xng)(mn xng)乙型病毒性肝炎的治乙型病毒性肝炎的治疗疗第二十二页，共六十五页。HBsAg 包包膜膜A(n) HBV病毒病毒(bngd)颗颗粒粒(-)-DNAmRNAcccDNADNA polRTHBV复制(fzh)的模式图包裹包裹(bogu)的前的前基因基因 mRNARTRTRT部分双链部分双链 DNART HBV病毒颗粒病毒颗粒第二十三页，共六十五页。 最大限度地长期抑制或消除

7、最大限度地长期抑制或消除HBVHBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、失代偿、肝硬化、HCCHCC及其并发症的发生及其并发症的发生(fshng)(fshng)，从而改善生活质量和延，从而改善生活质量和延长存活时间。长存活时间。 第二十四页，共六十五页。慢性乙型肝炎治疗方法慢性乙型肝炎治疗方法(fngf)(fngf): : 主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗 其中其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应

8、进行规抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗范的抗病毒治疗。第二十五页，共六十五页。慢性乙肝患者体内的病毒载量（病毒负荷或病毒水平）是决定慢性乙肝患者体内的病毒载量（病毒负荷或病毒水平）是决定(judng)(judng)疾病进展和预后的主要因素疾病进展和预后的主要因素抗病毒治疗可降低肝硬化失代偿及抗病毒治疗可降低肝硬化失代偿及HCCHCC的发生，提高生存率的发生，提高生存率。第二十六页，共六十五页。 N=3,774; p value for log-rank test, 106 copies per mlALT 1.3x ULN 胆红素2x ULN, 或白蛋白3秒

9、, 或腹水第三十六页，共六十五页。(2) 白蛋白白蛋白,胆红素胆红素, ALT 应答应答(yngd)阿德福韦联合拉米夫定治疗阿德福韦联合拉米夫定治疗YMDDYMDD变异的肝硬化变异的肝硬化失代偿失代偿(di chn)(di chn)患者患者各项指标均明显改善各项指标均明显改善30354045基线基线52周周白蛋白中位数白蛋白中位数 (g/L)(g/L)00.511.52胆红素中位数胆红素中位数 (mg/dL)(mg/dL) ALT ALT中位数中位数 (xULN)(xULN)第三十七页，共六十五页。阿德福韦酯（名正）阿德福韦酯（名正）阿德福韦是慢性乙肝抗病毒治疗的理想(lxing)药物耐药率相

10、对较低，可长期抑制病毒，口服方便坚持长期治疗可有效的减轻肝脏炎症坏死，使肝脏纤维化改善能有效的治疗拉米夫定耐药的患者第三十八页，共六十五页。慢乙肝保肝抗炎治疗慢乙肝保肝抗炎治疗(zhlio)(zhlio)的重要性的重要性 抗病毒治疗(zhlio)是慢乙肝最重要的治疗最重要的治疗，也是关键的治疗。但是，如肝脏有炎症坏死和活动性病变时有效抑制肝组织炎症，能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展 甘草酸制剂活性成分明确，有抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标。 2005年慢性(mn xng)乙型肝炎防治指南第三十九页，共六十五页。40甘利欣是临床甘利欣是临床(ln ch

11、un)(ln chun)证据最多的抗炎保肝药证据最多的抗炎保肝药 在在cnkicnki（中文期刊全文数据库）中以各（中文期刊全文数据库）中以各商品名为主题搜索各产品的临床及机制商品名为主题搜索各产品的临床及机制研究文献研究文献 甘利欣文献数超过其他甘利欣文献数超过其他(qt)(qt)保肝药之和保肝药之和，高达，高达13251325篇篇, ,是研究资料最全的肝病药是研究资料最全的肝病药物物 在在1515年临床应用中罕见不良反应，安全年临床应用中罕见不良反应，安全性极高性极高以商品(shngpn)名公开发表的论文数量第四十页，共六十五页。41甘利欣的使用甘利欣的使用(shyng)(shyng)方法

12、方法适应症：肝功能异常（适应症：肝功能异常（ALT80,AST80ALT80,AST80）的各种肝病）的各种肝病使用方法： 注射液：3支甘利欣注射液溶于250毫升葡萄糖注射液中，每日1次注射，如病情严重可加大剂量至6支，疗程15-30天，肝功能恢复正常后减量逐渐(zhjin)停药胶囊：每次3粒，每天3次，服用1-3个月朱云杰等 中西医结合(jih)肝病 1997 .7郑兰 中国现代临床医学 2005.7第四十一页，共六十五页。甘利欣使肝功能复常率更高甘利欣使肝功能复常率更高甘利欣治疗(zhlio)各类肝病629例,王慧芬等中华传染病杂志2004年第22卷2期404050506060707080

13、809090100100ALT(U/L)ALT(U/L)AST(U/L)AST(U/L)Tbil(umol/L)Tbil(umol/L)% %强力强力(qin l)(qin l)宁组宁组甘利欣组甘利欣组*与强力(qin l)宁组比较P0.01第四十二页，共六十五页。使用使用(shyng)(shyng)甘利欣肝功能复常时间更短甘利欣肝功能复常时间更短*与强力(qin l)宁组比较P6%) 所服药物有肝损报道50第五十页，共六十五页。51治疗治疗(zhlio)(zhlio)方法方法（一）立即停用有关药物和可疑药物 轻度可短期康复，肝功衰竭者按肝功衰竭处理(chl)（二）抗炎保肝治疗药物 1、甘草酸

14、制剂如甘利欣甘利欣（抗炎+解毒） 2、硫普罗宁、谷胱甘肽（解毒）张会平 国际(guj)医药卫生导报 2003年 第9卷 第10期第五十一页，共六十五页。52甘利欣治疗药物甘利欣治疗药物(yow)(yow)肝的临床研究方案肝的临床研究方案第五十二页，共六十五页。53甘利欣疗效显著优于对照组甘利欣疗效显著优于对照组显效:临床症状及体征消失,ALT、AST、TBiL 等肝功能指标正常;有效:临床症状及体征消失或明显减轻,肝功能较治疗前下降50%,并低于正常2 倍以下(yxi);无效:未达到上述指标者第五十三页，共六十五页。54脂肪性肝病诊疗脂肪性肝病诊疗(zhnlio)(zhnlio)第五十四页，共

15、六十五页。 脂肪性肝病脂肪性肝病(FLD)(FLD)酒精性脂肪肝病酒精性脂肪肝病(alcoholic fatty liver disease ，AFLD)非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) 除了与ALD一样可导致肝病残疾和死亡外，还与2型糖尿病、代谢综合症（高甘油三酯血症、高密度脂蛋白水平降低、高血压以及胰岛素抵抗(dkng)）及相关心脑血管事件密切相关第五十五页，共六十五页。流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)酒精性肝病酒精性肝病(ALD)(ALD) 至今仍为西方发达国家肝病残疾和死

16、亡的首要原因(yunyn)，它对肝病的影响远较NAFLD严重 近年来，我国ALD发病率呈不断上升趋势，并且有低龄化和女性化趋势。 长期过量饮酒是ALD发病的基本条件第五十六页，共六十五页。流行病学(li xn bn xu)非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝( (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是欧美、日本等国家慢性肝病和肝酶异常的首要原因。普通成人NAFLD的患病率高达20%，其中至少10%-15%为非酒精性脂肪肝炎（NASH），而后者10年内肝硬化的发生率为15%-2

17、5%已有的流行病学研究结果显示，我们国家NAFLD的患病率约为5%-12%左右，随着我国肥胖(fipng)人群的增加， NAFLD的患病率还有进一步增高的趋势Am J Gastroenterol, 2003, 98:960-967中国消化中国消化(xiohu)杂志，杂志，2002，22：106-107第五十七页，共六十五页。脂肪性肝病的原因脂肪性肝病的原因(yunyn)(yunyn)及发生发展及发生发展正常正常(zhngchng)(zhngchng)脂肪肝脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝炎肝硬化肝硬化肝脂变肝脂变肝细胞坏死炎症肝细胞坏死炎症(ynzhng)气球样变、气球样变、Mbs纤维化纤维化非酒精非酒精酒酒 精精第五十八页，共六十五页。第五十九页，共六十五页。小泡性脂变第六十页，共六十五页。第六十一页，共六十五页。酒精性肝病酒精性肝病指长期大量指长期大量(dling)(dling)饮酒所致的慢性肝病饮酒所致的慢性肝病日饮酒量折合酒精：男 40g/d，女 30g/d长期饮酒 5年乙醇量换算公式：乙醇量换算公式： g = 饮酒量（ml） 酒精含量（%）0.8（酒精比重） 40g = 100（ml） 50%（白酒50）0.8第六十二页，共六十五页。63甘利欣治疗甘利欣治疗(zhlio)(zhlio)酒精肝脂肪肝研究酒精肝脂肪肝研究汪明红等 首都(shud)医药 20