感染性休克的循环功能支持-杜斌课件

1、感染性休克的循环功能支持-杜斌感染性休克(xik)的循环功能支持北京协和医院加强(jiqing)医疗科杜斌第一页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌循环功能(gngnng)支持治疗目的 维持血压以保证重要(zhngyo)脏器的灌注和功能 保证足够的组织氧合第二页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌液体(yt)复苏治疗 纠正(jizhng)低血容量 第一个24小时内输注晶体液10 20升或更多 液体的选择 等张溶液 乳酸林格氏液，生理盐水 胶体液 血 液血容量丢失超过30% 白蛋白治疗晚期第三页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌液体(yt)复苏治疗晶体液 价格低廉 增加

2、(zngji)血管内容量 增加血管外间隙 （外周水肿）胶体液 急性复苏后 增加(zngji)胶体渗透压 减少血管外间隙第四页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌液体复苏(f s)治疗 临床(ln chun)病例第五页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(xugun)活性药物 目的 用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压 适应(shyng)证 充分的液体复苏 PAWP 15 18 mmHg MAP 30 ml/min Cr 0.5 ml/kg/hr第八页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物(yow)肾脏保护 分组（各5 hr) 多巴胺200 g/min

3、多巴酚丁胺175 g/min 安慰剂5% GS 结果(ji gu) pH，电解质，Cr和PAWP无差异第九页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物(yow)肾脏保护0 02 24 46 68 8101012121414MAPMAPCICIPAWPPAWPPlaceboPlaceboDobuDobuDopaDopa第十页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物肾脏(shnzng)保护0 02020404060608080100100120120140140160160CcrCcrUOUOFna%Fna%PlaceboPlaceboDobuDobuDopaDopa

4、第十一页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(xugun)活性药物肾脏保护 多巴酚丁胺 改善肾脏灌注(gunzh) 多巴胺 仅具有利尿作用第十二页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物(yow)肾脏保护多巴胺 vs 肾上腺素 动物(dngw)试验 腹腔内感染模型 分组（各4 hr） Dopa2 g/kg/min Epi40 g/min Epi + Dopa第十三页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(xugun)活性药物肾脏保护050100150060120180240MAPEpiDopaEpi + Dopa第十四页，共七十五页。感染性休克的循环功能支

5、持-杜斌血管(xugun)活性药物肾脏保护-250255075100125060120180240-250255075100125060120180240-250255075100125060120180240多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响健康对照腹腔(fqing)感染DOPADOPA + EpiEpi第十五页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物肾脏(shnzng)保护-250255075100125060120180240-250255075100125060120180240多巴胺和肾上腺素对肾脏血管(xugun)阻力的影响多巴胺肾上腺素多巴胺 + 肾上腺素健康(

6、jinkng)对照腹腔感染第十六页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物肾脏(shnzng)保护025507506012018002550750601201800255075060120180多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响健康对照腹腔(fqing)感染DOPADOPA + EpiEpi第十七页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物(yow)肾脏保护025507506012018002550060120180健康(jinkng)对照腹腔(fqing)感染多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响多巴胺肾上腺素多巴胺 + 肾上腺素第十八页，共七十五页。感染性休克的循环功

7、能支持-杜斌血管(xugun)活性药物肾脏保护102030405060baseline15 min180 minCcr (ml/min)健康对照-Epi感染-Epi健康对照-Epi+DA感染-Epi+DA第十九页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物肾脏(shnzng)保护 肾上腺素组 肾血流明显增加 Ccr先降低，之后(zhhu)增加 多巴胺组 多巴胺肾上腺素组 肾血流和Ccr无明显增加第二十页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(xugun)活性药物肾脏保护Question In critically ill patients with or at risk

8、for acute renal failure (ARF), does low-dose dopamine reduce the incidence or severity of ARF mortality or the need for hemodialysis?第二十一页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(xugun)活性药物肾脏保护 Data sources Studies in all languages MEDLINE search from 1966 to 1999 Study selection clinical trials or meta-analyses ev

9、aluating low-dose dopamine ( 2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction (oliguria or increase in SCr)328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv infusion oflow-dose dopamine (2 g/kg/min) or placeboprimary endpoint peak SCr during the infusion第二十六页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(

10、xugun)活性药物肾脏保护Dopamine(n = 161)Placebo(n = 163)P valuePeak Scr245 144249 1470.93Delta Scr62 10766 1080.82No. of pts with Scr 30056560.92No. of pts requiring RRT35400.55Duration of ICU stay13 1414 150.67Hospital stay29 2733 390.29No. of deaths6966Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopami

11、ne in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43第二十七页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(xugun)活性药物 争论(zhngln)2：去甲肾上腺素有益抑或有害？ Is norepinephrine the wrong

12、choice?第二十八页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物(yow)去甲肾上腺素去甲肾上腺素 vs 多巴胺 前瞻性、随机、双盲临床试验 入选标准： 休克 外周血管阻力下降 心指数升高 器官灌注减少(jinsho) 发热，菌血症，感染灶明确Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31第二十九页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(xugun)活性药物去甲肾上腺素 分组 DOPA

13、 (n = 16)2.5 25 g/kg/min NE(n = 16)0.5 5.0 g/kg/min 治疗(zhlio)终点 恢复器官灌注持续6 hr MAP 80 mmHg CI 4.0 L/min/m2 UO Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31第三十页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物(yow)去甲肾上腺素NEDOPA剂量(g/kg/min)1.5 1.210 25有效率

14、93% (15/16)31% (5/16)换用药物后有效率0% (0/1)91% (10/11)存活率59%17%出院病人数96Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31第三十一页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(xugun)活性药物去甲肾上腺素结论 与DOPA相比，NE能够更有效(yuxio)地纠正血流动力学异常 对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartin C, et al.

15、 Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31第三十二页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物(yow)去甲肾上腺素去甲肾上腺素 vs 多巴胺 随机(su j)、对照试验 20名经过液体复苏治疗的感染患者 入选标准： CI SVRI MAP 70 mmHgAnn Surg 1998; 228: 239第四十三页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物内脏(nizng)灌注01020304050%damage

16、ileum%damage colon%damage sigmoidControlDopexEpiNE第四十四页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物内脏(nizng)灌注肾上腺素 vs 去甲肾上腺素 临床试验 30名感染性休克(xik)患者 分组 Epi NE + Dobu 治疗终点 MAP 80 mmHgIntensive Care Med 1997; 23: 282第四十五页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物(yow)内脏灌注MAP/mmHg406080100Base1h6h12h24hEpiNE+DobuCI/L/min.m223456Base1h

17、6h12h24h第四十六页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(xugun)活性药物内脏灌注Lactate/mmol/L23456Base1h6h12h24hL/P ratio04812162024Base1h6h12h24hEpiNE+Dobu第四十七页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物内脏(nizng)灌注pHi7.17.27.37.4Base1h6h12h24hEpiNE+DobuPCO2 GAP0481216Base1h6h12h24h第四十八页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(xugun)活性药物内脏灌注肾上腺素 增加CI, DO2,

18、 VO2 增加肠道DO2 (GMP) 增加肠道粘膜和全身氧需 增加乳酸 降低pHi，导致(dozh)肠道损害第四十九页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(xugun)活性药物内脏灌注肾上腺素 vs 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺 前瞻性，随机，对照，交叉试验 12名感染性休克患者 分组 Epi NE NE+Dobu5 g/kg/min 治疗(zhlio)终点 MAP 70 80 mmHgCrit Care Med 1999; 27: 893第五十页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(xugun)活性药物内脏灌注NENE + DobuEpiMAP747474PAWP1514

19、14CI4.44.75.2DO2563621671VO2150152158O2ER0.280.250.24GMP256419350GMP/DO20.520.610.46第五十一页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物内脏(nizng)灌注去甲(q ji)肾上腺素 + 多巴酚丁胺 21名感染性综合征患者 多巴酚丁胺 0, 5, 10 g/kg/minCrit Care Med 1994; 150: 324 第五十二页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌pHi7.17.27.37.40510High lactateNormal lactatepHi7.17.27.37.4

20、510600670DO2血管活性药物内脏(nizng)灌注第五十三页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物(yow)内脏灌注多巴酚丁胺 改善肠道缺血 剂量依赖关系(gun x) 机制 增加DO2，同比例增加肠道DO2 血流重分布：血流从肠壁向粘膜分布第五十四页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(xugun)活性药物内脏灌注Lactate/mmol/L0246Base1h6h12h24hEpiNE+DobuL/P ratio04812162024Base1h6h12h24h第五十五页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(xugun)活性药物内脏灌注pH

21、i7.17.27.37.4Base1h6h12h24hEpiNE+DobuPCO2 GAP0246810121416Base1h6h12h24h第五十六页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物(yow)内脏灌注去甲(q ji)肾上腺素 + 多巴酚丁胺 增加CI, DO2, VO2 增加肠道DO2 (GMP) 降低乳酸 增加pHi第五十七页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物(yow)内脏灌注 11名感染性休克患者 NE + Dopa 3 g/kg/min 结果： 多巴胺对肠道的影响 肠系膜血流超过CO的30%者：无明显影响 肠系膜血流不足(bz)CO的30

22、%者：增加胃肠道血流灌注 pHi均无明显改善Intensive Care Med 1997; 23: 31第五十八页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(xugun)活性药物内脏灌注去甲肾上腺素 + 多巴胺 增加CI, DO2, VO2 增加肠道DO2？ 仅当肠系膜血流不足CO的30%时 不能改善(gishn)肠道缺氧第五十九页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物内脏(nizng)灌注去甲(q ji)肾上腺素 增加CI, DO2, VO2 增加肠道DO2 增加pHi第六十页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(xugun)活性药物 争论4：超正常(z

23、hngchng)的氧输送是否有益？ Is supranormal level the right endpoint?第六十一页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(xugun)活性药物超正常氧输送 前瞻性、随机、对照临床试验 危重病患者 急性呼吸功能衰竭，感染性休克，高危(o wi)术后 治疗措施 输液治疗（达到适当的PAWP） 小剂量多巴胺(2 g/kg/min)第六十二页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(xugun)活性药物超正常氧输送治疗组(n = 50) 药物(yow) 多巴酚丁胺 5 200 g/kg/min 终点 CI 4.5 DO2 600 VO2 1

24、70对照组(n = 50) 药物(yow) 终点 CI 2.8第六十三页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物(yow)超正常氧输送结果 治疗(zhlio)组 CI , DO2 , O2ER ICU病死率 住院病死率 试验中途终止第六十四页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物超正常(zhngchng)氧输送 提示 多巴酚丁胺加重微循环中血流分布异常 减少胃肠道灌注 增加(zngji)MOF的发生第六十五页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管活性药物超正常(zhngchng)氧输送 临床试验 分组 正常CI2.5 3.5 超正常CI 4.5 正常

25、SvO2 70% 其他治疗措施 扩容 强心药物（多巴胺，多巴酚丁胺） 血管(xugun)扩张药 升压药物（肾上腺素，去甲肾上腺素）第六十六页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌血管(xugun)活性药物超正常氧输送结果 所有(suyu)3组 ICU病死率相似 6个月病死率相似第六十七页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌总结(zngji)感染性休克的血流动力学治疗 积极的容量复苏 血管活性药物治疗 目的 维持血压 保证器官灌注和功能 选择 当多巴胺不能有效(yuxio)维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素第六十八页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌应用血管活性

26、药物(yow)的适应证 足够(zgu)的心脏充盈 CVP, PAWP: 12 15 mmHg 心脏指数(CI) 3 4 L/min/m2或SvO2 65 70% MAP 60 mmHg 少尿第六十九页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌评价血管活性药物疗效(lioxio)的标准 MAP 70 75 mmHg CI或SvO2不降低 尿量恢复 血乳酸水平下降 皮肤灌注良好 意识(y sh)清楚第七十页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌调整(tiozhng)血管活性药物的标准 CI降低(jingd)(15 20%)或SvO2 ( 65%) 考虑使用多巴酚丁胺 MAP 80 90 mmHg第七十一页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌儿茶酚胺类药物的选择(xunz)感染性休克患者治疗的目标 MAP 70 80 mmHg CI 3.5 4 L/min/m2或SvO2 65 70% 尿量 0.5 0.7 ml/kg/h 血乳酸水平降低 皮肤灌注和意识(y sh)状况改善第七十二页，共七十五页。感染性休克的循环功能支持-杜斌儿茶