溶栓相关试验及进展学习教案

1、会计学1溶栓相关试验溶栓相关试验(shyn)及进展及进展第一页，共112页。第1页/共112页第二页，共112页。第2页/共112页第三页，共112页。第3页/共112页第四页，共112页。受益患者少 - 仅1-3%的患者能够在发病3h内接受治疗血管(xugun)再通率较低 - 仅约6%的颈内动脉、30%大脑中动脉和30%椎基底动脉可获得血管(xugun)再通第4页/共112页第五页，共112页。39岁女性，意识障碍2小时A：T2相正常B、C：DWI显示右侧MCA分布区细胞毒性水肿，以右侧放射冠明显动脉内溶栓治疗(zhlio)3天后复查D：病变范围无增大，仅皮层及放射冠有小梗塞灶。第5页/共1

2、12页第六页，共112页。Dismatch未行溶栓治疗(zhlio)的病例第6页/共112页第七页，共112页。缺血性脑卒中的早期缺血性脑卒中的早期(zoq)治疗治疗 血管(xugun)再通临床(ln chun)有效发现新策略!缺血区的血流灌注第7页/共112页第八页，共112页。有效有效(yuxio) 快速快速 容易容易复杂复杂(fz)第8页/共112页第九页，共112页。PROACT II MERCIMulti MERCIPenumbraNINDSIV rtPAN121141164125182Age6467686468NIHSS1720191817Recanalization66%48%6

3、8%82%N/AsICH10%7.8%9.8%11.2%6.6%90 days mRS 240%27.7%36%25%39%90 days mortality25%43.5%34%32.8%21%第9页/共112页第十页，共112页。pspontaneous (24.1%), intravenous fibrinolytic (46.2%), intra-arterial fibrinolytic (63.2%), combined intravenousintra-arterial (67.5%), and mechanical (83.6%)precanalized versus nonr

4、ecanalized: odds ratio of 4.43 (95% CI, 3.32 to 5.91)pmortality was reduced in recanalized patients (odds ratio, 0.24; 95% CI, 0.16 to 0.35)pSICH: did not differ between the 2 groupsStroke. 2007;38:967-973;第10页/共112页第十一页，共112页。Anterior circulation: randomized thrombolysis trials in hemispheric strok

5、eNINDS: National Institute of Neurological Disorders and Stroke;ECASS: European Cooperative Acute Stroke StudyPROACT:Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism第11页/共112页第十二页，共112页。IVT: intravenous thrombolysis; LIT: local intraarterial thrombolysis;第12页/共112页第十三页，共112页。AHA/ASA Guideline第13页/共112页第十四页

6、，共112页。AHA/ASA Guideline第14页/共112页第十五页，共112页。SWIFT Trial：SolitaireMerci第15页/共112页第十六页，共112页。第16页/共112页第十七页，共112页。Thrombus aspiration and proximal thrombectomy第17页/共112页第十八页，共112页。第18页/共112页第十九页，共112页。第19页/共112页第二十页，共112页。第20页/共112页第二十一页，共112页。Neurosurg Focus 36 (1):E5, 2014第21页/共112页第二十二页，共112页。第22页

7、/共112页第二十三页，共112页。Stroke. 2012;43:1302-1308第23页/共112页第二十四页，共112页。ConclusionsBridging therapy is associated with acceptable safety and efficacy in stroke patients. Time to intravenous treatment is critical to improve recanalization rates and favorable outcomes.第24页/共112页第二十五页，共112页。N Engl J Med. 2013

8、 March 7; 368(10): 893903.第25页/共112页第二十六页，共112页。第26页/共112页第二十七页，共112页。第27页/共112页第二十八页，共112页。N Engl J Med. 2013 March 7; 368(10): 893903.第28页/共112页第二十九页，共112页。Neurosurg Focus 36 (1):E5, 2014第29页/共112页第三十页，共112页。A favorable penumbral pattern on neuroimaging did not identify patients who woulddifferent

9、ially benefit from endovascular therapy for acute ischemic stroke, nor wasembolectomy shown to be superior to standard care.第30页/共112页第三十一页，共112页。美国多中心、随机对照研究血管内机械再通治疗颅内大血管闭塞Solitaire Retriever vs Merci Retriever主要疗效终点：成功血管再通、无症状性出血次要疗效终点：良好临床(ln chun)结局、死亡率和严重并发症第31页/共112页第三十二页，共112页。EndpointSolita

10、ire FR (n=58)Merci (n=55)Successful recanalization study device83.3%48.1%End of procedure successful recanalization88.9%67.3%Successful recanalization without sICH60.7%24.1%mRS 2 at 90 Days58.2%33.3%Mortality at 90 Days17.2%33.3%第32页/共112页第三十三页，共112页。Neurosurg Focus 36 (1):E5, 2014第33页/共112页第三十四页，共1

11、12页。第34页/共112页第三十五页，共112页。Conclusions: The results of this trial in patients with acute ischemic stroke indicate that endovascular therapy is not superior to standard treatment with intravenous t-PA.SYNTHESIS Expansion第35页/共112页第三十六页，共112页。intracranial hemorrhage within 7 days occurred in 6% of the

12、patients in each group, and there were no significant differences between groups in the rates of other serious adverse events or the case fatality ratenConclusions: The results of this trial in patients with acute ischemic stroke indicate that endovascular therapy is not superior to standard treatme

13、nt with intravenous t-PA.第36页/共112页第三十七页，共112页。第37页/共112页第三十八页，共112页。There was no evidence of any benefit for intra-arterial over intravenous treatment.At present, intravenous rt-PA at 0.9mg/kg as licensed in many countries appears to represent best practice and other drugs, doses or routes of admin

14、istration should only be used in randomised controlled trials.第38页/共112页第三十九页，共112页。2013 Mayo Foundation for Medical Education and Research n Mayo Clin Proc. 第39页/共112页第四十页，共112页。Overall, ET is not superior to IV thrombolysis for acute ischemic strokes (level B recommendation).However, ET showed pro

15、mise and improved outcomes in patients with severe strokes, but the evidence is limited due to sample size. There is a need for further trials evaluating the role of ET in this high-risk group.2013 Mayo Foundation for Medical Education and Research n Mayo Clin Proc. 第40页/共112页第四十一页，共112页。第41页/共112页第

16、四十二页，共112页。In acute stroke treated with Solitaire stent retriever thrombectomy, higher thrombus HU values are predictive of successful recanalization. Such information can be used in decision making when estimating recanalization success rate with different endovascular treatment approaches.第42页/共11

17、2页第四十三页，共112页。第43页/共112页第四十四页，共112页。第44页/共112页第四十五页，共112页。受益患者少 - 仅1-3%的患者能够在发病3h内接受治疗血管(xugun)再通率较低 - 仅约6%的颈内动脉、30%大脑中动脉和30%椎基底动脉可获得血管(xugun)再通第45页/共112页第四十六页，共112页。发病6h内，超选择性脑动脉(dngmi)内溶栓治疗药物经动脉(dngmi)途径可以迅速到达靶点发挥作用，直接接触血栓，降低全身应用溶栓药物引起的出血并发症采用rtPA或尿激酶动脉(dngmi)内溶栓是一种有效的治疗方法，但至今未获美国FDA批准卒中介入治疗的IMS I

18、/II研究证实了静脉和动脉(dngmi)内rtPA联合溶栓治疗的有效性第46页/共112页第四十七页，共112页。No perfusion Penetration without perfusion.perfusion past the initial occlusion, but no distal branch fillingPartial perfusion of the artery with incomplete or slow distal branch fillingComplete perfusion of the artery with filling of all dist

19、al branches第47页/共112页第四十八页，共112页。第48页/共112页第四十九页，共112页。第49页/共112页第五十页，共112页。第50页/共112页第五十一页，共112页。 完全无症状尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的事务中度残疾，要求一些帮助，但行走不需帮助重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需求严重残疾，卧床、失禁，要求持续护理和关注死亡第51页/共112页第五十二页，共112页。53岁，男性，突发(t f)左侧肢体偏瘫右侧顶叶区域低灌注，右侧MCA闭塞第52页/共112页第五十三页

20、，共112页。第53页/共112页第五十四页，共112页。tPA (n=182)tPA (n=418)(n=121)第54页/共112页第五十五页，共112页。治疗时间窗 - 3h， 4.5h - 6h静脉(jngmi)溶栓无效患者溶栓治疗（静脉(jngmi)或动脉）禁忌患者新治疗策略第55页/共112页第五十六页，共112页。迅速恢复颅内闭塞血管的血流延长卒中治疗(zhlio)的时间窗至8h适用于静脉溶栓治疗(zhlio)无效或静脉溶栓禁忌的卒中患者治疗(zhlio)方法 - FDA批准：Merci取栓、Penumbra吸栓 - 支架植入、支架辅助性回收机械取栓 第56页/共112页第五十七

21、页，共112页。Thrombus aspiration and proximal thrombectomy - Penumbra system, FDA 2007Distal thrombectomy - Merci Retriever, FDA 2004 - Stent Retriever FDA ？ Solitaire FR; TREVO; PULSE; Revive第57页/共112页第五十八页，共112页。第58页/共112页第五十九页，共112页。第59页/共112页第六十页，共112页。患者年龄1885岁具有急性颅内前或后循环卒中的症状体征NIHSS评分(png fn)8分头部CT

22、扫描排除颅内出血第60页/共112页第六十一页，共112页。卒中发病3-8h的患者或者发病3h内静脉溶栓治疗禁忌或标准(biozhn)静脉溶栓治疗后无效的患者预计在卒中症状出现后8h内能够进行介入治疗全脑血管造影检查后，证实可治疗的血管闭塞部位，包括颈内动脉、大脑中动脉和椎基底动脉第61页/共112页第六十二页，共112页。NIHSS评分30分妊娠患者血糖(xutng)1.048h内应用肝素治疗且PTT大于2倍正常值血小板185mmHg或舒张压110mmHg第63页/共112页第六十四页，共112页。CT检查发现显著的占位效应伴有中线结构移位或者1/3的MCA供血区域呈低密度影责任病灶(bng

23、zo)的近端血管狭窄程度大于50%预计生存时间小于3个月第64页/共112页第六十五页，共112页。第65页/共112页第六十六页，共112页。第66页/共112页第六十七页，共112页。第67页/共112页第六十八页，共112页。第68页/共112页第六十九页，共112页。第69页/共112页第七十页，共112页。DWI PWI NIHSS治疗(zhlio)前 24治疗(zhlio)后 6第70页/共112页第七十一页，共112页。第71页/共112页第七十二页，共112页。第72页/共112页第七十三页，共112页。第73页/共112页第七十四页，共112页。第74页/共112页第七十五页

24、，共112页。北美多中心前瞻性研究(ynji)：MERCI和Multi MERCI卒中8h内Merci机械取栓治疗ICA、MCA和椎基底动脉闭塞均有效305例患者，血管再通率64.6% 3个月良好结局32.4%第75页/共112页第七十六页，共112页。第76页/共112页第七十七页，共112页。第77页/共112页第七十八页，共112页。第78页/共112页第七十九页，共112页。第79页/共112页第八十页，共112页。第80页/共112页第八十一页，共112页。第81页/共112页第八十二页，共112页。第82页/共112页第八十三页，共112页。第83页/共112页第八十四页，共112

25、页。第84页/共112页第八十五页，共112页。第85页/共112页第八十六页，共112页。第86页/共112页第八十七页，共112页。第87页/共112页第八十八页，共112页。Score 0Score 1Score 2Score 3第88页/共112页第八十九页，共112页。第89页/共112页第九十页，共112页。第90页/共112页第九十一页，共112页。第91页/共112页第九十二页，共112页。第92页/共112页第九十三页，共112页。第93页/共112页第九十四页，共112页。第94页/共112页第九十五页，共112页。第95页/共112页第九十六页，共112页。第96页/共112页第九十七页，共112页。Thrombus aspiration and proximal thrombectomy第97页/共