肺结核(pulmonary tuberculosis)

1、 A 不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制） C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢 快快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红局部红肿肿,溃烂，溃烂，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+10至至14天后天后局部红局部红肿，表肿，表浅溃烂，浅溃烂，然后愈然后愈合结痂合结痂Koch现象：现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象肺结核病自然过程示意图肺外结核肺外结核 V型型郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限

2、不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合支气管排出播散脱水收缩、钙质沉着空洞钙化灶扬州夜景望触叩听浸润性肺结核浸润性肺结核望触叩听结核性胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液并胸腔积液望触叩听干酪样肺炎干酪样肺炎望触叩听继发性肺结核继发性肺结核所致毁损肺所致毁损肺原发综合症原发综合症肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核X线表现较临床症状晚1-3周，病灶或为增生性，或为渗出性；多数渗出性病灶可融合形成两肺弥漫阴影双肺粟粒样结节影，特点是三均匀*在不同病例，病灶发生变化和吸收的时间不同，短者需要3-5周

3、，长者需要7-17个月，大多数病例需要16个月左右。表现为粟粒更大的多数结节状阴影。结节病灶的表现为粟粒更大的多数结节状阴影。结节病灶的大小不同，密度不同，分布不均匀。大小不同，密度不同，分布不均匀。亚急性和慢性血行播散型肺结核亚急性和慢性血行播散型肺结核往往肺尖及锁骨下的病灶为比较硬结或钙化的病灶，其下方为结节状增生性病灶及斑片状渗出性病灶。各种病灶主要分布于两肺的上野和中野。*此型结核好转时，病灶可以吸收、硬结或钙化，恶化时可融合扩大、甚至溶解播散，也可发展成慢性纤维空洞型肺结核。浸润型肺结浸润型肺结核核渗出浸润为主型：大多呈斑片状或云絮状，好发于肺尖和锁骨下*纤维增殖灶：病变吸收很慢，可

4、长期无改变。空洞形态不一，多为虫蚀样薄壁空洞，伴有周围浸润病变。多有支气管播散病变，痰中带菌，临床症状多。转归：净化空洞（纤维组织或上皮细胞覆盖），开放菌阴综合症（多次查菌阴性）。虫蚀样空洞虫蚀样空洞厚壁空洞厚壁空洞薄壁空洞薄壁空洞空洞表现空洞表现薄壁空洞薄壁空洞薄壁虫蚀样空洞*多发于免疫力低下患者，受到大量结核分支杆菌感染或有淋巴结支气管瘘，淋巴结大量干酪样物质经支气管进入肺。X线呈密度均匀的磨玻璃状阴影，可有虫蚀样空洞。好发于双肺中下部。 在X射线上表现为：大叶范围的致密阴影或沿支气管走行分布的小叶阴影，病灶中间可见由急性空洞所引起的不规则透明区。*干干酪酪性性肺肺炎炎虫蚀性空洞虫蚀性空洞

5、此型结核好转此型结核好转时可吸收或纤时可吸收或纤维化，也可演维化，也可演变成慢性纤维变成慢性纤维空洞型肺结核。空洞型肺结核。如治疗不及时，如治疗不及时，病变难以控制，病变难以控制，病人可迅速死病人可迅速死亡。亡。结核球：由干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪样空洞阻塞愈合而形成；80%结核球周围多有卫星灶，直径多小于3cm。结结核核球球表现为圆形或椭圆形表现为圆形或椭圆形好发于尖后段与背段好发于尖后段与背段多数为单发少数多发多数为单发少数多发大小多为大小多为2cm4cm其轮廓多较光滑整齐其轮廓多较光滑整齐密度较高而且较均匀密度较高而且较均匀邻近的可见卫星病灶邻近的可见卫星病灶*病程长，反复进展

6、恶化，肺组织破坏严重，肺功能受损为纤维厚壁空洞和纤维组织增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样改变，纵隔向患侧移位多为耐药结核分枝杆菌早期合理用药可预防。慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 在胸片上可同时见到结节状阴影、斑片状阴影、空洞阴影、球形或肿块阴影、纤维索条及钙化阴影，以广泛的纤维性增生和慢性空洞形成为其特点。在患侧可发生胸廓塌陷、肺门及纵隔向患侧移位、胸膜增厚粘连。*结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎*肺结核的诊断流程图肺结核的诊断流程图1818岁青年男性患者，岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗示右中肺结核（渗出性病变

7、为主），出性病变为主），入院后查痰，连续入院后查痰，连续三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无结核杆菌。既往无肺结核病史肺结核病史类型类型病变部位及范围病变部位及范围痰菌痰菌化疗史化疗史并发症并发症并存症并存症手术手术肺结核诊断记录方式举例血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结

8、核杆菌类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术*左图示：X线胸片示团块状病灶有分叶，边缘常有切迹、小毛刺，周围无卫星灶；右图左肺门肿块，边缘略有分叶及细短棘状突起。增强纵隔窗示肿块略有强化，密度不均，强化程度明显低于邻近的左肺动脉。手术及病理证实为低分化鳞癌左图：X线胸片示团块状病灶边缘常有切迹、小毛刺，周围无卫星灶，右图：胸部CT扫描对可进一步鉴别，增强扫描后肺癌病灶常有增强。癌性空洞癌性空洞空洞性肺结核空洞性肺结核空洞壁较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，也可伴有液平面。多发粟粒状，结节状，斑片状病灶，多发粟粒状，结节状，斑片状病灶，以中下肺野中内带居多以中下肺野中内带居多肺内转移瘤肺内转移瘤亚急性和慢性血行播散型肺结核亚急性和慢性血行播散型肺结核双肺多发转移瘤右中叶肺炎实变期右中叶肺炎实变期干酪样肺炎干酪样肺炎肺脓肿肺脓肿慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核 *慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长 表表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不