2019 AHA科学声明：心肾综合征的分类,病理生理学,诊断和治疗策略

1、2019AHA科学声明：心肾综合征的分类，病理生理学，诊断和治疗策略心肾综合征（CRS）包括一系列涉及心脏和肾脏的疾病，其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一个器官的急性或慢性功能障碍。3月11日，美国心脏协会（AHA）发布了心肾综合征的分类、病理生理学、诊断和治疗策略的科学声明。1. 心肾综合征包括涉及心脏和肾脏的一系列疾病，其中一个器官的急性或慢性功能障碍可以导致另一个器官的急性或慢性功能障碍。它是心脏和肾脏互相作用导致的一系列复杂的疾病状态。表1基于急性透析质量倡议共识会议的CRS分类分型描述1陆垛实例ACS导致心源性休朗口1型CRS急性CRS心力衰竭导致AKI急性肾损伤急性心力衰

2、蝎导致急性肾j员厉2型CRS慢性皿慢性心力衰臨导致CKD慢性心力衰竭3型CRS急性肾心諂征AKI导致急性心力衰竭容昼超旬荷导致急性肾揭彳方引起亡、力衰蝎炭症反应尿毒症的代谢荼乱4型CRS慢性肾心综合征CKD导致慢性心力衰竭CKD相关性心期病所致的左心率月巴K和心力哀竭淀粉样变性脓毒症肝硬化5型CRS耳目占肾因素寻致心力衰竭和肾慕竭分型口卩右描述临床实例ACS导致心源性休Sffl1型aucRs心力衰竭导致AKI急性肾损伤急性心力衰竭导致急性肾损伤2型C聒慢性心力衰竭导致CKD慢性心力競3MCR5急性昌陶合征AKI导致急性心力衰竭容星超负荷导致急性肾损伤引起心力衰竭炎症反应尿毒症的代谢细4SCRS

3、慢性昌碍合征CKD导致慢性心力衰蝎CKD相黄性心朋病所致的左心室肥厚和心力衰竭5型C跖纟S1±CRS非心肾因素导致心力衰竭和肾衰竭淀辟变性脓毒症肝硬化备注：ACS，急性冠脉综合征；AHF,急性心力衰竭；AKI，急性肾损伤；CKD，慢性肾脏病；CRS，心肾综合征2. 心肾交互作用涉及到以下几个层面：（1）心脏衰竭状态下，心脏和肾脏在血流动力学的相互作用;（2）动脉粥样硬化性疾病对两个器官系统的影响；（3）神经激素激活；（4）细胞因子；（5）慢性肾脏病中，贫血-炎症-骨矿物质代谢轴的改变；（6）肾脏疾病进展特有的心脏结构变化。ACUTECARDIACINSULTAdranai茁noVas

4、KcnslrcLOTACUTEKIDNEYINJURY刚側阴ISignalingoalandGlossopha-yngeaJAfterenisfHigh-PressureE日皿宙coptmGNQUiL-1Skjm*酣叩bWAVPSymjMihe'.iGNfilVES'fsch&niia-Cardiomyopathy<Anryfrufiia尹PeripheralIVosoOTrictionfANP.BNP"Yr+j仝BbckedCytoneSecrEiwflreeZWalerEeion购血皿Excretion貞阳事OfigVTJOJiTfcrGyT骼T.心

5、PhulCHMAGtlGST-ReAa9Hj/poprfLjsion TubularCITcxIdly 口cctm潮GFR-DecreasafC2Dekvery jurelieR甸弓larc曾-Necru&is/Apoprosis OroenEdema图1心肾综合征的神经体液和炎症通路的病理生理学3. AHA科学声明侧重于CRS的定义、病理生理学、诊断和治疗策略；还描述了特殊人群中的心肾相互作用，例如糖尿病和肾移植患者。4. 在CRS中的诊断策略中，讨论了生物标志物、成像模式和CRS中的容量状态的确定等内容。5. 生物标志物有助于评估心衰患者肾功能受损的情况，并为急性和慢性CRS提供预

6、后价值，包括心脏和肾脏的生物标志物。表2生物标志物在诊断和预后评估中的作用肾小管损才石的标志物P*IGFBP7参与细胞周期G1停滞；可能以自分泌和旁分泌方武W肾上皮AKI典KI恢真在中在粒细胞中发现血清NGAL25kDa蛋白;由心弧ftb管、活化的免疫细胞、肝细AKICRS胞、肺和结肠分泌尿MGALHenle祥收集管AKICRSCRSNAGPCTCRSrAKIGftSKIM-1在再生PCI3细胞中表达的1型细胞膜糖蛋白.AKI匚貼FL-1S细胞因子適过核因子+B途径介导炎症和AKIAKICRSL-FABP肾脏卩CTAKIaaH-FASP心肌细胞r远端小管HFrCRS尿血管紧张素原AKICRSC

7、RS在肝脏中合成；通过肾小球a-lW蛋白毛细血管目由过滤并被AKIAKI恢复卩CT重吸收备注：ACS，急性冠脉综合征；AKI，急性肾损伤；BNP，B型利尿钠肽；CKD，慢性肾脏病；CRS，心肾综合征；cTn，心肌肌钙蛋白；CysC胱抑素C;省略号（.）缺乏相关数据；HF心力衰竭；H-FABP,心型脂肪酸结合蛋白；IGFBP7，胰岛素样生长因子蛋白7;IL，白细胞介素；KIM-1，肾损伤分子-1；L-FABP，肝型脂肪酸结合蛋白；NAG,N-乙酰基-K-d-氨基葡糖苷酶；NGAL,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白；PCT,近曲小管；sST2，可溶性致瘤性抑制；TIMP,金属蛋白酶组织抑制剂。6.

8、 CRS的治疗策略包括减轻充血（利尿）和超滤。确定导致利尿剂抵抗的原因是优化CRS减轻充血的关键步骤。标志物特征/产注部位诊断价值cTn心鳩物ACSACSrHFrCKDBNP心肌奎张艇物HFrACSrCRSHFrCRSsST2IL-1受体家族成员HFrCRS半孚LSfi凝集素P半孚LST莒结合擬集素（细HFrCRS-3胞内和细胞外）肾小球完整性的生物極志物骨骼肌AKITCRSHFrCRSCysC所有有核细胞CRSCRS蛋白尿肾小球完整性标志物/PCT分解CRSCRS图2心肾综合征的利尿剂抵抗机制7. 本文综述了与血管扩张剂和正性肌力药物治疗相关的神经激素调节；介绍了慢性CRS中的肾素-血管紧张

9、素-醛固酮系统（RAAS），包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂图3针对非透析性慢性肾脏病不同阶段患者，射血分数降低型心力衰竭的目标导向的治疗。ACEi，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体阻滞剂；ARNi，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；CRT，心脏再同步治疗；H，肼苯哒嗪；ICD，植入式心律转复除颤器；ISDN，二硝酸异山梨醇酯；MRA，盐皮质激素受体拮抗剂。8. 心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因。对于2型糖尿病患者，应评估心肾功能，因为它们与主要新型抗糖尿病治疗药物的安全性和心血管结局有关。9. 在这方面需要全面的试验终点，包括主要不良肾脏和心脏事件(MARCE)、慢性肾脏病进展、心力衰竭和死亡。MARCE包括急性肾损伤、卒中、心肌梗死、住院、肾脏替代(透析)。MajorAdverseRenalandCardiacEvents(MARCE)AcuteKidneyInjuiyStrokeMyocardialInfarctionRenalReplacementTherapy