人人都要懂的医保基础知识

1、人人都要懂的医保基础知识什么是保险?本意是稳妥.可靠、保障后来延绰成-种保障机制是用来规划人生财务的一种工具是市场经济条件下风险管理的基本手段是金融体系和社会保障体系的重要支柱我国保险的基本构成保险社会保险商业保险社会保险体系下的医疗保险和商业保险经营的健康险是党和政府实施全民参保计划、推动健康中国战略,解决老百姓看病难、看病贵”避免因病致贫、因病返贫的关键手段”是构建多层次医疗保障体系的关键组成！加大医保政策宣讲、加强商业健康险的推动是政府的要求.群众的需求!今日课程主题保险II社会保险商业保险城镇职工基本医保城乡居民基本医保城镇职工大额医保城乡居民大病医保未来您将学习到更多医保政策，敬请期

2、待城乡居民基本医疗保险医保宣传员基础知识什么是城乡居民基本医疗保险？诚锁居民基本医保什么是城乡居民基本医疗保险？刖世今生:居民基本医疗保险简称:城镇居民医保由人社部负责管理新型农村合作医疗保险简称：新农合由卫生部负吉管理2017年国家统一Ml走：城镇职工（居民）医保和新型农村合作医疗合并为城乡居民医保2018年3月后由新成立的国家医保局负责全面管理城纟居民醱保也就是说新农合已经成为历史，现在叫"城乡居民医保”啦!什么人能缴纳城乡居民基本医疗保险具有本市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民;由本市公安机关签发居住证的非本市户籍人员；本市辖区内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）

3、在校学生通俗讲就是:1. 没有单位交医保的本地人2. 有居住证的外地人3. 在本地上大学的在校生什么是城乡居民基本医疗保险？什么是城乡居民基本医疗保险？什么时候交?怎么方式交？城乡居民医保实行年缴费制度”通俗讲就是一年一交。一般情况是每年9月1日至12月200为下一年度城乡居民医保的参保登记及缴费期。从今年开始不在社保部门缴费，全部划归税务部门管理，APP、网络都可以缴费，全部都是手机缴费,不收现金关注惠企云服”公众号，我取住埃支持眼隽或点击图片进入公众号河廿佩务未缴费不享受城乡居民医保待遇。错过了缴费怎么办？般参保登记及缴费期（12月20日）截止后，符合参保条件可以在年度内中途参保。特别提示

4、:1、中途参保居民（不包括新生儿）需全额缴纳包括政府补助在内的当年度居民医疗保险费,也就是说需要交纳个人的280元+政府补贴的550元！2、自缴费到账之日起满90日后方可享受相应的城乡居民医保待遇。未缴费期间和缴费后90日内发生的医疗费用，不予报销，也就是说中途参保的有90天的观窪期！3、新生儿可以随时参保，岀生之后90天之内参保的，从新生儿岀生起就可以享受医保政策,如果超过了90天,从缴费的下个月起享受待遇。也就是说新生儿一定要在90天内参保,举例:如果有新生儿，出生起住观察室，只要在9叹内上户口办参保手续，就可以报销。如果超过了90天办理参保手续，那只能从办理参保手续后下个月起享受待遇。为

5、什么缴费年年涨280元20172018201920201. 等待报销的人更多了最近十几年经济飞速发展的同时，健康问题日趋恶化、重大疾病爆发式增长、医院已经人满为患、更可怕的是还有大量潜在风险人群;2、需要报销的钱更多了医疗技术不断提升，但药品费、治疗费用仍旧居高不下政府也在逐步提升报销的比例3. 能够支付报销的钱不够了基本医疗保险属于个人支付、政府补贴，定位就是基本保障,整体医保资金严重不足也是困扰政府的不争事实1°元20072020年医保新政策一五升三增2020年医保新政策一五升三增2020年医保新政策一五升三增一升个人交的钱和政府补的钱都多了!个人缴费较2019年增加30元,需缴

6、纳280元，与此同时政府补贴增加30元，补贴550元,合计注入医保基金830元，进一步提升了医保资金筹措水平，意味着老百姓享受的待遇会有所提升。2019年2020年250元280元2019年2020年520元550元二升医疗目录范围进一步扩大三个目录范围均有所扩大，意味着从明年开始，能够报销的药品、检查的设备、材料费等较以往有所增加，例如：与新冠肺炎有关呼吸类药品、鼓励仿制药品等基本医疗药品目录：甲类药品1855乙类药品3157丙类自费2319基本医疗诊疗项目目录：一般诊疗6100特殊诊疗2219自费诊疗2056医疗服务设施项目：可支付材料168自费材料328三升医保报销的比例提升了降啦：XX

7、自2019年9月15日起将城乡居民大病保险起付线由1.5万元降低至1.15万元；増啦：提高大病保险首段报销比例。将城乡居民大病保险政策范围内首段即起付线以上至3万元（含）部分报销比例由55%提高至60%,其他分段报销比例不变：3-10万元（含）报销65%,10万元以上报销75%升啦：三级医疗机构报销比例从65%提升至70%注：xxxx保险公司多年来中标政府大病医保服务项目，关于大病医保如何报销的问题,我们后续学习，以后指导协助老百姓办理相关手续。四升异地就医即将实现全面实时结算在XX市以外就医目前异地就住院治疗已实现出院实时结算，但是核定为重症门诊人员（注:定义申请为重症后,直接在门诊治疗,直

8、接按住院待遇报销）无法实现实时结算按新规定现异地重症门诊人员,开展门诊费用跨省直接结算试点举例：某XX市参保居民,在石家庄居住。因尿毒症申请了重症,每周定期在河北医科大学附属第四医院进行透析。每年需要收集所有报销清单后,返回XX市医保局进行报销。实现门诊费用跨省直接结算后,可以每次在医院透析后直接结算费用，实时、快捷、方便。（重症涉及病种：恶性I中瘤治疗、器官移植术后抗扫弟治疗、尿毒症透析治疗、血友病治疗、重症精神病、白血病。）钦困人口特走待遇生活贫困患者:免：特困人员、低保对象、农村建档立卡贫困人后，确保困难群众应保尽保（免除个人医保费用）降：降低贫困人口基本医疗起付限额的50%级医疗机构：

9、100元降为50元，二级医疗机构：300元降为150元,三级医疗机构：500元降为250元，三级医疗机构：1800元降为900元，异地就医：3000元降为1500元。升:基本医疗（县内定点医疗机构住院合规费用报销比例提高至90%）大病补偿（每一阶段的支付比例均提高5%）拟定核算检测项目医保支付新冠病毒检测：综合考虑新型冠状病毒肺炎防控工作需要、本地区医保基金支付能力等因素的基础上，按程序将针对新冠病毒开展的核算、抗体检测项目和相关耗材纳入省级医保诊疗项目目录，并同步确定支付条件二増高血压糖尿病等慢特病患者特殊待遇:全面落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制等，规范简化门诊慢特病保障认定流程。以二级

10、及以下医保定点医疗机构为依托（不含村卫生室、社区卫生服务站、诊所），对保障对象发生的降压、降糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内报销比例为50%,不设起付线。统筹基金最高支付限额，高血压为225元/年/人,糖尿病为375元/年/人。医保电子凭证三増APP:国家医保服务平台app支付宝:卡包激活微信:我的医保公众号激活没带医保卡也能用医保:国务院客户端小程序上线国家医疗保障局"医保电子凭证"功能，支持所有医保相关业务。II偏电韓证没带社会保障卡怎么办？我有医保电子凭证，直接通过手机小程序直接挂号、支付医疗费、药店买药。一"码"搞定！目前已在山东、福建、黑龙

11、江、广西等21个地区开通使用，河北石家庄、廊坊、邯郸、xx等定点机构中开展了医保电子凭证的应用。医保报销有什么注意事项？住院少花钱出院多报销医保报销秘籍两定点三目录四要看医保报销秘籍之三目录”两定点0-定点医院定点药店买药1有病切忌乱投医医保报销要牢记：I不是定点不报销不是定点不结算己凭医保卡到指定的医院去就医，可以按照相/关规定报销医疗费，否则不能报销医疗费凭医保卡到指定的药店去买药，可以按照相/关规定将药费直接刷医保卡结算I我们倡导科学就医：11.不要迷信偏方2、不要轻信电视、网络广告Ii3、严防医托、药托4、外地就医先查医院是否为定点医院，严防所谓"合作"医院II住进

12、医院莫焦急医保报销要牢记：I药品尽量用甲乙其它两项别攀比如果不是必须的叮嘱医生目录里I:药品目录：（用什么药需要注意的）现行的国家医保药品目录西药部分和中成药部分分为甲乙两类，甲类一般是同类药品中可供临床首选、价格较低的药品，乙类一般是同类药品中可供临床选择、价格相对较高的药品。参保人发生符合规走的甲类药品费用，全额纳入报销范围，按规走比例报销；乙类药品费用先扣除一定的个人自付部分后,再按规走比例报销。诊疗项目目录:（找什么大夫？用什么检查？做什么手术？用什么材料要注意的）诊疗项目主要是基本的服务、检查和治疗的设备和手段、医用的材料等医疗服务设施目录：（住什么病房？睡什么床？享受什么服共？要注

13、意的）尉旨由走点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门诊留观床位费。医保报销秘籍之"四要看"第一要看起付线统筹区内乡镇卫生院100元，_级医疗机构300元,二级医疗机构500元,三级医疗机构1800元；转外医疗机构3000元。温馨提示1、医院级别趣高”起付线趣高”报销的颔度对应就低。2、建议小病在社区、大病去医院,康复回社区3、高级别医院诊断、低级别医院治疗4、异地就医提前做好报备，实时结算多报销年度内多次住院的，第二次及以后住院起付标准降低50%,在本市内市外的住院次数及起付标准分别统计、分别计算。医

14、保报销秘籍之"四要看"第二要看封顶线1、XX城乡居民基本医保基金在一个年度内累计最高支付限额为15万元。2、xx城乡居民大病医保年度最高报销30万（建档立卡贫困户无上限）温馨提示按照目前的平均报销比例,用足15万的最高支付限额,意味看个人花费在30万以上，这还没有考虑到治疗以外的康复费用、收入损失等，对于绝大多数家庭来说，都是极大的负担,建议利用商业保险突破保额额度限制，降低个人支付负担。医保报销秘籍小结第三要看自付部分第四要看自费部分药品费：乙类药可供临床治疗选择使用，疗效更好，价格较贵,先行自付10%后报销、谈判药先行负担20%诊疗费：特殊诊疗一般诊疗项目以外的特殊检查

15、化验项目,如大型核磁共振、CT等,先行自付10%后报销；材料费：可报销材料:医疗服务设施范围目录内的材料,分段分比例先行自付后部分报销（最高比例达到35%,材料费封顶线4万元）；药品费：价格昂贵的高档药、进口药,不予报销诊疗费：未纳入医保目录和限制性诊疗不报销床位费：级定点医疗机构：12元/日二级定点医疗机构：16元/日三级定点医疗机构：20元/日重症监护室：50元/日低于规定标准的,据实结算,高于规定标准以上的部分,由个人自付。自付、自费部分的药品、材料、诊疗手段往往是检查更精准、治疗更有效、副作用更小、更易恢复，但医保是无法报销的。建议配置商业突破医保用药、材料费用的限制。医保报销=（住院总輝起付线自费部分自付部分）X报销比例封顶线自费4）/3自付内容卩医保部分报销第一、务必在定点医院看病、定点药店买药，否则不能报销第_、尽可能选择在低级别的医院就医，门槛费低、报销比例高（比如高级别医院看、低级别医院治）了第一、尽可能选择在一个目录范围内选择用药、检杳、治疗方式和医用材料（可能会纠结，难以取舍）'起付线F第四、尽可能配置医疗险和重疾险，突破药品、材料、诊疗手段等限制，突破报销额度的限制，弥补康复费用、收入损失等有了医保为什么要补充商保？损失治疗费用30万起潜在损失经济负担100万起检杳费住院费药费手术费材料费