孕前优生健康检查结果及评估建议告知书 已填内容

1、孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）告知书（第一联:交受检者本人）妻子姓名年龄联系电话丈夫姓名年龄联系电话家庭住址、市）县（区）乡（镇）村（居委会）勒1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。建议：制定妊娠计划。建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育； 健康的生活方式。戒烟、戒酒，平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充； 谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物; 避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、甲醛、 如果发现月经推迟，及时行早孕检查，在

2、妊娠三个月内和分娩后6周内及其它妊娠 如果在接受孕前优生检查6个月或更长时间仍未怀孕,夫妻双方需要进一步咨询、检查；勒2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：勒3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：医师签名：日期年月日受检人签名：妻子日期年月日丈夫日期年月日孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）（二联）告知书（第二联:县级服务机构保存）妻子姓名年龄联系电话丈夫姓名年龄联系电话家庭住址、市）县（区）乡（镇）村（居委会）勒1.

3、在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。建议：制定妊娠计划。建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育； 健康的生活方式。戒烟、戒酒，平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充； 谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物; 避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、甲醛、 如果发现月经推迟，及时行早孕检查，在妊娠三个月内和分娩后6周内及其它妊娠 如果在接受孕前优生检查6个月或更长时间仍未怀孕,夫妻双方需要进一步咨询、检查；勒2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评

4、估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：勒3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：医师签名：日期年月日受检人签名：妻子日期年月日丈夫日期年月日（三联）孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（第三联:乡级服务机构保存）妻子姓名年龄联系电话丈夫姓名年龄联系电话家庭住址、市）县（区）乡（镇）村（居委会）勒1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。建议：制定妊娠计划。建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育； 健康的生活方式。戒烟、戒酒，平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充； 谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物; 避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、甲醛、 如果发现月经推迟，及时行早孕检查，在妊娠三个月内和分娩后6周内及其它妊娠 如果在接受孕前优生检查6个月或更长时间仍未怀孕,夫妻双方需要进一步咨询、检查；勒2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议