高血压糖尿病的血压和MAU诊治简易流程

1、高血压高血压/ /糖尿病的血压和糖尿病的血压和MAU诊治简易流程诊治简易流程郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 黄振文黄振文高血压与糖尿病是高血压与糖尿病是MAU的主要原因的主要原因:高血压的高血压的MAU检出率为检出率为18.62型糖尿病的型糖尿病的MAU检出率为检出率为391.孙宁玲孙宁玲, 王鸿懿王鸿懿, 朱鼎良朱鼎良, 等等. 中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志,2010,26(10):762-7652. Parving HH,Lewis JB,Ravid M,et a1. Kidney Int, 2006,69(11): 2057-2063微量白蛋白尿微量白蛋白尿(MAU)的重要性的

2、重要性MAU是肾脏损害的早期标记是肾脏损害的早期标记早期干预早期干预MAU, 血压和蛋白尿双血压和蛋白尿双 达标达标是预防终末肾病的重要措施是预防终末肾病的重要措施蛋白尿评估方法蛋白尿评估方法:点收集法点收集法* 24h收集法收集法 定时收集法定时收集法 (mg/g) (mg/24h) ( g/min)正常蛋白尿正常蛋白尿 30 30 300 300 200*尿白蛋白尿白蛋白/尿肌酐比值尿肌酐比值(mg/g) ADA/NKF: AJKD, 2007,49(2):13S-S15病例病例 1 男男 56岁岁, , 高血压高血压5年年, , 糖尿病糖尿病4年年 点收集法点收集法(30300): 尿蛋

3、白尿蛋白136mg/L 尿肌酐尿肌酐148mg/dl (1.48g/L)24h尿收集法尿收集法(30300): 95.3mg/24h 定时收集法定时收集法(20200): 7.94mg/2h 66.2 g/min= 91.89mg/g肌酐清除率肌酐清除率: Cockcroft-Gault方程方程(140-年龄年龄)体重体重(kg) Ccr(ml/min)= 0.85(女女) 0.814 Cr(mol/L)肾小球滤过率肾小球滤过率: MDRD公式公式 eGFR(ml/min/1.73m2)=186 Cr(mg/dl) 1.154年龄年龄 0.203 (0.742 女性女性)肾功能肾功能评估方法评

4、估方法:病例病例 2 女女, 76岁岁, 53kg 陈旧下壁心肌梗死陈旧下壁心肌梗死; 2型糖型糖 尿病尿病10年年(肾病肾病期期), 慢性心功能不全慢性心功能不全 化验化验: 血清肌酐血清肌酐(Cr): 197 mol/L(正常正常115) 肌酐清除率肌酐清除率(Ccr): 29ml/min 有效肾小球滤过率有效肾小球滤过率(eGFR): 31ml/min/1.73m2慢性慢性CKD定义定义2013KDIGO最新指南：最新指南： eGFR300mg/24h; 200 g/min 期期: 肾功能衰竭期肾功能衰竭期( (CrCr有增高有增高) ) (1) 肌酐清除率肌酐清除率(Ccr)/肾小球滤

5、过率肾小球滤过率(eGFR): 是诊断是诊断DM肾小球损害的敏感指标肾小球损害的敏感指标, 较早反映较早反映 肾小球滤过功能肾小球滤过功能;若用若用Cr诊断肾衰诊断肾衰, 要在肾小要在肾小 球损害球损害50%时时, Cr才增高才增高 Ccr/eGFR: 优于优于Cr2. 最早期最早期: 肾小球功能肾小球功能评估评估 (2) DN早期早期( (/ /期期): Ccr有价值有价值 早期早期 /期期: 高滤过高滤过, Ccr增高增高2545% 125145ml/min 中期中期 轻度损害轻度损害 70-51ml/min 中度损害中度损害 50-31ml/min 重度损害重度损害 30ml/min 晚

6、期晚期 早期肾功能衰竭早期肾功能衰竭 20-11ml/min 晚期肾功能衰竭晚期肾功能衰竭 10-6ml/min 终末期肾功能衰竭终末期肾功能衰竭 50%时才升高时才升高( (期期) )3. 糖尿病肾病糖尿病肾病(DN)诊断指标诊断指标 期期、期期 Ccr 期期 MAU 期期 尿常规尿常规: 尿蛋白阳性尿蛋白阳性 期期 血血Cr , Ccr 二二. .高血压肾损害高血压肾损害的诊断的诊断( (以肾小动脉硬化以肾小动脉硬化/ /肾小管损害为主肾小管损害为主) ) 肾小动脉痉挛、壁增厚、硬化肾小动脉痉挛、壁增厚、硬化肾间质肾间质( (肾小球与肾血管之间的结缔组织肾小球与肾血管之间的结缔组织) )病

7、变病变肾小管透明变性、肾小管功能减退肾小管透明变性、肾小管功能减退 1. 1. 高血压肾损害病理高血压肾损害病理2. 2. 高血压肾损害评估高血压肾损害评估 (1) 反映近端小管功能反映近端小管功能: : 蛋白重吸收障碍蛋白重吸收障碍(肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿): 尿尿 2-MG阳性阳性 糖重吸收障碍糖重吸收障碍: : 血糖正常而尿糖阳性血糖正常而尿糖阳性 尿尿NAG酶酶 ( -N-乙酰乙酰-葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶 )阳性阳性 (2) 反映远端肾小管功能反映远端肾小管功能: : 肾小管浓缩功能减退肾小管浓缩功能减退: 夜尿增多夜尿增多, , 低比重尿低比重尿 12h尿禁水渗透压尿禁水渗透压:

8、 正常正常: 800mOsm/kgH2O300200 毛森他试验毛森他试验: : 比较昼比较昼/夜的尿量和尿比重夜的尿量和尿比重3. 高血压肾损害诊断指标高血压肾损害诊断指标临床表现临床表现: 夜尿多夜尿多, 尿渗透压和尿比重下降尿渗透压和尿比重下降临床检测临床检测: 近端小管损伤近端小管损伤: 肾小管蛋白尿肾小管蛋白尿( 2 2MG) 血糖血糖/ /尿糖比值尿糖比值 尿尿NAG酶酶 远端小管损伤远端小管损伤: 尿渗透压、尿比重尿渗透压、尿比重 高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病: 肾小球和肾小管常同时受损肾小球和肾小管常同时受损防治防治DN的关键的关键: 早期发现、治疗和逆转早期发现、治疗和逆

9、转MAU二二. 高血压高血压/糖尿病肾损害治疗糖尿病肾损害治疗1. 治疗前评估治疗前评估血压未达标血压未达标 收缩压收缩压140mmHg和和(或或) 舒张压舒张压80mmHg血糖未达标血糖未达标 空腹空腹7.0mmol/L， 非空腹非空腹11.1mmol/L, HbA1c7是否合并是否合并MAU 点收集法点收集法30300mg/g; 或或24h收集法收集法30300mg/24h2. 治疗目标治疗目标血压血压 一般人群一般人群140/80mmHg 年轻年轻, 病程短及病程短及MAU者者130/80mmHg血糖血糖 中青年中青年/病程短病程短: HbA1c7%; 血糖血糖: 空腹空腹 7.0mmo

10、l/L, 非空腹非空腹11.1mmol/L 老年老年/病程长病程长/并发症多并发症多: 预期寿命长预期寿命长 7.5%; 状况差状况差/易低血糖易低血糖8.0%; 极差极差/寿命短寿命短8.5%MAU 治疗治疗612月月, 蛋白尿下降蛋白尿下降30以上以上 最终降至正常最终降至正常: 点收集法点收集法30mg/g, 或或 24h收集法收集法30mg/24h3. 3. 治疗方案及药物调整治疗方案及药物调整生活方式干预生活方式干预 戒烟、限酒、减重、限盐戒烟、限酒、减重、限盐 ( 6g/d )、 优化饮食结构、多吃蔬菜、活动锻炼优化饮食结构、多吃蔬菜、活动锻炼降压药物起始时机降压药物起始时机 血压

11、血压140/90mmHg 合并合并MAU者者, 血压血压130/80mmHg药物治疗原则药物治疗原则 高血压高血压/糖尿病伴糖尿病伴MAU, 首选首选ARB/ACEI 高于目标值高于目标值20/10mmHg, 起始联合用药起始联合用药 RASI + 钙拮抗剂或钙拮抗剂或RASI + 利尿剂利尿剂 合并合并MAU且血压未达标且血压未达标, RASI剂量加倍剂量加倍 未合并未合并MAU, 可加另一类降压药可加另一类降压药 出现出现MAU, 无论血糖无论血糖/血压水平如何血压水平如何, 均应均应 RASI治疗治疗糖尿病肾病糖尿病肾病治疗治疗: : ARBs/ACEI重要性重要性入球小动脉入球小动脉出

12、球小动脉出球小动脉肾小球肾小球肾小球囊肾小球囊肾小球内压肾小球内压 滤过率滤过率蛋白排泄率蛋白排泄率ARBs/ACEI主要扩张出球小动脉主要扩张出球小动脉Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878安博维安博维300mg安博维安博维150mg安慰剂安慰剂尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 P0.001IRMA-2研究研究: : ARB有效降低有效降低MAU一项多中心、前瞻性、随机双盲、对照研究：一项多中心、前瞻性、随机双盲、对照研究：590例合并例合并MAU的的2型型DM/高血压，随机分安慰剂、安博维高血压，随机分安慰剂、安博维150m

13、g或安博维或安博维300mg治疗，随访治疗，随访2年年-2% -24%-38% 0-10%-20%-30%-40%2 2型型DM/DM/高血压合并高血压合并MAU的患者的患者安博维治疗3个月ARB显著降低蛋白尿显著降低蛋白尿Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8基线基线微量蛋白尿水平微量蛋白尿水平(mg/24h)P0.001110.8mg/24h45.6mg/24h一项前瞻性、非对照研究：共纳入一项前瞻性、非对照研究：共纳入40名血压正常的名血压正常的2型糖尿病患者，给予型糖尿病患者，给予厄贝沙坦厄贝沙坦300mg/d治疗治疗3个月，

14、主要评估指标微量蛋白尿的变化个月，主要评估指标微量蛋白尿的变化血压正常的糖尿病患者血压正常的糖尿病患者降压真实世界降压真实世界: : 门诊临床观察门诊临床观察各类降压药门诊观察各类降压药门诊观察加拿大加拿大(17万万)R Petrella. European Cardiology, 2010; 6(3):33-8研究背景研究背景目的目的 比较不同降压方案真实世界疗效和依从性比较不同降压方案真实世界疗效和依从性方法方法 加拿大加拿大17万例成人高血压，降压药万例成人高血压，降压药9个月个月主要观察终点主要观察终点 血压达标率血压达标率次要终点次要终点 依从性和心血管事件发生率依从性和心血管事件发

15、生率 R Petrella. Clin Ther.2011;33:11901203ARB血压达标率血压达标率结果结果: 真实世界临床数据真实世界临床数据单药治疗方案单药治疗方案: 血压达标率血压达标率R Petrella. Clin Ther.2011;33:11901203ACEI利尿剂利尿剂-阻滞剂阻滞剂CCB*p=0.002*p=0.001一项真实世界回顾性研究一项真实世界回顾性研究, 17万高血压达标数据万高血压达标数据 厄贝沙坦厄贝沙坦氯沙坦氯沙坦坎地沙坦坎地沙坦缬沙坦缬沙坦血压达标率（血压达标率（% %）结果结果: 真实世界临床数据真实世界临床数据 ARBs单药治疗方案单药治疗方案: 血压达标率血压达标率R Petrella. Clin Ther.2011;33:11901203*p=0.01*p=0.001回顾性研究回顾性研究, 17万高血压血压达标率数据万高血压血压达标率数据 治疗注意事项治疗注意事项 用用RASI注意监测肾功能及血钾注意监测肾功能及血钾 双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用RASI eGFR30ml/min/1.7