Vigileo血流动力学监测学习教案

1、会计学1Vigileo血流动力学监测血流动力学监测(jin c)第一页，共88页。第1页/共87页第二页，共88页。Mr. Edwards 一个 60岁的退休(tuxi)老人，拥有63项个人专利。于1958年设立了世界上第一个心脏中心。当Edwards遇到年轻的外科医生Dr. Albert Starr，他们合作研发(yn f)出世界上第一个人工机械的球笼二尖瓣，并用Starr-Edwards 命名。1960年9月21日，52岁的农场主Philip Amundson 成为世界上第一个使用人工机械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最终由于其他原因病逝。1961年Edwards又推出世界上第一个主动脉瓣

2、膜。第2页/共87页第三页，共88页。Dr. Jeremy Swan and Dr. William Ganz第3页/共87页第四页，共88页。第4页/共87页第五页，共88页。第5页/共87页第六页，共88页。第6页/共87页第七页，共88页。围围手手术术期液体期液体(yt(yt) )管理管理第7页/共87页第八页，共88页。标签标签参数参数正常范围正常范围/单位单位CO心排量心排量4.88L/minScvO2*中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度6080%SvO2*混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度6080%CICI心指数心指数2.54.0L/min/m2SVSV每搏量每搏量60100m

3、l/beatSVISVI每搏指数每搏指数33-47ml/beat/m2SVVSVV每搏量变异度每搏量变异度13%SVRSVR全身血管阻力全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRISVRI全身血管阻力指数全身血管阻力指数19702390dn-s/cm5第8页/共87页第九页，共88页。静脉血氧饱和度储备第9页/共87页第十页，共88页。第10页/共87页第十一页，共88页。pHi7.257.37.357.47.45050100150200Time/minspHiStroke Volume60708090100110120050100150200Time/minsStroke V

4、olume/mlsSystolic Blood Pressure6085110135160050100150200Time/minsSystolic BP/mmHgHeart Rate405060708090100110120050100150200Time/minsHeart Rate/bpmT0T1T2T0T1T2T0T1T2T0T1T2Hamilton-Davis et al. Int Care Med 1997;23:276-81T0 基础基础(jch)值值 T1出血后出血后 T2输血前输血前第11页/共87页第十二页，共88页。Osman et al. Crit Care Med 2

5、007CICI15%CICI15%CVPCVP不能准确预测不能准确预测(yc)(yc)前负荷状前负荷状况况第12页/共87页第十三页，共88页。Osman et al. Crit Care Med 2007CICI15%CICI15%肺动脉楔压不能准确预测肺动脉楔压不能准确预测(yc)(yc)前负前负荷状况荷状况第13页/共87页第十四页，共88页。Bellamy M. BJA 2006;97:755-7第14页/共87页第十五页，共88页。第15页/共87页第十六页，共88页。SVmax - SVminSVV= SVmean 正常值正常值1313第16页/共87页第十七页，共88页。机械通气

6、机械通气(tng q)(tng q)吸气相吸气相肺静脉毛细血管(mo x xu un)被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升肺静脉毛细血管内大量血液被肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室挤压入左心室左心室血量增多，左心室血量增多，导致此时导致此时 SV SV 立刻上升立刻上升 胸腔内压胸腔内压肺静脉系统血量供肺静脉系统血量供给下降给下降肺静脉系统血量空虚肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性左心室血量补给减少，延迟性SV 肺静脉系统血量肺静脉系统血量输出上升输出上升肺静脉毛细血管被挤肺静脉毛细血管被挤压，使得压，使得肺血管阻力肺血管阻力 PVRPVR立刻上升立刻上升 胸腔内压胸腔内压第

7、17页/共87页第十八页，共88页。左心左心(zu xn)前前负负荷荷每搏量每搏量SVSVP = 每次机械(jxi)通气引起前负荷的变化PP 呼吸导致每搏量的变化(binhu)可判断当前所处FS曲线的具体位点SVVSVV大大SVVSVV小小第18页/共87页第十九页，共88页。SVV45%SVV23%SVV05%SVV12%第19页/共87页第二十页，共88页。M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007

8、 SVVSVV和和PPPP能正确反应前负荷变化能正确反应前负荷变化CVPCVP和和PCWPPCWP的变化与输液的变化与输液(shy)(shy)无明无明显关系显关系第20页/共87页第二十一页，共88页。051015202530354045PPV (%)Respondersn = 16Non-respondersn = 2413 %Michard et al. AJRCCM 2000当当SVVSVV或或PPVPPV1313时，能通过时，能通过(tnggu)(tnggu)扩容来增扩容来增加加COCO或或SVSV当当SVVSVV或或PPVPPV1313时，扩容并不能增加时，扩容并不能增加COCO或或

9、SVSV第21页/共87页第二十二页，共88页。左心左心(zu xn)前前负负荷荷每搏量每搏量心功能正常心功能正常(zhngchng)(zhngchng)心功能衰竭心功能衰竭(shuiji)(shuiji)心功能亢奋心功能亢奋心功能对心功能对SVVSVV的影响的影响第22页/共87页第二十三页，共88页。左心左心(zu xn)前前负负荷荷每搏量每搏量心功能正常心功能正常(zhngchng)(zhngchng)PEEPPEEP对对SVVSVV的影响的影响(yngxing)(yngxing)PEEPPEEP0 0PEEPPEEP1010第23页/共87页第二十四页，共88页。潮气量对潮气量对SVV

10、SVV的影响的影响(yngxing)(yngxing)左心左心(zu xn)前前负负荷荷每搏量每搏量P大的大的 SVP = 每次机械通气引起(ynq)前负荷的变化小的小的SV低潮气量低潮气量自主呼吸自主呼吸第24页/共87页第二十五页，共88页。不能因不能因为为SVV高，就高，就对对病人病人进进行行简单简单(jindn)的液体治的液体治疗疗纠纠正正SVV不是目不是目标标(mbio)，SVV仅仅仅仅是一个工具是一个工具 第25页/共87页第二十六页，共88页。早期(zoq)优化改善治疗效果, 但仅限于高危人群第26页/共87页第二十七页，共88页。高风险外科手术病人高风险外科手术病人(bngrn

11、)(bngrn)第27页/共87页第二十八页，共88页。对外科手术的危险性进行对外科手术的危险性进行(jnxng)(jnxng)评估评估中中高高考虑考虑 CO CO、SVSV、 ScvOScvO2 2 监测监测低低常规监测常规监测 年龄年龄 ASA ASA 合并症合并症 手术范围手术范围 创伤创伤(chungshng)(chungshng)手术手术 急诊手术急诊手术 失血失血 大量的体液转移大量的体液转移SVVSVV液体管理流程液体管理流程第28页/共87页第二十九页，共88页。潮气量潮气量8ml/kg无自主呼吸的机械通气无自主呼吸的机械通气(tng q)(tng q)模式（模式（CMVCMV

12、）心律心律(xn l)(xn l)整齐整齐第29页/共87页第三十页，共88页。胸膜内压力胸膜内压力(yl)变化减小变化减小左心左心(zu xn)前前负负荷荷每搏量每搏量P大的大的 SVP = 每次机械(jxi)通气引起前负荷的变化小的小的SV低潮气量低潮气量自主呼吸自主呼吸第30页/共87页第三十一页，共88页。临床(lnchun)使用SVV指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测(jinc)，乳酸水平和肾功能情况等）动脉压力波形是否准确？（进行(jnxng)冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）潮气量是否8mL/kg是否心律规则？SV

13、V结果是是否是是13%输液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology 2005第31页/共87页第三十二页，共88页。?低潮气量低潮气量自主自主(zzh)呼吸呼吸心律失常心律失常SVVSVV无法无法(wf)(wf)应用应用第32页/共87页第三十三页，共88页。第33页/共87页第三十四页，共88页。CO或或SV增加增加(zngji)10以上以上给给予液体治予液体治疗疗被动(bidng)抬腿Passive Leg Raising - PLR实时实时(sh sh)心心排量排量监测监测第34页/共87页第三十五页，共88页。被动(bidng)抬腿Passive Leg Raising

14、 - PLRCO或或SV增加小于增加小于10不予液体不予液体(yt)治治疗疗实时实时(sh sh)心排量心排量监测监测第35页/共87页第三十六页，共88页。Monnet et Care Med 2006Monnet et Care Med 200610%10%ABFABF15%ABFABF15%ABFABF15%ABFABF15%PLRPLR引起的引起的ABF 10ABF 10说明说明(shumng)(shumng)血容量不足，血容量不足，ABF ABF 1010说明说明(shumng)(shumng)血容量充足血容量充足第36页/共87页第三十七页，共88页。Maizel et Care

15、Med 2007Maizel et Care Med 2007COCO12%COCO12%COCO12%COCO12%PLRPLR引起的引起的COCO或或SV 12SV 12说明说明(shumng)(shumng)血血容量不容量不足，足，COCO或或SV SV 1212说明说明(shumng)(shumng)血容量血容量充足充足第37页/共87页第三十八页，共88页。左心左心(zu xn)前前负负荷荷每搏量每搏量PPSVSVPLR和和RFL产产生生(chnshng)机制机制P = 每次机械(jxi)通气引起前负荷的变化第38页/共87页第三十九页，共88页。第39页/共87页第四十页，共88页

16、。临床(lnchun)使用PLR指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床(lnchun)检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）是否动脉压力波形(bxn)非常准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？或潮气量8mL/kg或存在心律失常？PLR结果是是是SV10%输液(或降低PEEP)第40页/共87页第四十一页，共88页。第41页/共87页第四十二页，共88页。ScvOScvO2 2第42页/共87页第四十三页，共88页。第43页/共87页第四十四页，共88页。Cindy Care Nurs Clin N Am 18(2006)203-209第44页/共87页第四十五页

17、，共88页。Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377第45页/共87页第四十六页，共88页。第46页/共87页第四十七页，共88页。给氧气管内插管和机械给氧气管内插管和机械(jxi)(jxi)通气通气中心静脉氧定量导管和连续动脉中心静脉氧定量导管和连续动脉(dngmi)(dngmi)压监测压监测镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)、肌、肌松（如有插管）松（如有插管）达标达标住院住院晶体晶体胶体胶体血管活性药物血管活性药物输血至红细胞压积大于输血至红细胞压积大于30%正性肌力药物正性肌力药物第47页/共87页第四十八页，共88页。第

18、48页/共87页第四十九页，共88页。以上），伤情也比事先估计的要重，都需要输血。Scalea TM et Trauma 1990第49页/共87页第五十页，共88页。Scalea TM et Trauma 1990第50页/共87页第五十一页，共88页。Pupert Pearse et la,Critical Care 2005大手术后ScvO2降低(jingd)是很常见的，与术后并发症的增加相关。第51页/共87页第五十二页，共88页。力学稳定，但ScvO2值下降，低于40%-50%时，病人有再次停搏的危险Anders DS et J Cardiol 1998Rivers EP et Op

19、in Crit Care 2001Rivers EP et Emerg Med 1992第52页/共87页第五十三页，共88页。Michael et al,Pediatr Crit Care Med 2008Michael et al,Pediatr Crit Care Med 2008；9 9把把ScvO2和乳酸值结合一起分析和乳酸值结合一起分析(fnx)比单个参数分析比单个参数分析(fnx)有更高的敏感度和精确度，更能准确的预测临有更高的敏感度和精确度，更能准确的预测临床变化床变化第53页/共87页第五十四页，共88页。第54页/共87页第五十五页，共88页。 氧氧 供供 氧氧 耗耗COC

20、OHbHb氧合状况氧合状况(zhung(zhungkung)kung)代谢代谢(dixi(dixi)需求需求HRHRSVSV出血、贫血出血、贫血(pnxu(pnxu) )、血液稀释血液稀释氧供需平衡氧供需平衡SaOSaO2 2、FiOFiO2 2、呼吸机呼吸机发烧、焦虑、发烧、焦虑、疼痛、颤抖、疼痛、颤抖、肌肉运动肌肉运动优化优化HRHR前负荷前负荷后负荷后负荷心肌收缩力心肌收缩力出血出血容量变化容量变化血管阻力血管阻力心脏疾病心脏疾病麻醉影响麻醉影响第55页/共87页第五十六页，共88页。让我们正确让我们正确(zhngqu)(zhngqu)使用肺动脉导管使用肺动脉导管当我们需要肺动脉导管当我

21、们需要肺动脉导管(dogun)(dogun)的时候，让我们来正确的时候，让我们来正确使用它。使用它。-Pinsky-Pinsky第56页/共87页第五十七页，共88页。indexindex镇痛镇痛(zh(zhn n tntn) )镇静镇静氧疗，氧疗，提高提高(t (t go)Pgo)PEEPEEP输输 血血多巴酚丁胺多巴酚丁胺 输输 液液 MAP MAP复苏复苏(f s)(f s)至至65mmHg65mmHg以上以上第57页/共87页第五十八页，共88页。ScvO2SVV 12% 12% 12%*When SVV cannot be used10%10%indexindex氧疗，氧疗，提高提高

22、(t (t go)PEgo)PEEPEP输输 血血多巴酚丁胺多巴酚丁胺 输输 液液镇痛镇痛(zh(zhn n tntn) )镇静镇静 MAP MAP复苏复苏(f s)(f s)至至65mmHg65mmHg以上以上10%10%被动抬腿被动抬腿当当SVVSVV不能被应用的时候不能被应用的时候第59页/共87页第六十页，共88页。低低ScvO2Hb ?SaO2 ?CO是否(sh fu)合适 ?SVV ?CO对对PLR 或或RFL有响有响应应(xingyng) ?第60页/共87页第六十一页，共88页。 低血压、少尿、低血压、少尿、 ALI/ARDS、容量、容量(rngling)过过多多ALI/ARD

23、SSEPSIS缩血管缩血管(xu(xugguun)n)强心强心利尿利尿(l(l ninioo) )肺水肿？肺水肿？第61页/共87页第六十二页，共88页。第62页/共87页第六十三页，共88页。第63页/共87页第六十四页，共88页。Vigileo仪仪器器(yq)PreSEP 导导管管(dogun)(中心静脉中心静脉)FloTrac传感器(外周动脉)第64页/共87页第六十五页，共88页。压力延长管FloTrac传感器床旁监护仪病人病人Vigileo监护仪血动数据(shj)动脉(dngmi)压设置设置(shzh)(shzh)参数及调零参数及调零开始监测开始监测1 1分钟内可获得血动数据分钟内可

24、获得血动数据第65页/共87页第六十六页，共88页。微创微创直接与已有的外周动脉导管连接直接与已有的外周动脉导管连接减少监测过程并发症的发生减少监测过程并发症的发生更加快速地设置并应用更加快速地设置并应用提供更多的方法手段，对危重病人进行监测提供更多的方法手段，对危重病人进行监测无需人工校正无需人工校正, ,使用方便使用方便 用户输入病人年龄，性别，身高和体重来开始用户输入病人年龄，性别，身高和体重来开始(kish) CCO (kish) CCO 监测监测自动计算主要的血流动力学参数自动计算主要的血流动力学参数对于病人血管的生理学改变进行连续的校准对于病人血管的生理学改变进行连续的校准第66页

25、/共87页第六十七页，共88页。基础(jch)监测ECGNIBPSpO2End Tidal CO2A-line CVCA-line + CVCA-line + PACSvO2CCOEDVRVEFSVRIPVRI简单简单(jindn)的医的医疗疗状况状况最复最复杂杂的医的医疗疗状况状况ScvO2APCO第67页/共87页第六十八页，共88页。第68页/共87页第六十九页，共88页。第69页/共87页第七十页，共88页。通过波形的上升通过波形的上升(shngshng)来识别心跳来识别心跳从心跳的时间周期计算出心率从心跳的时间周期计算出心率自动校准血管的差异性自动校准血管的差异性 (顺应性和阻力顺应

26、性和阻力)从人口统计学资料中评估从人口统计学资料中评估(pn )不同病人的差异性不同病人的差异性通过血压数据和波形分析评估通过血压数据和波形分析评估(pn )动态的改变动态的改变 脉搏压脉搏压(PP)和每搏量和每搏量(SV)成比例成比例应用统计分析应用统计分析计算计算Sd(AP)来推算来推算 PP特性特性在每一次心跳的基础上进行计算在每一次心跳的基础上进行计算 CO = HR * SV SV = Sd(AP) * CO = HR * Sd(AP) * 第70页/共87页第七十一页，共88页。20 sec.第71页/共87页第七十二页，共88页。 2101max1PPPPALPCP, mmHgC

27、v,(P) cm2.mmHgP0P1P1CvmaxCvmax/2A, cm2P, mmHgP0P0+P1P1AmaxAmax/2FemaleMaleAmaxP0P14.1272-0.89*Age57-0.44*Age5.6276-0.89*Age57-0.44*Age血管血管(xugun)顺应性顺应性 10maxarctan15 . 0PPPAPALangewouters GJ, et al, The static elastic properties of 45 human thoracic and 20 abdominal aortas in vitro and the parameter

28、s of a new model. J Biomechanics. 1984;17:425-435第72页/共87页第七十三页，共88页。斜率斜率:反映反映(fnyng)血管顺应性血管顺应性MAP反映反映外周阻力外周阻力峰态峰态区分血压采样点区分血压采样点第73页/共87页第七十四页，共88页。 10111NkavgpkPNP 1022211NkavgppPkPN 103311NkpavgpPkPN 104411NkpavgpPkPN第74页/共87页第七十五页，共88页。第75页/共87页第七十六页，共88页。William T. McGee, MD, MHA, et al.(L/min)A

29、PCO v ICOCCO v ICO偏差0.190.66精确度(+/-)1.281.05可信限 (+)2.752.76可信限 (-)-2.36-1.43第76页/共87页第七十七页，共88页。William T. McGee, MD, MHA, et al.结论结论APCOAPCO，一种微创的技术，只需一根简单的动脉导管，无需校准，一种微创的技术，只需一根简单的动脉导管，无需校准APCO APCO 和和 ICO ICO 及及 CCO CCO 的相关性良好，显示可比较的偏差和精确度的相关性良好，显示可比较的偏差和精确度APCO APCO 在内外科危重病人的实际操作中表现良好在内外科危重病人的实际

30、操作中表现良好准确而简单的微创测定心排量技术的发展将对扩大目前无法准确而简单的微创测定心排量技术的发展将对扩大目前无法(wf)(wf)进行的血流动力学监测作出贡献进行的血流动力学监测作出贡献 第77页/共87页第七十八页，共88页。应用动脉脉搏波形测定心排量：一种应用动脉脉搏波形测定心排量：一种(y zhn)新的运算法则和连续及间断热稀释技术间的比较新的运算法则和连续及间断热稀释技术间的比较Gerard R. Manecke Jr., M.D., Mathew Peterson, M.D., William R. Auger, M.D.UCSD Medical Center, San Dieg

31、o, CA介绍介绍应用动脉脉搏来评估心排量已经取得了多种成功应用动脉脉搏来评估心排量已经取得了多种成功(chnggng)，通常是需要用另外的方法进行校准，通常是需要用另外的方法进行校准 (1)。 我们测试了一种基于动脉脉我们测试了一种基于动脉脉搏的新运算法则，该方法无需上述的校准。我们将该技术和使用肺动脉导管的标准热稀释技术进行比较。搏的新运算法则，该方法无需上述的校准。我们将该技术和使用肺动脉导管的标准热稀释技术进行比较。方法方法11 例（例（7例男性，例男性，4例女性）进行心胸手术的病人在手术后立即监测心排量例女性）进行心胸手术的病人在手术后立即监测心排量 (CO) 。 应用一种基于动脉压

32、的运算法则计算实时的动脉压心排量应用一种基于动脉压的运算法则计算实时的动脉压心排量(APCO) ，同时应用肺动脉导管，同时应用肺动脉导管 (777HF8 CCO 导管导管, 爱德华生命科学爱德华生命科学, Irvine, California) 来测定连续热稀释心排量来测定连续热稀释心排量 (CCO)和间断热稀释心排量和间断热稀释心排量 (ICO)。 一种以手提电脑为基础的资料系统提供一种以手提电脑为基础的资料系统提供(tgng)连续的计连续的计算，并存储算，并存储APCO，同时也存储从肺动脉导管获得的心排量测定。每一次的，同时也存储从肺动脉导管获得的心排量测定。每一次的 bolus 心排量通过大约每心排量通过大约每5分钟进行一次的四次注射平均计算出。通过将单个值进行平均分钟进行一次的四次注射平均计算出。通过将单个值进行平均. CCO值值 在马在马上要测量的上要测量的ICO前读取前读取, CCO表示表示5分钟平均值分钟平均值. Bland-Altman 分析分析, 在在65个数据对比点上个数据对比点上, 来测量和来测量和CCO技术的偏差技术的偏差.结结果果CCO区间为2.77-9.60L/min,均值及标准差为1.58L/min.APCO和CCO的平均误差差was0.83L/m