麻醉前风险评估ZLY20

1、非心脏手术患者麻醉前心脏非心脏手术患者麻醉前心脏风险评估风险评估麻醉无禁忌？麻醉无禁忌？ 首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心 赵丽云赵丽云 2014-4 o重症患者呈增加趋势重症患者呈增加趋势o麻醉无禁忌？麻醉无禁忌？医患关系医患关系Towards risk reduction in non-cardiac surgeryThe LancetVol 378 October 15, 2011key factorso Advanced ageo co-morbid diseaseo major and urgent surgery are the key fa

2、ctors associated with increased risk.临床上的具体问题？临界冠心病/瓣膜病/先心病等患者行择期手术?病例:二尖瓣中度狭窄二尖瓣中度狭窄(1.2cm2)+中度肺高压中度肺高压 +左房大量血左房大量血 栓栓+快速房颤？快速房颤？主动脉瓣主动脉瓣/二尖瓣二尖瓣/三尖瓣大量反流三尖瓣大量反流冠脉冠脉CT显示三支病变显示三支病变,有时合并左主干狭窄有时合并左主干狭窄 o 做好术前评估及沟通工作尤为重要做好术前评估及沟通工作尤为重要 与家属 与外科医生及ICU医生的协调 多科室的协作（安贞医院特色）（安贞医院特色） 麻醉前患者心脏风险评估麻醉前患者心脏风险评估 o心脏风

3、险的总评价方法心脏风险的总评价方法oACC/AHA 非心脏手术心脏风险评估非心脏手术心脏风险评估流程流程o 冠心病冠心病/先心病先心病/瓣膜病瓣膜病/心律失常心律失常/高血压高血压一一 麻醉前患者风险评估麻醉前患者风险评估-总评价总评价 o American Society of Anesthesia (ASA) 1961.o New York Heart Association (NYHA) Classification(常用）常用）1928o American College of Cardiology and the American Heart Association (ACC/AHA

4、） 1996 ， updated in 2001 and again in 2007 and 2009麻醉前患者风险评估麻醉前患者风险评估 o Duke activity status index （DASI）1989 （AHA Exercise Standards）体能体能o EuroSCORE（European system for cardiac operative risk evaluation) 1999 ASAASA病情分级与手术麻醉死亡率病情分级与手术麻醉死亡率分级分级 标标 准准 手术麻醉死亡率（）手术麻醉死亡率（） I 正常健康 0.1 有轻度系统性疾病 0.4 有严重系统性

5、疾病，日常活动受限， 1.82 尚未完全丧失工作能力 有严重系统性疾病，已丧失工作能力， 7.8-23 且经常面临生命威胁 无论手术与否，生命难以维持24h的 9.4-50.7 濒死病人New York Heart Association (NYHA) Classification:New York Heart Association (NYHA) Classification NYHA心功能分级与心功能检查之间关系心功能分级 EF CIL/(min.m2) 0.55) 2.5 0.50.4 约2.5 0.3 约2.0 0.2 约1.5NYHANYHA功能分级和美国心脏病协会功能分级和美国心脏

6、病协会目标评估目标评估o AHA对NYHA心功能分级的补充(根据ECG，运动负荷试验，X-ray，心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级)A A级：无心血管病的客观证据级：无心血管病的客观证据B B级：有轻度心血管病的客观证据级：有轻度心血管病的客观证据C C级：有中度心血管病的客观证据级：有中度心血管病的客观证据D D级：有重度心血管病的客观证据级：有重度心血管病的客观证据NYHANYHA功能分级和美国心脏病协会功能分级和美国心脏病协会目标评估目标评估杜克活动度状态指数和代谢当量杜克活动度状态指数和代谢当量- -体能体能o 心功能状态可用代谢当量（Metabolic Equivalen

7、t,METS）来衡量o 询问病人的日常活动能力o 优良（优良（7METS7METS以上）以上） 中等（中等（4 4- -7METS7METS） 差（差（4 METS4 METS以下）以下）o 体能是麻醉前心血管风险评估的可靠依据,低体能预示着较差的手术预后 MET-代谢当量o 70kg40岁男性 (安静状态) EuropeanSCORE (European system for cardiac operative risk evaluation) EuroSCORE（心脏内外科医师和流行病学专家） 6868个个术前危险因素 2929个个手术相关危险因素 8个欧洲国家-132个外科中心-2001

8、4例心血管手术 97个危险因素筛选出和死亡率相关1717个个高危因素 Nashef SAM, Roques F, Michel P, et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:9 13.EuropeanSCORE 病人相关因素病人相关因素: :年龄60岁(1分/5年)女性(1分)慢性肺疾患(1分)心外动脉系统疾病(2分)神经系统功能障碍(2分)既往心脏手术史(3分)血浆肌酐浓度200mol/l(2分)活动性心内膜炎(3分)术前

9、危急状态(3分)EuropeanSCORE 2. 心脏相关因素心脏相关因素:需要药物干预的不稳定心绞痛(3分),左室功能不全(LVEF 3050%)(1分) SPAP 60mmHg(2分);LVEF30%（3分）EuropeanSCORE 3. 手术相关因素:急诊手术(2分),CABG合并其他心脏手术(2分),胸主动脉手术(3分),心梗后室间隔穿孔(4分).提示行非心脏手术的危急情况提示行非心脏手术的危急情况二 ACC/AHA guidelineEagle KA, Berger PB, Calkins H et al. ACC/AHA guideline .Circulation 2002;

10、105(10): 12571267.Update in 2007 and 2009 非心脏手术病人术前心脏危险性评估非心脏手术病人术前心脏危险性评估o 临床心脏风险因素临床心脏风险因素o 手术危险分层手术危险分层o 患者活动能量需求患者活动能量需求(METs)即体能即体能心脏病患者非心脏外科风险分类心脏病患者非心脏外科风险分类风险分层（围术期心脏病风险）风险分层（围术期心脏病风险） 手术类型手术类型高风险手术（风险大于高风险手术（风险大于5%）主动脉和其它主要血管手术，胸主动脉和其它主要血管手术，胸外科开胸手术，伴有大量失血和外科开胸手术，伴有大量失血和液体丢失的手术液体丢失的手术中风险手术（

11、风险中风险手术（风险1%-5%）颈动脉内膜剥脱术；头颈部手术，颈动脉内膜剥脱术；头颈部手术，胸、腹腔手术，大关节置换术，胸、腹腔手术，大关节置换术，前列腺手术前列腺手术低风险手术（风险低于低风险手术（风险低于1%）内腔镜手术，白内障手术，乳腺内腔镜手术，白内障手术，乳腺手术，体表手术手术，体表手术 高危高危 中危中危 低危低危不稳定性冠脉综合征不稳定性冠脉综合征急性（急性（11周）周） 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 高龄、高血压和卒中史高龄、高血压和卒中史或近期（或近期（1200200 mol/Lmol/L）严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级增加围术期心脏并发症的临床危

12、险因素分级 ACC/AHA guideline不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估 临床特征分级手术危险程度高危中危功能评价低危功能评价差好差好高危 取消延缓手术 进一步检查 进一步检查进一步检查不需检查手术中危 取消延缓手术 进一步检查 不需检查手术 不需检查手术 不需检查手术低危 取消延缓手术 可能检查不需检查手术 不需检查手术 不需检查手术高风险因素为心脏疾病活动期心脏疾病活动期（心脏疾病活动期（2009年）年）心脏疾病心脏疾病心脏疾病的解释心脏疾病的解释不稳定性冠状动脉不稳定性冠状动脉综合征综合征急性（急性（7天）或近期（天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型月）心肌梗死，不稳定型

13、或严重心绞痛或严重心绞痛失代偿心力衰竭失代偿心力衰竭 心功能心功能级，心功能恶化，心力衰竭初发级，心功能恶化，心力衰竭初发严重心律失常严重心律失常重度房室传导阻滞（莫式重度房室传导阻滞（莫式度或度或度度AVB）及心脏）及心脏病伴症状明显的室性心律失常，心室率不能控制的病伴症状明显的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常（房颤、心室率超过室上性心律失常（房颤、心室率超过100次次/分）分）严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病严重主动脉瓣狭窄（平均压大于严重主动脉瓣狭窄（平均压大于40mmHg,主动主动脉瓣口面积小于脉瓣口面积小于1.0cm2,有明显的症状），有明显的症状），有症状有症状的二尖瓣狭窄合并

14、中的二尖瓣狭窄合并中-重度肺高压，快速房颤、心重度肺高压，快速房颤、心房大量血栓房大量血栓注意：注意：o 心脏疾病活动期显示了较为严重的四种心脏状况，此时择期非心脏手术应推迟，除非发生如动脉瘤破裂、急腹症等威胁生命的情况o 心脏疾病活动期应先处理心脏问题，然后再择期行非心脏手术。实际工作中HOW？当我们遇到问题时当我们遇到问题时o 男性，70岁，可疑冠心病史o 诊断为肺癌，行肺叶切除术o 全麻下手术，经过顺利，术中无任何异常o 术毕处理n 用新斯的明阿托品拮抗n 约5分钟出现窦性心动过缓，约40 bpm，血压正常n 常规处理无效，立即异丙肾上腺素40、40、80 gn 室颤，立即CPR治疗经过

15、o 复苏成功，血压较低用多巴胺、去甲肾上腺素等维持，心电图正常o 6小时后出现前壁心肌梗死的心电图表现o 心内科行冠脉造影，发现冠脉堵塞，遂行PTCA + stento 病人终于得救，痊愈出院疑问：是心肌梗死导致病人心跳停止的吗？ 占院内死亡的占院内死亡的 15%15%30%30%无冠心病史者心梗率为无冠心病史者心梗率为 0.13% 0.13% 有冠心病史者心梗率为有冠心病史者心梗率为 5%5%心梗后心梗后3 3月手术再梗率为月手术再梗率为 20%20%35% 35% 3 36 6个月后手术再梗率为个月后手术再梗率为 10%10%16%16%6 6个月后手术再梗率降至个月后手术再梗率降至 3%

16、3%5%5%心梗是围术期死亡的主要原因心梗是围术期死亡的主要原因!对可疑冠心病患者对可疑冠心病患者ECG监测下运动监测下运动试验心肌缺血的风险评估试验心肌缺血的风险评估-？风险水平风险水平缺血反应分级缺血反应分级高风险高风险轻度体力活动（小于轻度体力活动（小于4METs）、或心律低于）、或心律低于100bpm或年龄预测值的或年龄预测值的70%即诱发心肌缺血；即诱发心肌缺血；ST段水平或下斜压低大于段水平或下斜压低大于0.1mV/无梗死导联无梗死导联ST段抬高大于段抬高大于0.1mV5个或超过个或超过5个导联不正常个导联不正常 /运动后持续或超过运动后持续或超过3min心肌缺血反应心肌缺血反应典

17、型的心绞痛典型的心绞痛/运动诱发收缩压降低超过运动诱发收缩压降低超过10mmHg中风险中风险中等程度运动（中等程度运动（4-6METs）或心律）或心律100-130bpm或达到年龄或达到年龄预测值的预测值的70%-85%诱发心肌缺血诱发心肌缺血/ST段水平或下斜压低大于段水平或下斜压低大于0.1mV运动后持续缺血反应运动后持续缺血反应1-3min/3-4个导联异常个导联异常低风险低风险无缺血反应或高强度运动（大于无缺血反应或高强度运动（大于7METs或心律大于或心律大于130bpm或大于年龄或大于年龄预测值的预测值的85%）才诱发心脏缺血反应）才诱发心脏缺血反应ST段水平或下斜压低大于段水平或

18、下斜压低大于0.1mV/1-2个导联异常个导联异常术前冠脉造影的术前冠脉造影的类适应证类适应证o 无创心脏检查有中危、高危结果;o 充分治疗措施无反应的心绞痛;o 大部分不稳定心绞痛患者;o 计划行高危险性的外科手术的高危患者，没有诊断性结论非心脏手术前冠状动脉重建术的推荐非心脏手术前冠状动脉重建术的推荐Class （1）稳定型心绞痛，左主干显著狭窄）稳定型心绞痛，左主干显著狭窄（证据水平（证据水平A）（2）稳定型心绞痛）稳定型心绞痛3支病变，尤支病变，尤EF 风险风险进行手术进行手术/ 给予治给予治疗治疗疗治疗应该！应该！（SHOULD）Class IIa 利益利益 风险风险Addition

19、al studies with focused objectives needed进行手术进行手术/ 给予治疗治疗给予治疗治疗合理！合理！ （IT IS REASONABLE）Class IIb 利益利益 风险风险Additional studies with broad objectives needed; Additional registry data would be helpful进行手术进行手术/ 给予治疗治疗给予治疗治疗可以考虑！（可以考虑！（MAY BE CONSIDERED ）Class III 利益利益 风险风险No additional studies needed手术或

20、治疗手术或治疗不应该不应该进行进行没有好处或有害！没有好处或有害！（SINCE IT IS NOT HELPFUL AND MAY BE HARMFUL）shouldis recommendedis indicatedis useful/effective/ beneficialis reasonablecan be useful/effective/ beneficialis probably recommended or indicatedmay/might be consideredmay/might be reasonableusefulness/effectiveness is un

21、known /unclear/uncertain or not well established is not recommendedis not indicatedshould notis not useful/effective/beneficialmay be harmfulo 低风险手术低风险手术患者？ -术前冠脉再通并不能使患者获益o 高危非心脏手术？高危非心脏手术？ -冠脉多支病变和严重心绞痛患者 进行前先重建冠脉血管是有益的o 左主干病变左主干病变被认为具有高风险，左主干病变患者更多考虑选择CABGPTCA？支架时间？o 择期择期非心脏手术可在冠脉裸支架放置4-6周后进行 o 无

22、证据支持在无心肌缺血症状或稳定型心绞痛的患者采用预防性支架治疗 （增加30天内死亡率）o 药物涂层支架药物涂层支架如瑞帕霉素涂层支架至少3个月 紫杉醇涂层支架至少6个月 没有高风险出血的患者12个月（2002）o 2007年指南推荐药物涂层支架放置后双重抗血小板治疗12个月 指南推荐术前指南推荐术前PCI患者行非心脏手患者行非心脏手术的管理流程术的管理流程麻醉中再发心梗的危险因素麻醉中再发心梗的危险因素n 心梗与手术间隔时间n 心梗部位：后壁心梗,常伴心律失常n 年龄：大于70岁冠心病患者其围术期病死率比非冠心病患者高10倍n 手术时间和部位：超过6小时手术胸内手术大血管手术上腹部手术急诊手术

23、再梗率显著增加o 术中血流动力学稳定状况术中血流动力学稳定状况ACC/AHAo 20072007年年ACC/AHAACC/AHA补充方案认为补充方案认为: : 心梗后择期手术尽可能延至梗死后3-6 6月月进行,1个月？ 急诊手术，如病情危及生命，当尽早手术(全面血流动力学监测) 恶性肿瘤评估可以切除的病人，如属于低危程度，可考虑在梗死后4 46 6周周手术；如属高危程度病人，则需先施行检查 CABG 后与手术的间隔时间（30天）？ CABG同期不增加死亡率？ o 但现实情况是：但现实情况是： 患者病情与心脏问题冲突 急诊急诊 肿瘤肿瘤 大血管病变（瘤体可能破裂）大血管病变（瘤体可能破裂） 剖腹

24、产（心衰）剖腹产（心衰） . 先天性心脏病o 提示高危因素包括： 原发性肺动脉高压 继发肺动脉高压 紫绀型心脏病 流出道狭窄者瓣膜病瓣膜病二尖瓣二尖瓣o 对于轻、中度二尖瓣狭窄，围术期仅需控制心律，延长舒张期充盈时间，避免肺水肿o 严重二尖瓣狭窄行高风险非心脏外科手术的患者可考虑先行二尖瓣球囊扩张或手术治疗，尤其合并肺动脉高压患者o 二尖瓣关闭不全应量化返流程度，适当降低后负荷、保持心律，避免后负荷增加、心动过缓使返流量增加o 腔镜手术注意腔镜手术注意瓣膜病瓣膜病主动脉瓣主动脉瓣o AS对非心脏手术风险极大自然猝死10%o 如AS已有症状，择期非心脏手术应延期或取消延期或取消。即便无症状，如一

25、年内一年内未作瓣膜及心功能评估应先检查o 对术前无法或拒绝行瓣膜手术的患者，一旦心脏骤停较难复苏-应慎重！必要时可考虑球囊扩张o AS患者往往同时伴有CAD（大于50%），行非心脏手术围术期死亡率和致命性心梗的发生率明显增高瓣膜病主动脉瓣o 主动脉瓣口面积50mmHg的患者常发生不良后果明显增加；o 平均跨瓣压差50mmHg并且体能状态较好时(2级)，患者一般能耐受低中度危险操作，行高危手术操作时并发症增多o 引起腹压增加的手术操作(如腹腔镜腹腔镜)或者急剧血压升高(如血管手术时钳闭操作)是围术期心脏事件的高危因素 心律失常心律失常o 有高危临床特征的病人，如频发室早、室性或室上性心动过速以及

26、严重心动过缓(2s；o快慢综合征快慢综合征/慢快综合征慢快综合征未植入永久起搏器者；o病态窦房结综合征(SSS)致心动过缓者，有晕厥发作史。o完全性左束支阻滞合并I度房室传导阻滞；oII度II型(莫氏II型)；o扩心病、传导束硬化症并伴有度房室传导阻滞、双束支传导阻滞、完全左后分支阻滞三者之一时，在行大手术大手术时可先行临时起搏器安置术以保证手术安全。o特发性特发性Q-T间期延长综合征间期延长综合征：对于口服-受体阻滞剂后心动过缓诱发尖端扭转型室速或因心动过缓无法耐受治疗者。安装起搏器后使用电凝？o安放电极板时需注意勿将起搏器置于电刀和电极板所构成的回路内o电凝器两极之间的连线与起搏器两极之间的连线应相互垂直o外科大夫避免将电刀接触起搏器o使用最小的有效电流o使用双极电凝o电刀应离开起搏器15cm围术期高血压围术期高血压