建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告表

1、ZSCDC/DCH01B建设项目职业病危害放射防护预评价申请表单位名称法人地址邮编联系人电话传真项目名称放射诊断建设项目地点项目用途X 射线影像诊断放射工作 人员数总人数建设性质新建改建扩建持放射工作人员证 人数放射工程设 计单位放射工程建设单位涉及的设备台数机房间数控制室间数项目总投资概算提 交 资 料 清 单（请在已提交的材料前的内打“” ） 1.中山市放射卫生技术服务委托书2 份； 2.建设项目职业病危害放射防护预评价申请表（电子版及纸质版）； 3.医疗机构执业许可证正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件； 4.放射诊疗许可证正、副本全页复印件； 5. 建设项目的可行性研究

2、报告（包括放射卫生专篇）复印件； 6. 机房的放射防护设计方案及施工图纸（电子版及纸质版）； 7.项目图纸：单位地理位置图、单位总体平面图、放射工作场所所在楼层平面图、场所毗邻房间平面图； 8.拟新增设备的购货合同或设备来源证明文件复印件（未购置设备不用提交）； 9.放射设备有效期内的医疗器械产品注册登记表（未购置设备不用提交）； 10.与申报项目相关的放射工作人员资料（需核实原件,留存全页复印件）；包括：放射人员证、 防护培训证明、 放射体检合格报告、 医师执业证书、 CT 工作人员上岗证等。提 交资 料 清 单 11.拟制定的防护管理相关资料（电子版及纸质版）。包括：放射防护管理人员及职责

3、、 辐射监测大纲、 放射设备安全操作规程、 放射事故应急处理预案、 放射工作人员管理制度、 放射安全联锁检查制度、 档案管理制度及其他相关制度。 12.拟配置的防护用品相关证明资料。包括防护涂料、铅玻璃、防护门、铅板、铅衣、铅帽、铅围裙、铅衣等防护用品的厂家证明。说明提交材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并逐页加盖单位公章。提交的文件须材料真实、可靠，复印件与原件一致，提交材料的单位应对申请内容的真实性负责，对提交虚假材料所引起的一切后果承担法律责任。申请单位（盖章）：日期：项目概述辐 射 源 概 况表 1 拟配置的射线装置参数装置名称型号编号额定参数生产厂家所在位置kV/ mA拟 采

4、取 的防 护 措布局表 3 诊断装置平面布置一览表机房名称楼层平面位置东西南北上下施工 作场 所 分 区拟拟采采取取的的屏防蔽护防措护施设施表 4 .1 XX 机房屏蔽设计一览表（普通X 射线机及牙片机填写）机房规格长：m，宽：m，高：m面积：m2 容积：m3单管头200 mA X 射线机机房应不小于24 m 2，双管头的宜不小于36 m 2。牙科X 射线机应有单独机房。位置材料折合铅当量（mmpb)国标要求四 周 墙东 西壁应有 度，摄影机房有用线束朝向的墙2 mm 铅当量的防护厚其他侧墙壁应有1 mm 铅当透视机房各侧墙壁应有1mm 铅当量的防护厚度。南量的防护厚度。北顶棚多层建筑中的机房

5、，天棚、地板地板应视为相应侧墙壁考虑。控制室门机房的门、窗有其所在墙壁机房防护门相同的防护厚度。观察窗表 4.2 XX 机房屏蔽设计一览表（CT 机填写）机房规格长：面积：m，宽：m，高：mm 2 容积：m3面积要求不低于30 m 2位置材料折合铅当量（mmpb)国标要求四 周 墙东一般工作量：16cm 混凝土（密度2.35t/m 3） 或 24cm 砖 （密度1.65t/m 3）或 2mm 铅当量.较大工作量：20cm 混凝土（密度2.35t/m 3） 或 37cm 砖 （密度1.65t/m 3）或 2.5mm 铅当量。西南北顶棚多层建筑中的机房，天棚、地板应视为相应侧墙壁考虑。地板控制室门

6、机房的门、窗有其所在墙壁相同的防护厚度。机房防护门观察窗注：1.实心红砖的密度为g/cm3；钡水泥密度为g/cm3；混凝土密度为g/cm3。 （根据实际采用的屏蔽材料填写）。2.四周墙的防护一般有三种方式：红砖；红砖+钡剂水泥；红砖+混凝土。其1.传片箱：不设置、 设置 ；所用屏蔽材料 ；屏蔽厚度；位置：。他2. 放射性警告标志牌：不设置 、设置 ；设置个数；设置位置：每个机房门外 、工作区防护入口处 、其他 。3. 工作状态指示灯：不设置 、设置 ；设置个数 ；设置位置：机房门外、控制室门外设工作状态指示灯的警示语句：不设置 、设置 ；设置文字内容为：施及工作状态指示灯连接方式为：控制室门与

7、灯连接、机房门与灯连接 ；其他连接方式指示灯的供电线路连接：与X 线机的低压 、高压供电线路连接；设独立控制开关；与机房内拟安照明灯开关连接 ；其他供电方式 。采取全联锁装4. 安全连锁装置：不设置 、设置 ； （门机连锁 、控制室与装置连锁 、其他连锁 ）5. 装置故障系统：不设置 、设置 ； （故障自动停机系统 、故障显示系统 、报警系统 ）的置6. 机房与其相应的控制室设有对讲装置：不设置 、设置。防拟配表 5 拟配置的个人防护用品一览表护工作防护用品生产厂家铅当量数量使用者措置场所（ mm）施的个人防护用品拟 采 取 的 通 风 设 施通风措施：中央空调、独立空调，排气扇、自然通风。排气扇的功率,额定排风量立方米/小时，安装位置：侧墙（离地米）或天花