ICU病人的镇静、镇痛策略

1、 -身心呵护、无限关怀 宿州市立医院ICU 郭锋oICUICU患者不良经历现状不容忽视患者不良经历现状不容忽视o镇痛、镇静治疗是镇痛、镇静治疗是ICUICU患者治疗的重要患者治疗的重要组成部分组成部分oICUICU镇静、镇痛治疗镇静、镇痛治疗a 目的、意义a 指征a 评估a 药物ICUICU患者不良经历现状不容患者不良经历现状不容忽视忽视o ICUICU患者心理不良患者心理不良经历经历29.90%29.90%70.10%70.10%YESYESNONO病人是否发生心理不良事件病人是否发生心理不良事件 1 1、害怕、害怕 2 2、紧张、紧张 3 3、情绪不良、情绪不良 满足一项即可满足一项即可I

2、CUICU患者不良经历现状不容患者不良经历现状不容忽视忽视o ICUICU患者的身体不良患者的身体不良经历经历ICU 期间生理不适: 睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中1. 严重：4项以上2. 较严重：1-3项3. 无不适：0项焦虑、烦躁的原因焦虑、烦躁的原因o 疼痛刺激手术、创伤、换药、有创检查治疗o 心理上对疾病恐惧及对ICU环境不适应不断的护理操作.监测设备的干扰、持续的声光、陌生的环境、长期的卧床o ICU特殊治疗操作 机械通气o 内环境紊乱 缺氧、酸中毒、低血糖o 中枢神经系统疾病、创伤o 器质性病变 腹胀、尿储留o 其它 药物过量、中毒焦虑、烦躁的后焦虑、烦躁

3、的后果果o 应激反应增强 高血糖、心动过速和代谢增 加、 耗氧量增加o 干扰疾病的诊断、治疗 不配合o 增加患者自残发生率 意外拔管镇痛与镇静治疗是镇痛与镇静治疗是ICUICU病人治疗的重要病人治疗的重要部分部分o 统计表明，离开ICU的病人中有50对其在ICU的经历保留有痛苦的记忆，70以上病人在ICU期间存在焦虑与躁动o 积极治疗基础疾病的同时，合理的镇痛、镇静治疗是危重症治疗的重要组成部分o 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗 镇痛与镇静治疗是镇痛与镇静治疗是ICUICU病人治疗的重要病人治疗的重要部分部分o使危重病患者维持在一

4、个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南o重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。ICU病人镇痛镇静治疗指南ICUICU镇静镇痛的目的和意义镇静镇痛的目的和意义o 减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官

5、功能的恢复赢得时间创造条件；o 消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；o 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆；o 控制抽搐ICUICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 o 疼痛 因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉o 焦虑 一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感o 躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态o 谵妄 因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态o 睡

6、眠障碍 包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等ICUICU病人镇痛镇静治疗推荐意病人镇痛镇静治疗推荐意见见o 实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级) o 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级) o 对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)。o 在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级） ICUICU病人镇痛镇静治疗推荐病人镇痛镇静治疗推荐意见意见o 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级)o 为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性,可以给予镇静镇痛治疗

7、.(E级) o ICU病人一旦出现谵妄,应及时处理.(B级)o 应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量,包括改善环境,非药物疗法舒缓紧张情绪.(B级)o 采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠.(E级)ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价观察与评价o 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证o ICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安既能保证病人安静入睡又容易被唤醒静入睡又容易被唤醒o 应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药，以达到并维持所需镇

8、静水平ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价镇静疗效的观察与评价o疼痛评估疼痛评估o镇静评估镇静评估o谵妄评估谵妄评估 疼痛评估疼痛评估1 1、语言评分法语言评分法( (Verbal rating scale, VRS)Verbal rating scale, VRS)： 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度2、数字评分法数字评分法( (Numeric rating scale, NRS)Numeric rating scale, NRS)： NRS是一个从010的点

9、状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍疼痛评估疼痛评估3 3、视觉模拟法、视觉模拟法( (Visual analogue scale, VAS)Visual analogue scale, VAS)： 用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛难忍 0 100 4 4、面部表情评分法：（面部表情评分法：（Faces Pain Scale

10、Faces Pain Scale， FPS FPS）: : 由六种面部表情及0-10 分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。5 5、术后疼痛评分法、术后疼痛评分法( (Prince - Henry Prince - Henry 评分法评分法) )疼痛评估疼痛评估镇静评估镇静评估o 常用的镇静评分系统有RamsayRamsay评分、评分、RikerRiker镇静躁动评分镇静躁动评分等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法Ramsay镇静分级1级 病人焦虑、烦躁不安2级 病人合作、清醒入睡3级 病人仅对指令有反应4级 病人入

11、睡、轻叩眉间反应敏捷5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6级 深睡或麻醉状态(British Journal of Intensive Care. 1992,516)镇静镇痛效果的评价镇静镇痛效果的评价o 充分镇静充分镇静 Ramsay评分3、4级o 诊断和治疗性操作诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级Riker 镇静和躁动评分 SAS 分值分值 描述描述 定义定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指

12、令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 谵妄评估谵妄评估 ICUICU精神错乱评估法（精神错乱评估法（CAMICUCAMICU）1精神状态突然改变或起伏不定2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）o 患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄ICU常用的镇痛、镇静常用的镇痛、镇静药物药物种类：种类：a吗啡a哌替啶a芬太尼 a苯二氮卓类药物 安定 咪唑安定 氯硝安

13、定a异丙酚a氟哌啶醇 理想的镇静药和镇痛药理想的镇静药和镇痛药o 理想的镇痛药物应：理想的镇痛药物应： 起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉o 理想的镇静药物应：理想的镇静药物应：a 作用迅速且持续时间可预测a 对呼吸、循环影响小a 具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用a 无药物蓄积作用a 实施治疗简单、药供方便且价格低廉a 具有拮抗剂阿片类药物阿片类药物 ICUICU中镇痛的基本药物中镇痛的基本药物 吗啡吗啡n 阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。n 用法 持续给药 负荷量0.030.2mg/kg 维持量13mg/h 间断用药 12h重复阿片类药物阿片类药物 I

14、CUICU中镇痛的基本中镇痛的基本药物药物 o 芬太尼芬太尼 人工合成，是吗啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者l 应持续输注来获得稳定的效果 负荷量13g/kg 维持量13 g/kg .ho 瑞芬太尼 新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人 阿片类药物阿片类药物 ICUICU中镇痛的基本药物中镇痛的基本药物o哌替啶（杜冷丁）哌替啶（杜冷丁） 镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌

15、替啶大量蓄积有关 o ICU不推荐重复使用哌替啶阿片类药物阿片类药物 ICUICU中镇痛的基本药物中镇痛的基本药物o副作用副作用 呼吸抑制、低血压、胃肠道恶心和呕吐呼吸抑制、低血压、胃肠道恶心和呕吐 戒断症状戒断症状o 纳洛酮纳洛酮 最常用的对抗阿片类副作用的最常用的对抗阿片类副作用的药物药物 其他镇痛药其他镇痛药o 曲马多曲马多 可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸o 非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药( (NSAIDsNSAIDs) ) 代表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛o 局麻药物局麻药物 目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因苯二氮卓类

16、药物苯二氮卓类药物-ICUICU中应用最广泛的中应用最广泛的镇静药物镇静药物 o安定安定 长效，能迅速进入中枢神经系统，长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 2-3 分钟分钟内能产生镇静作用，内能产生镇静作用，ICUICU中主要用于控制中主要用于控制惊厥。惊厥。苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物-ICUICU中应用最广泛的中应用最广泛的镇静药物镇静药物咪唑安定（咪达唑仑、速眠安）咪唑安定（咪达唑仑、速眠安）o 特点：特点： 消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静 水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效 顺行性遗忘作用强 解除患者痛

17、苦记忆 易于与其他药物联合应用苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物-ICUICU中应用最广泛中应用最广泛的镇静药物的镇静药物 o副作用副作用 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 用药后可能血压下降，脉搏增加用药后可能血压下降，脉搏增加 重症肌无力者慎用重症肌无力者慎用o使用剂量使用剂量 负荷量负荷量 0.03-0.3 0.03-0.3mg/kgmg/kg 维持量维持量 0.04 0.04-0.2mg/kg.h-0.2mg/kg.h 力月西力月西 在在ICU的给药方法的给药方法o 先给予负荷量，20-30秒内静脉输注2-5mg，观察2min，再间断给药至满意

18、的镇静深度，随后持续静滴0.03-0.2mg/kg/h。 o 经验用药的剂量调整：经验用药的剂量调整：n 白天用量一般为白天用量一般为4.7mg/h，用药期间定期用药期间定期判断意识情况判断意识情况 ；n 晚上用量一般为晚上用量一般为7.4mg/h，以保证镇静催以保证镇静催眠效果。眠效果。苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物-ICUICU中应用最广泛的中应用最广泛的镇静药物镇静药物 o氯羟安定氯羟安定 是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动o氟马西尼氟马西尼 苯二氮卓类药物特异性拮抗剂异丙酚异丙酚 o 高度脂溶性 o 起效迅速（12 分钟），作用短暂（10-15 分

19、钟）。o 镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，质量高，不良反应发生率低o 经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg 维持于0.53.0 mg/kg.h 氟哌啶醇氟哌啶醇 丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用 用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物 间断静脉注射 210mg 2-4h可重复 副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。ICUICU镇痛治疗推荐意见镇痛治疗推荐意见o 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果

20、的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。 o 局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。 ICUICU镇痛治疗推荐意见镇痛治疗推荐意见o 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 o 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。 o 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。ICUICU镇静治疗推荐意见镇静治疗推荐意见o 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 （C级） o 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 （B级） o 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)o 长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级) 镇静镇痛策略镇静镇痛策略o 分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药o 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激镇静镇痛策略镇静镇痛策略o基础治疗基础治疗: :a 患者的体位、姿势的变化患者的体位、姿势的变化a 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）的不