青光眼手术新进展(AOGS)素材教学内容

1、中山中山(zhn shn)大学中山大学中山(zhn shn)眼科中心眼科中心眼科学国家重点实验室眼科学国家重点实验室余余 敏敏 斌斌青光眼手术(shush)新进展第一页，共57页。青光眼的治疗青光眼的治疗(zhlio)方法方法药物药物(yow)治疗治疗激光手术激光手术手术治疗手术治疗第二页，共57页。理想理想(lxing)的青光眼手术的青光眼手术快捷、简单、成本低快捷、简单、成本低操作简单、降眼压疗效确切操作简单、降眼压疗效确切能达到理想能达到理想(lxing)的靶眼压的靶眼压1015 mm Hg昼夜波动小昼夜波动小不需要加用药物控制眼压不需要加用药物控制眼压保存术前视功能保存术前视功能长期长

2、期(10年年)成功率高成功率高(95%)并发症少并发症少第三页，共57页。青光眼手术青光眼手术(shush)机制机制小梁网分流和远端流出：小梁网分流和远端流出：小梁切除术小梁切除术青光眼引流装置青光眼引流装置(Ahmed;Ex-press等等)小梁网分流：小梁网分流：粘小管切开术粘小管切开术深板层巩膜切除深板层巩膜切除Schlemm管成形术管成形术TrabectomeiStentEyepassELT作用于作用于小梁网：小梁网：ALTSLT增强葡萄膜巩膜途径流出：增强葡萄膜巩膜途径流出：SOLX微型金质分流器微型金质分流器减少房水生成：减少房水生成：睫状体光凝术（如睫状体光凝术（如ECP）(Mo

3、dified from Primary Care of the Glaucomas, Fingeret, Lewis: 2001. McGraw Hill, NY）周边周边(zhu bin)虹膜切除术虹膜切除术第四页，共57页。青光眼手术青光眼手术(shush)分类分类内引流手术内引流手术周边虹膜切除术、房角切开术、周边虹膜切除术、房角切开术、ELT 、睫状体分离术、睫状体分离术、脉络膜上腔引流术、脉络膜上腔引流术、Schlemm管成形术、内路小梁切管成形术、内路小梁切开术、小梁网分流装置开术、小梁网分流装置(zhungzh)植入等植入等 外引流手术外引流手术传统的滤过性手术、非穿透小梁切除术

4、和房水引流物传统的滤过性手术、非穿透小梁切除术和房水引流物植入手术等植入手术等减少房水分泌手术减少房水分泌手术冷冻、微波、高频超声及激光睫状体手术冷冻、微波、高频超声及激光睫状体手术第五页，共57页。青光眼手术(shush)的进展1、传统滤过手术的改良、传统滤过手术的改良术中术后联合应用抗代谢药术中术后联合应用抗代谢药可拆除可拆除(chich)缝线的应用缝线的应用2、新的眼内引流手术、新的眼内引流手术Schlemm管成形术管成形术内路小梁切开术内路小梁切开术小梁网分流装置植入小梁网分流装置植入3、新的眼外引流手术、新的眼外引流手术房水引流物植入：房水引流物植入：青光眼微型引流钉青光眼微型引流钉

5、超微青光眼金质分流器超微青光眼金质分流器4、睫状体手术：内窥镜下睫状体光凝术、睫状体手术：内窥镜下睫状体光凝术(ECP)5、超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入在青光眼、超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入在青光眼 手术中的应用手术中的应用第六页，共57页。Blebless滤过性手术滤过性手术(shush):有功能的外滤过泡有功能的外滤过泡 滤过泡渗漏滤过泡渗漏滤过泡相关性眼内炎滤过泡相关性眼内炎眼表结构和功能异常（泪膜不稳定、角膜上皮干燥、缺损、眼表结构和功能异常（泪膜不稳定、角膜上皮干燥、缺损、角膜小凹等角膜小凹等 ） Blebless：无滤过泡的内引流滤过手术：无滤过泡的内引流滤过手术(sh

6、ush)生理性房水流出通道生理性房水流出通道 Schlemm管手术管手术(shush)内路小梁切开术内路小梁切开术小梁网分流装置植入小梁网分流装置植入脉络膜上腔引流脉络膜上腔引流 第七页，共57页。新的眼内引流新的眼内引流(ynli)手术手术一、一、Schlemm管成形术管成形术(canaloplasty)1.以外路以外路Schlemm管切开术为基础管切开术为基础2.氦氖激光引导的导光纤维氦氖激光引导的导光纤维(xinwi)进入进入Schlemm管管3.360度度Schlemm管切开或扩张成形术管切开或扩张成形术第八页，共57页。Schlemm管成形术手术管成形术手术(shush)适应症适应症

7、先天性青光眼先天性青光眼开角型青光眼开角型青光眼第九页，共57页。Schlemm管成形术录像管成形术录像第十页，共57页。术后术后Schlemm管形态管形态(xngti)Suture in canal第十一页，共57页。Schlemm管成形术管成形术94 例 94 眼83例(88%)完成(wn chng)了全周导管插入74例(89%)完成(wn chng)了最后的张力缝线植入 Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226. 第十二页，共57页。Schlemm管成形术眼压管成形术眼压(yn y)变化变化 Mean IOP S

8、D (mm Hg) Mean IOP SD (mm Hg) Group 1a(n) Group 2b (n) 基线眼压 24.7 +4.8 (94) 23.9 +4.3 (74)术后3月 16.5 +4.9 (73) 16.1 +4.7 (57)术后6月 15.7 +4.2 (76) 15.6 +4.0 (59)术后12月 15.3 +3.9 (59) 15.3 +3.8 (48)a: 整个(zhngg)研究组b：成功完成360度缝线植入者 Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226. 第十三页，共57页。Schlemm

9、管扩张管扩张(kuzhng)效效果果 Mean IOP SD (mm Hg) Mean IOP SD (mm Hg) 扩张扩张0.5级级(n) 扩张扩张 0.5级级(n) 基线基线(jxin)眼压眼压 24.2 +3.5 (23) 24.2 +4.4 (22)术后术后3月月 17.8 +3.4 (17) 16.6 +6.4 (17)术后术后6月月 17.8 +2.2 (18) 15.9 +5.2 (18)术后术后12月月 18.4 +3.3 (15) 14.5 +3.0 (14)第十四页，共57页。并发症并发症(n=94)前房出血 3 (3.2%)眼压升高(shn o) 3 (3.2%)Des

10、cemets膜脱离 1 (1.1%)低眼压 1 (1.1%)脉络膜渗出 1 (1.1%) 缝线暴露 1 (1.1%) 视力下降 4 (4.3%)Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226. 第十五页，共57页。二、小梁网分流二、小梁网分流(fn li)装置植入装置植入 (trabecular bypass devices)适用于开角型青光眼适用于开角型青光眼iStent (Glaukos Corp. ,US)小梁网分流微支架小梁网分流微支架肝素处理后的钛金属肝素处理后的钛金属(jnsh) 制作的制作的L型微型支架型微型支

11、架 Eyepass (GMP Co. ,US)小梁网分流器小梁网分流器“Y”字形微型硅胶管字形微型硅胶管 第十六页，共57页。iStent第十七页，共57页。iStent手术手术(shush)录像录像第十八页，共57页。iStent初步初步(chb)研究结果研究结果6例患者例患者眼压眼压 术前基线眼压术前基线眼压 20.26.3 mmHg术后早期眼压术后早期眼压 12-13mmHg术后术后1年随访年随访 14-15mmHg术中术后无并发症出现术中术后无并发症出现术后术后1年支架无堵塞年支架无堵塞位置固定良好位置固定良好(lingho) 术后需要加用药物控制眼压的数量也降低了术后需要加用药物控制

12、眼压的数量也降低了20% Spiegel D, et al. Adv Ther. 2007, 24(1):161-170.第十九页，共57页。白内障摘除联合白内障摘除联合(linh)iStent微支架植入微支架植入多中心非随机对照研究结果多中心非随机对照研究结果 先行透明角膜切口的白内障超声乳化手术，然后直接通过先行透明角膜切口的白内障超声乳化手术，然后直接通过颞侧手术切口进行支架植入颞侧手术切口进行支架植入47例患者例患者术前基线眼压术前基线眼压 21.53.7mmHg平均用抗青光眼药物平均用抗青光眼药物1.50.7种种术后术后6个月平均眼压个月平均眼压15.83.0mmHg平均用药平均用药

13、0.50.8种，种，70%的患者不再需要使用抗青光眼药的患者不再需要使用抗青光眼药物物并发症并发症支架不能植入支架不能植入玻璃体灯芯玻璃体灯芯未出现未出现(chxin)角膜内皮损伤、过多出血、虹膜损伤或前角膜内皮损伤、过多出血、虹膜损伤或前房出血等房出血等术后有术后有8例出现例出现(chxin)支架移位，其中支架移位，其中3例行二次手术调例行二次手术调整整 Spiegel D, et al. Adv Ther. 2008, 25(5):453-464.第二十页，共57页。Eyepass第二十一页，共57页。Eyepass手术方法手术方法正上方作穹窿为基底的结膜瓣正上方作穹窿为基底的结膜瓣然后作

14、基底然后作基底4mm长长2/3厚度的三角形巩膜瓣厚度的三角形巩膜瓣打开打开Schlemm管外壁，用粘弹剂扩张管腔管外壁，用粘弹剂扩张管腔把把Y形管的两臂轻轻完全插入形管的两臂轻轻完全插入Schlemm管管前房穿刺前房穿刺(chunc)，把，把1mm长的硅管联合长的硅管联合端插入前房端插入前房Eyepass植入后不需要缝线固定植入后不需要缝线固定巩膜瓣用巩膜瓣用10-0尼龙线水密缝合，结膜瓣尼龙线水密缝合，结膜瓣9-0可吸收缝线缝合于角巩缘可吸收缝线缝合于角巩缘第二十二页，共57页。Eyepass 初步初步(chb)结果结果12例患者行例患者行Phaco联合联合Eyepass 植入植入10眼成功

15、植入眼成功植入Eyepass术前眼压术前眼压 30.47.5mmHg术后术后1天天 12.06.1mmHg术后术后4周周 17.24.1mmHg最终随访时最终随访时(平均平均(pngjn)7.1月月) 18.34.5 mmHg术前平均术前平均(pngjn)用药用药 3.20.8种种最终随访时最终随访时(平均平均(pngjn)7.1月月) 0.90.7种种Dietlein TS, et al. J Cataract Refract Surg. 2008, 34(2):247-52.第二十三页，共57页。小梁网分流小梁网分流(fn li)装置植入手装置植入手术术结果令人鼓舞，但仍有争议结果令人鼓舞

16、，但仍有争议青光眼患者青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的管并不一定是完好的小梁网可出现硬化从而使部分小梁网可出现硬化从而使部分Schlemm管闭塞管闭塞使用支架或分流器进行了成功的分流后，房水流出也可使用支架或分流器进行了成功的分流后，房水流出也可能仅在部分管段得到增强，闭塞部分管腔的房水流出还能仅在部分管段得到增强，闭塞部分管腔的房水流出还是无法得到改善是无法得到改善可能需要植入多个可能需要植入多个(du )支架或分流器才能使眼压降低支架或分流器才能使眼压降低到目标水平到目标水平上巩膜静脉压的限制上巩膜静脉压的限制 第二十四页，共57页。三、三、Trabectome(内路小梁切开术内

17、路小梁切开术)适用适用(shyng)于开角型青光眼于开角型青光眼(NeoMedix, Tustin CA)第二十五页，共57页。Trabectome 小梁切开器小梁切开器800 m脚踏脚踏(jio t)控控制注吸制注吸改良改良(giling)Swan-Jacobs房角镜房角镜Trabectome800 X 230 X 110 m第二十六页，共57页。Trabectome 术术 后后第二十七页，共57页。残余残余(cny)睫睫状体带状体带切开切开Schlemm管管第二十八页，共57页。Trabectome手术手术(shush)录录像像第二十九页，共57页。Trabectome手术手术(shush

18、)效效果果 平均眼压平均眼压 SD (mm Hg)术前基线术前基线(jxin)眼压眼压 25.2 +7.4; N=204术后术后12月眼压月眼压 16.7 +2.6; n=43 (平均降低平均降低47%)术后术后36月眼压月眼压 17.0 +4.1; n=5 (平均降低平均降低42%)Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA.第三十页，共57页。Trabectome并发症并发症lS

19、chlemm管返流出血管返流出血l100% 在数天内吸收完全在数天内吸收完全(wnqun)l无长期威胁视力的损伤发生，如无长期威胁视力的损伤发生，如l长时间低眼压长时间低眼压 l脉络膜渗出脉络膜渗出l脉络膜出血脉络膜出血l204例患者中最终例患者中最终9例行小梁切除术，例行小梁切除术，3例行引例行引流管植入术流管植入术Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA.第三十一页，共57页。

20、Trabectome的局限性的局限性不宜不宜(by)行行Trabectome治疗治疗色素缺乏色素缺乏房角结构不清房角结构不清角膜水肿角膜水肿未出现未出现Schlemm管血液返流管血液返流目标眼压较低目标眼压较低(15mmHg)上巩膜静脉压增高上巩膜静脉压增高全身使用抗凝剂的患者全身使用抗凝剂的患者 第三十二页，共57页。新型的眼外引流新型的眼外引流(ynli)手术手术一、一、 Ex-PRESS引流钉手术引流钉手术Ex-PRESS微型引流钉结构和特性微型引流钉结构和特性不锈钢制造不锈钢制造无阀门无阀门长仅长仅3mm外径外径400m (27 gauge) 内径内径50m/30m分为引流管、分为引流

21、管、 短突、短突、 翼领翼领生物相容性好生物相容性好患者可以患者可以(ky)安全进行安全进行MRI检查检查第三十三页，共57页。Ex-PRESS 微型微型(wixng)引流引流钉钉POAG色素性青光眼色素性青光眼剥脱剥脱(bo tu)性青性青光眼光眼慢性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼葡萄膜炎继发青光眼葡萄膜炎继发青光眼NTG新生血管性青光眼新生血管性青光眼ICE综合征综合征混合混合(hnh)机制青机制青光眼光眼Sturge-Weber综合征综合征适适 应应 症症第三十四页，共57页。Ex-PRESS 微型微型(wixng)引流引流钉钉最初的手术设计最初的手术设计(shj)(shj)是将引流钉直接

22、植入是将引流钉直接植入结膜下结膜下手术操作简单，时间短（手术操作简单，时间短（5min5min）术后低眼压，结膜糜烂暴露等发生率较高术后低眼压，结膜糜烂暴露等发生率较高Dahan Dahan 和和 Carmichael Carmichael 对手术改进对手术改进 将引流钉植入巩膜瓣将引流钉植入巩膜瓣无需虹膜周切和巩膜切除无需虹膜周切和巩膜切除第三十五页，共57页。巩膜巩膜(gngm)瓣下植入瓣下植入以角膜缘为基底的巩膜以角膜缘为基底的巩膜(gngm)瓣瓣50巩膜巩膜(gngm)厚度厚度5mm5mm植入引流钉植入引流钉无需虹膜周切和巩膜无需虹膜周切和巩膜(gngm)切除切除结膜结膜(jim)下植

23、入下植入打开球结膜打开球结膜(jim)角巩膜缘穿刺角巩膜缘穿刺插入引流钉插入引流钉缝合球结膜缝合球结膜(jim)Ex-PRESS 微型微型(wixng)引流引流钉钉手术方式手术方式第三十六页，共57页。Ex-PRESS 微型微型(wixng)引流钉引流钉第三十七页，共57页。Ex-PRESS手术手术(shush)录像录像第三十八页，共57页。Ex-PRESS手术手术(shush)效果效果Maris P.J.G et al Journal of Glaucoma. 16(1):14-19 ，2007第三十九页，共57页。Ex-PRESS 微型微型(wixng)引流引流钉钉Ex-PRESS巩膜瓣下

24、植入标准小梁切除术Ex-PRESS结膜下植入术后6月IOP(mmHg)14.913.413.4比术前眼压下降31.3%26.5%37.6%术后用药减少90%90%80%手术完全成功率84%69%57%手术成功率88%75%67%De Jong et al IOVS 46:68,2005手 术 效 果第四十页，共57页。Ex-PRESS 治疗治疗(zhlio)青光眼青光眼降眼压效果(xiogu)与标准小梁切除术无明显差异术后IOP长期稳定手术操作较简单对眼内扰动少术后并发症少第四十一页，共57页。二、超微青光眼金质分流器二、超微青光眼金质分流器 24K纯金制成，只有纯金制成，只有80微米直径，内

25、含引流孔和引流管用以沟微米直径，内含引流孔和引流管用以沟通前房和脉络膜上腔（实际上植入后位于睫状体上腔）通前房和脉络膜上腔（实际上植入后位于睫状体上腔）组织创伤极小，且黄金具有很好组织相容性而无明显的组织毒组织创伤极小，且黄金具有很好组织相容性而无明显的组织毒性性GGS 适用于难治性青光眼以及适用于难治性青光眼以及POAG患者的手术治疗，由于患者的手术治疗，由于临床应用时间很短，目前主要应用于难治性青光眼。临床应用时间很短，目前主要应用于难治性青光眼。初步应用证明初步应用证明GGS 是有效并且安全的，长期效果和安全性尚是有效并且安全的，长期效果和安全性尚需进一步研究需进一步研究(ynji)GG

26、S 价格昂贵，价格昂贵，GGS在推广之前还需要进行成本在推广之前还需要进行成本-效益分析效益分析第四十二页，共57页。SOLX Gold Shunt (XGS)5.2 mm 长长3.2 mm宽宽XGS-5: 40 微米厚微米厚XGS-10: 60 微米厚微米厚2.4 mm 宽宽前房脉络膜上腔巩膜Bruchs 膜视网膜第四十三页，共57页。SOLX Gold Shunt (XGS)第四十四页，共57页。SOLX Gold Shunt手术手术(shush)录像录像第四十五页，共57页。青光眼激光手术青光眼激光手术(shush)进展进展传统传统(chuntng)手术（手术（LPI、LPIP、ALT）

27、新的激光手术新的激光手术选择性激光小梁切开术（选择性激光小梁切开术（SLT）房角镜直视下准分子激光小梁切除术房角镜直视下准分子激光小梁切除术（ELT）内窥镜下激光睫状体光凝术内窥镜下激光睫状体光凝术第四十六页，共57页。内路准分子激光内路准分子激光(jgung)小梁切小梁切除术除术 (Excimer Laser Trabeculotomy ab interno，ELT)一种利用准分子激光进行内路的小梁网切开的新型抗青光眼一种利用准分子激光进行内路的小梁网切开的新型抗青光眼内引流手术内引流手术XeCl激光，波长激光，波长308nm，脉冲式输出，能量，脉冲式输出，能量(nngling)8mj可在房

28、角镜下或内窥镜引导下进行可在房角镜下或内窥镜引导下进行GLAUTEC公司公司(n s)的的AIDA 准分子激准分子激光机光机第四十七页，共57页。使用使用XeCl准分子激光直接对小梁网进行准分子激光直接对小梁网进行(jnxng)消融，形成前消融，形成前房与房与Schlemm氏管之间的小通道，使得氏管之间的小通道，使得Schlemm氏管直接与前氏管直接与前房相通，降低小梁网对房水排出的阻力房相通，降低小梁网对房水排出的阻力第四十八页，共57页。ELTELT的优点的优点(yudin)(yudin)创伤小，不损伤结膜，对眼内组织轻微，病人可能无需住院创伤小，不损伤结膜，对眼内组织轻微，病人可能无需住

29、院(zh yun)手术过程眼球密闭，不会出现脉络膜上腔出血等严重并发症手术过程眼球密闭，不会出现脉络膜上腔出血等严重并发症操作简便，手术时间短，仅需表麻操作简便，手术时间短，仅需表麻可与其他手术联合可与其他手术联合可重复进行可重复进行开角型青光眼：尤其是药物治疗顺应性差或者可能存在全身(qun shn)副作用的病患先天性青光眼：是除小梁切开术和粘小管切除术之外的另一选择第四十九页，共57页。内窥镜下激光内窥镜下激光(jgung)睫状体光凝睫状体光凝术术（Endoscopic Cyclophotocoagulation，ECP） 第五十页，共57页。内窥镜睫状体光凝手术内窥镜睫状体光凝手术(sh

30、ush)适应症适应症1、各种无晶体、各种无晶体(jngt)眼和人工晶体眼和人工晶体(jngt)眼继发青光眼眼继发青光眼2、外伤性青光眼、外伤性青光眼3、葡萄膜炎性青光眼、葡萄膜炎性青光眼4、新生血管性青光眼、新生血管性青光眼5、恶性青光眼、恶性青光眼6、合并、合并PVR或视网膜玻璃体手术后继发青光眼或视网膜玻璃体手术后继发青光眼7、多次手术失败的原发性开角型青光眼和先天性、多次手术失败的原发性开角型青光眼和先天性 青光眼青光眼适用于各种( zhn)无晶体眼或人工晶体眼的难治性青光眼第五十一页，共57页。双切口双切口(qi ku)内窥镜联合激光定量睫状内窥镜联合激光定量睫状体光凝术体光凝术第五十

31、二页，共57页。内窥镜睫状体光凝术的优势内窥镜睫状体光凝术的优势(yush)直视下手术，避免了外路睫状体光凝术的盲目性直视下手术，避免了外路睫状体光凝术的盲目性可以定量光凝睫状突，达到控制眼压而不会引起眼球可以定量光凝睫状突，达到控制眼压而不会引起眼球萎缩萎缩可联合可联合(linh)其它眼内手术其它眼内手术所需激光能量低所需激光能量低创伤少、并发症少、可重复进行创伤少、并发症少、可重复进行不受结膜因素的影响；不受结膜因素的影响；第五十三页，共57页。内窥镜睫状体光凝术中、内窥镜睫状体光凝术中、术后常见术后常见(chn jin)并发症及处理并发症及处理术中出血术中出血光凝出血点光凝出血点术后炎症反应术后炎症反应一般较轻，激素、非甾体类药一般较轻，激素、非甾体类药 物抗炎后多可迅速缓解物抗炎后多可迅速缓解术后眼压反弹术后眼压反弹加强抗炎、使用降压药物，两加强抗炎、使用降压药物，两 周后多可逐步降低，个别病人周后多可逐步降低，个别病人(bngrn)需要