第七章-危重症患者的营养护理

1、【熟记熟记】危重患者的营养支持策略；危重患者的营养支持策略；常用计算能量需要量常用计算能量需要量的方法；的方法；肠内、肠外营养的适应症与禁忌症。肠内、肠外营养的适应症与禁忌症。【理解理解】营养支持、代谢支持、代谢调理的概念及其相关关营养支持、代谢支持、代谢调理的概念及其相关关系；系；比较肠内、肠外营养，为患者提供正确的营养支持方比较肠内、肠外营养，为患者提供正确的营养支持方式；式；肠内、肠外营养常见并发症的监测预处理方法。肠内、肠外营养常见并发症的监测预处理方法。【目标目标】能运用各种营养评定指标评估患者的营养状况；能运用各种营养评定指标评估患者的营养状况；能运用所学知识为患者正确实施肠内、肠

2、外营养；能运用所学知识为患者正确实施肠内、肠外营养；能为危能为危重患者制定营养支持方案。重患者制定营养支持方案。 营养是生物生长、修复、营养是生物生长、修复、功能之源功能之源应激后的生理与代谢反应特点应激后的生理与代谢反应特点分解激素分泌增加，合成激素相对不足分解激素分泌增加，合成激素相对不足TNF, IL-1, IL-6细胞因子影响营养物质代谢细胞因子影响营养物质代谢脂质介质如脂质介质如PGE2, TXA2产生增加，影响营养物质代谢产生增加，影响营养物质代谢内分泌激素与炎症介质共同作用，出现分解代谢大内分泌激素与炎症介质共同作用，出现分解代谢大于合成代谢为特征的高代谢状态于合成代谢为特征的高

3、代谢状态1.交感神经高度兴奋，肾上腺髓质交感神经高度兴奋，肾上腺髓质儿茶酚胺大儿茶酚胺大量释放。量释放。2.下丘脑下丘脑-脑垂体轴的兴奋，脑垂体轴的兴奋，促激素分泌增多。促激素分泌增多。3.多种细胞因子释放多种细胞因子释放1.肝细胞有氧代谢障碍肝细胞有氧代谢障碍:血乳酸和丙酮酸血乳酸和丙酮酸同步升高，血乙酰乙酸同步升高，血乙酰乙酸/羟丁酸比率降低2.高血糖和糖利用障碍，出现高血糖和糖利用障碍，出现胰岛素胰岛素抵抗抵抗3.肝糖原迅速消耗肝糖原迅速消耗4.糖异生明显增强糖异生明显增强5.静息能量消耗增加静息能量消耗增加能量代谢改变特点能量代谢改变特点能量消耗与需求增加能量消耗与需求增加择期手术患者

4、择期手术患者REE增加增加0%10%创伤、感染患者创伤、感染患者REE增加增加20%50%影响因素：年龄、身高、体重、体温、镇静肌影响因素：年龄、身高、体重、体温、镇静肌松治疗和机械通气治疗松治疗和机械通气治疗1.脂肪动员加速脂肪动员加速2.酮体生成相对受到抑制酮体生成相对受到抑制3.脂肪分解受到抑制，而脂肪的净合成脂肪分解受到抑制，而脂肪的净合成增加，表现为呼吸商升高增加，表现为呼吸商升高1.出现负氮平衡（蛋白分解出现负氮平衡（蛋白分解75150g/日日)2.总体净蛋白的合成降低总体净蛋白的合成降低3.BCAA/AAA的比值明显下降的比值明显下降当组织释放和利用当组织释放和利用BCAA都出现

5、抑制时，机体都出现抑制时，机体能量代谢衰竭，患者濒临死亡。能量代谢衰竭，患者濒临死亡。创伤创伤 感染（细菌，内毒素）感染（细菌，内毒素）细胞因子产生增加细胞因子产生增加 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF）交感神经高度兴奋交感神经高度兴奋（儿茶酚胺大量释放）（儿茶酚胺大量释放）促分解代谢激素促分解代谢激素合成激素合成激素 （糖皮质激素（糖皮质激素 胰高血糖素等）胰高血糖素等）高分解代谢状态（体温升高，分解代谢高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）合成代谢）糖原分解加速糖原分解加速 糖异生增强，糖利用减少糖异生增强，糖利用减少 胰岛素阻抗现象胰岛素阻抗现象 血糖升高血糖升高谷

6、氨胺作为能源谷氨胺作为能源 被内脏器官优先利用被内脏器官优先利用 肌肉蛋白质及细胞肌肉蛋白质及细胞 结构蛋白分解加速结构蛋白分解加速脂肪动员加速，游离脂肪脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化，抑制脂肪分解酸氧化，抑制脂肪分解营养不良营养不良强制性高代谢状强制性高代谢状态（自噬现象）态（自噬现象） Autocannibalism （自噬现象）（自噬现象） 不能被外源性营养纠正不能被外源性营养纠正1987年年Cerra根据根据“自噬现象自噬现象”提出提出代谢支持代谢支持在提供营养底物的同时，尽量不增加机体的代谢负荷在提供营养底物的同时，尽量不增加机体的代谢负荷非蛋白热量非蛋白热量 150:1 20% pr

7、otein 1.0 8.0营养评估营养评估胃肠功能胃肠功能有有胃肠功能胃肠功能特殊配方特殊配方标准营养素标准营养素受限受限正常正常部分部分补充补充营养素耐受营养素耐受无无短期短期外周外周中心中心长期或液长期或液体限制体限制无无弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎肠梗阻肠梗阻顽固性呕吐顽固性呕吐肠麻痹肠麻痹顽固性腹泻顽固性腹泻胃肠缺血胃肠缺血肠内营养的定义肠内营养的定义广义定义广义定义 肠内营养肠内营养（enteral nutrition,EN） 是指经口或喂养管提供营养物质至胃肠的方是指经口或喂养管提供营养物质至胃肠的方法。法。狭义定义狭义定义 肠内营养专指经管饲方法将营养物质送肠内营养专指经管饲方法将营

8、养物质送至胃肠内。至胃肠内。经济的医疗花费经济的医疗花费安全方便的途径安全方便的途径符合人体的生理符合人体的生理提供安全、平衡的各大营养素和微量无素。直接营养胃肠道（肠粘膜70%的营养来源于肠腔），维持消化系统的正常生理功能。有助于维持肠道的机械，生理，免疫屏障功能。防止细菌移位，减少感染发生率。能够增加静脉血流，改善肠道循环，防止粘膜萎缩。有助于肠道细胞正常分泌IGA，并刺激胃酸及蛋白酶分泌，保证了肠道免疫及化学屏障作用。刺激消化液分泌，胃肠激素分泌，促进胆囊收缩，促进胃肠道运动，减少了肠道并发症的发生。临床并发症更少临床并发症更少 避免了肠外营养容易引起的淤胆，肝脏损害，各种代谢紊乱，导致

9、败血症。年龄小于三个月大的婴儿年龄小于三个月大的婴儿空肠瘘的病人空肠瘘的病人麻痹性或机械性肠梗阻麻痹性或机械性肠梗阻消化道活动性出血消化道活动性出血严重腹泻严重腹泻休克休克极度吸收不良极度吸收不良喂养管喂养管种类；直径；长度；导丝；末端；x线定位喂养泵喂养泵肠内营养输液袋肠内营养输液袋经鼻胃管途径经鼻空肠置管喂养经皮内镜下胃造口经皮内镜下空肠造口重力输注喂养泵输注肠内营养途径选择图示肠内营养途径选择图示肠内营养途径肠内营养途径有有无无误吸危险误吸危险鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管时间长于时间长于6周周经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口造口经皮内镜下空经皮内镜下空肠造口肠造口

10、肠内营养的管理与安全性评估重症病人肠内营养时应采取半卧位：重症病人肠内营养时应采取半卧位：最好最好3030-40-40应定期监测胃内残留量（应定期监测胃内残留量（6h6h）200ml200ml，维持原速度，维持原速度100ml100ml，增加输注速度，增加输注速度20ml/h20ml/h200ml200ml，暂停或降低速度，暂停或降低速度要素饮食要素饮食匀浆饮食匀浆饮食混合奶混合奶配方营养液配方营养液标准配方营养标准配方营养基础成分营养基础成分营养特质配方营养特质配方营养 浓缩营养液浓缩营养液 高蛋白营养液高蛋白营养液 肾病营养液肾病营养液 糖尿病营养液糖尿病营养液 肝病营养液肝病营养液 肺病

11、营养液肺病营养液 基本营养液基本营养液肠内营养的并发症与防治机械性并发症鼻咽部和食道损伤喂养管阻塞感染性并发症误吸致吸入性肺炎o 半卧位、空肠内输注、胃动力药物等o 停止肠内营养、清除气管内误吸物、应用抗生素腹膜炎o 固定好，一旦发生，立即停输肠内营养的并发症与防治胃肠道并发症胃肠道并发症腹泻o 控制营养液的温度、渗透压、输入速度等胃排空延迟、腹账o 应用胃动力药恶心、呕吐肠痉挛便秘肠内营养的并发症与防治o 持续、低速输注营养液o 纠正水、电解质失调o 调整胰岛素症、 氮质血症为特点o 低蛋白营养液输注o 加大补液量改用低糖、高脂肪营养液改善肺功能应用渗透压在300700mOsm/kgH2O范

12、围的营养液及时纠正已存在的水、电解质与微量元素失衡营养的配置营养的配置喂养管的护理喂养管的护理患者的护理患者的护理评估患者情况，确定合理的营养方案掌握肠内营养开始时间选择合适的卧位口腔护理保持鼻腔的通畅准确记录出入量注意营养液的浓度与总量应逐渐增加调解营养液的输注速度 第1天 06 25 10 624 50 15 第2天 06 75 25 612 100 35 1224 100 35第3天 100 35第4天 100 40严重营养不良患者的肠内营养方案严重营养不良患者的肠内营养方案在人类医学史上在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着通多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养。过静脉给病人以营养。

13、在过去的年代中在过去的年代中,大量的危重病人因不能经大量的危重病人因不能经胃肠道进食胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本而造成患者并非死于病变的本身身, 而是死于营养障碍。而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染导致感染不能得到控制不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭最终死于多器官功能衰竭.19861986年年2 2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品提供生存所需的全套全静脉营养产品. . 19921992年年4 4月月8 8

14、日，历史将记住这一天。日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录纪录。 References History of parenteral nutrition. JPEN， 27:225-232, 2003 A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Taskforce: Guidelines for the use of parenteral and enteral

15、nutrition in adult and pediatric patients. JPEN， 26(Suppl):1138,2002Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. JPEN， 27:355373, 2003危重患者营养支持指导意见（草案）危重患者营养支持指导意见（草案）( (中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会).).中国危重病急救医中国危重病急救医学学,10(18),10(18

16、)：582582590,2006 590,2006 住院患者肠外营养支持的适应证（草案住院患者肠外营养支持的适应证（草案)()(中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会).).中国危重病中国危重病急救医学急救医学,10(18),10(18)：591591594,2006 594,2006 TPN的适应症 凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为病人都可以成为 TPN的适应症。的适应症。具体情况如下： 1、肠瘘2、肠梗阻3、短肠综合症: 手术切除70%以上小肠的病人在术后均使用TPN, 如果切除达到80%以上者,则要终生应

17、用TPN技术维持生命.4、腹腔及腹膜后的化脓感染5、炎性肠道疾病: 口炎性腹泻,广泛的克隆氏病,严重的放射性肠炎,小肠及大肠的炎性疾病.各种原因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐.TPN的适应症6、严重外伤，复合伤、严重外伤，复合伤,多发性的创伤多发性的创伤,大型手术后大型手术后,烧伤烧伤7、营养不良病人的术前准备及术后支持、营养不良病人的术前准备及术后支持8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁、早产新生儿伴先天性肠道闭锁10、肝、肾功能衰竭、肝、肾功能衰竭11、应用呼吸机的病人、应用呼吸机的病人12、中、中,重型的胰腺炎重型

18、的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎13、不能进食同时伴有、不能进食同时伴有MOF的病人的病人.完全胃肠外营养（TPN） TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完全胃肠外营养”，亦称为“人工胃肠”(Artificial Gut)，所谓的“静脉高营养”一词已不用。因强调过高的营养和营养不良一样,可对机体产生一系列的不良反应。PPN 是指通过外周静脉导管输送蛋白质和热卡的方法，其浓度低于TPN，且所含的脂肪热卡百分比较高，通常是一种暂时性的肠外营养方式。 TNA的概念的概念TNA的优点的优点减轻护理工作量、各种营养成分同时均匀输入，有利于机体更好地利用。经

19、济、节约。溶液稳定性好降低气栓发生，减少污染。降低静脉炎TNA的配置要求的配置要求层流操作台层流操作台配置时的监控项目配置时的监控项目o压力压力o温度温度o相对湿度相对湿度o换气次数换气次数o空气微粒数空气微粒数o微生物检测微生物检测TNA的配置方法的配置方法TNA的配置方法的配置方法 配制配制: 在洁净台中完成在洁净台中完成 顺序顺序: 微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳脂溶和水溶维生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋脂肪乳转移至

20、三升袋（最终浓度（最终浓度1020%） 注意事项：注意事项：配置后的溶液,应保存在4度冰箱内,24-48小时内输完。如室温25度,脂肪乳应从另一通路单独输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质。配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀。TPN的葡萄糖溶液最终浓度应25%,Na,K离子总量应150mmol/L,Ca1.7mmol/L,Mg5.0,不应加入其他药物。加入3L袋内的溶液应1.5L。外周静脉外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。中心静脉中心静脉: 不受液体浓度及速度的限制不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要.腔静脉置管途径:o经颈

21、内静脉o经锁骨下静脉o经股静脉o经头静脉o经贵要静脉营养液的输注方法与滴速营养液的输注方法与滴速方法持续输注法循环输注法速度一般：以葡萄糖的输入速度不超过5mg/(Kg.min)输液泵营养液的输注方法与滴速营养液的输注方法与滴速.Y型管输入方式型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋简化的三升袋环境要求不高环境要求不高操作简单操作简单费用低费用低代谢并发症代谢并发症糖代谢紊乱糖代谢紊乱o 高渗性非酮症昏迷(NHDC) 或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)o 低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱o 必需脂肪酸缺乏 o 高脂血症 蛋白质代谢异常蛋白质代谢异常o 高血氨症 （应加用精氨酸治疗）o 肾前性氮质血症肝、胆系统并发症肝、胆系统并发症肠道屏障受损肠道屏障受损肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障Mucosal