干眼症的诊治方案

1、12015.6.152讲解顺序1. 干眼的定义2. 泪器的解剖与生理特点3. 干眼的分类4. 干眼的检查方法及诊断5. 干眼的分级治疗3关于干眼的名词 干眼 角结膜干燥症 结膜干燥症 泪液功能障碍综合征 水液性泪液不足 脂质性泪液不足 睑板腺功能不全4中国的干眼现状 由于种族的原因，中国的干眼发病率高 空气污染重 感染性/炎症性疾病多 创伤和化学烧伤多 干眼病人的绝对值超过1亿 重症病例多5 世界范围内约5.533.7% 美国有超过3千万的人口具有不同程度的干眼症状 亚洲人高于其他人种 女性高于男性，老年人高于青年人干眼的流行病学6干眼的危险因素 老龄 女性 高海拔 空气污染 眼药水滥用 使用

2、视屏终端 角膜屈光手术 隐形眼镜的佩戴 过敏性眼病，翼状胬肉 糖尿病和部分全身性疾病等7干眼的定义 眼科临床最常见的眼表疾病：人工泪液和环孢霉素A的用量支出不断上升 流行病学：世界范围内5.5至33.7%，差异巨大 症状与体征不一致 诊断指标：特异性差，变异大 病因学和致病机理尚未完全正确阐明 尚无明确的治疗方法干眼的定义： 干眼是泪液和眼表的一组多因素疾病导致的眼部不适视干眼是泪液和眼表的一组多因素疾病导致的眼部不适视觉障碍以及泪膜不稳定，造成眼表的损害，导致泪膜渗觉障碍以及泪膜不稳定，造成眼表的损害，导致泪膜渗透压的升高以及眼表的炎症。透压的升高以及眼表的炎症。8泪器生理特点与解剖 眼表粘

3、膜系统类似全身其他粘膜（包括呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道等），其共有特点在于粘膜上皮细胞被覆一层粘蛋白 眼表拥有自身的结膜相关淋巴组织 眼表受神经、免疫、内分泌、血管四个系统调控 干眼的发生与环境、遗传和激素的失衡密切相关9泪器解剖 泪腺-位于眶外上泪腺隐窝，开口10-20个，分泌反射性泪液 副泪腺-位于穹隆部结膜，Krause腺，Wolfring腺，分泌基础泪液 泪河 泪湖 泪道-泪小点、泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管10睑板腺结构与开口部位 上方30-40个，下方20-30个11泪膜眼表的天然保护屏障结构 解剖学：脂质层、水液层和粘蛋白层 功能上：脂质层和粘液层 粘液层由水液层和粘蛋白层混合而

4、成，没有明确的界限。功能 为眼表提供健康的微环境 提供弹性保护层、保护角膜 提供营养、抗菌 提供理想的光学折射界面，改善视觉质量12泪膜成分 脂质层 水-黏液凝胶层 分泌型黏蛋白 上皮细胞微绒毛13泪膜(粘液层)生理功能 构成构成由粘蛋白和无机盐组成由粘蛋白和无机盐组成 眼表粘蛋白亚型眼表粘蛋白亚型 作用作用角膜上皮具有疏水亲脂的特性角膜上皮具有疏水亲脂的特性粘蛋白具有亲水核亲脂两个部分，当其亲脂部位被角膜上皮细粘蛋白具有亲水核亲脂两个部分，当其亲脂部位被角膜上皮细胞吸附后，可保护上皮细胞的微绒毛，同时提供新的亲水表面胞吸附后，可保护上皮细胞的微绒毛，同时提供新的亲水表面包裹角膜表面的异物颗粒

5、使易被排除包裹角膜表面的异物颗粒使易被排除降低泪液的表面张力，使之分布均匀降低泪液的表面张力，使之分布均匀14泪膜(水液层)生理功能 构成构成水、电解质、多肽、维生素微量元素、乳铁蛋白、溶菌酶、水、电解质、多肽、维生素微量元素、乳铁蛋白、溶菌酶、免疫球蛋白、免疫球蛋白、EGFEGF、TGF-TGF-、bFGF bFGF 和激素含无机盐、具抗菌和激素含无机盐、具抗菌和免疫作用机械性冲洗清洁作用和免疫作用机械性冲洗清洁作用 作用作用润湿眼表，维持角膜透明性润湿眼表，维持角膜透明性润滑睑球结膜界面，利于睑球运动润滑睑球结膜界面，利于睑球运动构成光滑的光学界面构成光滑的光学界面营养角结膜上皮细胞层，供

6、应氧和葡萄糖营养角结膜上皮细胞层，供应氧和葡萄糖15泪膜(脂质层)生理功能 构成构成相对厚的外层，由非极性脂质如蜡酯、甾醇酯、碳氢化合物、相对厚的外层，由非极性脂质如蜡酯、甾醇酯、碳氢化合物、甘油三酯构成甘油三酯构成薄的极性内层，主要由磷脂组成薄的极性内层，主要由磷脂组成 作用作用极性脂质在亲水的水粘蛋白层和极性脂质在亲水的水粘蛋白层和疏水抗蒸发非极性脂质层间构成一疏水抗蒸发非极性脂质层间构成一个有效表面活性剂层，防止泪液过度蒸发个有效表面活性剂层，防止泪液过度蒸发极性脂质层结构缺陷，造成非极性脂质层漏和蒸发性干眼极性脂质层结构缺陷，造成非极性脂质层漏和蒸发性干眼 16干眼的病因 感染性眼表疾

7、病 非感染性眼表疾病 手术源性眼表疾病 药物相关眼表疾病17干眼分类l脂质不足型脂质不足型l水液不足型水液不足型l混合型混合型l特殊型特殊型角膜接触镜角膜接触镜角膜知觉降低、反射泪液减少、瞬目减少导致角膜知觉降低、反射泪液减少、瞬目减少导致蒸发提高等蒸发提高等维生素维生素A A缺乏缺乏 杯状细胞发育障碍和泪腺损害杯状细胞发育障碍和泪腺损害SjSjgrengren综合征综合征主要是一种水液缺乏，但是主要是一种水液缺乏，但是meibomianmeibomian腺腺损害导致蒸发过强也是一种因素损害导致蒸发过强也是一种因素18水液性泪液不足（ATD） 伴有伴有SjogrenSjogren综合征（综合征

8、（SSSS）ATDATD Shirmer /Shirmer /均为低分泌或无分泌均为低分泌或无分泌 染色（染色（+ +），重度上皮鳞状化生），重度上皮鳞状化生 非非SS ATDSS ATD Shirmer Shirmer 低分泌或无分泌低分泌或无分泌 Shirmer Shirmer 部分保留部分保留 染色（染色（），轻度上皮鳞状化生），轻度上皮鳞状化生19脂质性泪液不足（LTD）特点特点 泪膜破裂时间短泪膜破裂时间短 泪液蒸发速率高（约泪液蒸发速率高（约0.43ml/分，正常分，正常0.14ml/分）分） 泪液渗透压高泪液渗透压高 泪液清除迟缓（泪液清除迟缓（DTC）20干眼的基本诊断步骤 问

9、诊（自觉症状、患病背景：问诊（自觉症状、患病背景：VDTVDT、CLCL、LASIKLASIK） 功能性视力（睁开眼注视功能性视力（睁开眼注视10102020秒检查）秒检查） 瞬目状态（瞬目频率、眼睑闭合状态）瞬目状态（瞬目频率、眼睑闭合状态） 确定上下眼睑位置确定上下眼睑位置 SchirmerSchirmer试验试验 泪河高度泪河高度 观察泪膜中有无过多的碎屑和粘液观察泪膜中有无过多的碎屑和粘液 BUTBUT检查检查 特殊染色检查眼表上皮有无损害特殊染色检查眼表上皮有无损害 其它（印记细胞、泪液结晶、乳铁蛋白、自身抗体等）其它（印记细胞、泪液结晶、乳铁蛋白、自身抗体等）裂隙灯检查裂隙灯检查2

10、1病史病史 引致角膜缘干细胞缺失眼疾、外伤、手术、接触镜、引致角膜缘干细胞缺失眼疾、外伤、手术、接触镜、放疗及严重感染放疗及严重感染 用药史用药史 长期服用全身药物如抗高血压、抗抑郁药物等长期服用全身药物如抗高血压、抗抑郁药物等 长期应用各种滴眼液长期应用各种滴眼液 药物过敏史药物过敏史 工作性质、环境（大楼空调、电脑）工作性质、环境（大楼空调、电脑） 全身状况、自身免疫性疾病全身状况、自身免疫性疾病22干眼的诊断 症状症状 干涩、刺疼、磨砂样感干涩、刺疼、磨砂样感 异物感异物感 疼痛感疼痛感 痒感痒感 眨眼频率增加眨眼频率增加 畏光畏光 视物模糊，可以随眨眼暂时性明亮视物模糊，可以随眨眼暂时

11、性明亮 眼红、粘性分泌物眼红、粘性分泌物 不能耐受角膜接触镜不能耐受角膜接触镜 流泪流泪角膜刺激所致反射泪液角膜刺激所致反射泪液23干眼的诊断检查检查 外眼检查：外眼检查： 结膜结膜色泽、充血、瘢痕、乳头、睑球粘连色泽、充血、瘢痕、乳头、睑球粘连 角膜角膜光泽、点染、丝状物、角化、角膜表面粘性光泽、点染、丝状物、角化、角膜表面粘性 分泌物和碎屑、角膜血管翳、角膜缘新生血管分泌物和碎屑、角膜血管翳、角膜缘新生血管 睑缘睑缘充血、变形、腺口分泌物充血、变形、腺口分泌物 泪河高度泪河高度 0.35mm 0.35mm24泪河检查泪河弯曲面的曲率半径泪河弯曲面的曲率半径 正常（正常（R1）干眼（）干眼（

12、R2） 正常为正常为0.51.0mm干眼为干眼为 0.35 mm25临床常用检查方法 泪液容量和分泌泪液容量和分泌 Schirmer (基础基础）10 mm/5min Schirmer (反射反射）10 mm/5min（鼻粘膜刺激）（鼻粘膜刺激） 酚红棉丝试验酚红棉丝试验 泪膜稳定性泪膜稳定性 BUT10 sec（荧光素、蓝色激发光、黄色滤光片）（荧光素、蓝色激发光、黄色滤光片）26 酚红棉丝试验酚红棉丝试验标准标准7070酚红棉丝置于下睑穹隆酚红棉丝置于下睑穹隆部，被检者前视部，被检者前视15s15s，变红色部分，变红色部分9 9/15s/15s为阳性为阳性置棉丝置棉丝120120秒钟后取出

13、测湿长秒钟后取出测湿长 美国人正常值为美国人正常值为23 .99. 5/120 日本人日本人18 .88 .6/120 此检查比此检查比Schirmer Test刺激小，刺激小，故结果更为可靠故结果更为可靠泪液分泌量的检查27泪液质量（粘蛋白）检查泪液羊齿状物试验泪液羊齿状物试验(MFT) 用毛细滴管从下穹隆部泪河中取用毛细滴管从下穹隆部泪河中取23l泪液吹入载泪液吹入载玻片，在室温下干燥玻片，在室温下干燥10-20分钟，光学显微镜下观察分钟，光学显微镜下观察 分级标准分级标准 级：出现均匀、致密的羊齿状分支结晶图，分支间级：出现均匀、致密的羊齿状分支结晶图，分支间的空间间隔很小的空间间隔很小

14、 级：出现的羊齿状结晶图的分支数量较少、形态较级：出现的羊齿状结晶图的分支数量较少、形态较小，分支间的空间间隔增大小，分支间的空间间隔增大 级：结晶图分支明显减少，分支间的空间间隔显著级：结晶图分支明显减少，分支间的空间间隔显著增大，增大的间隔足以形成新的结晶增大，增大的间隔足以形成新的结晶 级：几乎观察不到羊齿状的结晶图，只能看见少量、级：几乎观察不到羊齿状的结晶图，只能看见少量、不定型的结晶不定型的结晶 、级为泪膜功能正常，级为泪膜功能正常，、级为泪膜功能异常级为泪膜功能异常（提示泪液中粘液成分缺乏）（提示泪液中粘液成分缺乏）正常正常干眼患者干眼患者28泪膜破裂时间临床检查 在正常情况下，

15、泪膜在眼表面是完整的。在每隔510s瞬目一次的间歇期内，泪膜不会出现破裂。若强行拉开眼睑1540s，泪膜将破裂，角膜表面出现干燥斑。泪膜破裂不是由于蒸发，因为将中层的泪液蒸发掉至少需要10分钟。泪膜蒸发时，泪膜均匀缓慢地变薄，脂质层逐渐向粘蛋白层靠近，当两者接触时，泪膜即发生破裂。 泪膜破裂时间泪膜破裂时间（tear break-up time，TBUT）是指一次完全瞬目后到泪膜上出现第一个干燥斑的时间，测量泪膜破裂时间是测量泪膜稳定性的唯一的直接测量方法：用荧光素将泪膜染色，泪膜破裂时，会出现黑点，易于观察，正常为10-15mm，10mm为低分泌，5mm为干眼。29泪液渗透压的测定泪液渗透压

16、的测定l微量泪液收集管从泪河取微量泪液收集管从泪河取0.10.1的泪液的泪液l渗透压测量仪检测渗透压测量仪检测l312mmosm/312mmosm/为阳性为阳性泪液质量的检查30 泪液更新率泪液更新率 5微升荧光素滴入结膜囊微升荧光素滴入结膜囊 10, 20, 30min标准标准Schirmer滤纸滤纸1min，滤纸上荧光素染色长，滤纸上荧光素染色长度度 正常：正常：20分钟后荧光素消失分钟后荧光素消失 角结膜上皮损害角结膜上皮损害 荧光素染色荧光素染色 虎红染色虎红染色 丽丝胺绿丽丝胺绿临床常用检查方法31眼表上皮状态监测荧光素染色荧光素染色提示角膜上皮细胞层的完整性被提示角膜上皮细胞层的完

17、整性被破坏破坏注意注意: :干眼最早出现眼表损害是干眼最早出现眼表损害是发生于结膜，而不是角膜发生于结膜，而不是角膜32虎红染色外眼像外眼像1（下球结膜）（下球结膜） 外眼像外眼像2（内眦）（内眦）33眼表上皮状态监测丽丝胺绿染色丽丝胺绿染色 34实验室检查 泪液乳铁蛋白泪液乳铁蛋白 (Lactoferrin)含量测定含量测定 反映泪液分泌功能反映泪液分泌功能 正常值：正常值：1.46 0.32mg/ml 异常：异常： 69岁岁 1.04mg/ml 70岁岁 0.85mg/mlp干眼症患者乳铁蛋白浓度下降干眼症患者乳铁蛋白浓度下降p随病情恶化而持续下降随病情恶化而持续下降p乳铁蛋白仅出现在反射

18、性泪液中，对轻、中度干眼症及泪腺乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼症及泪腺功能尚好者诊断价值有限功能尚好者诊断价值有限35实验室检查 泪液泪液 2球蛋白球蛋白：泪腺淋巴细胞浸润分泌：泪腺淋巴细胞浸润分泌 血清学血清学：查自身抗体：查自身抗体对对SS较重要较重要 结膜印迹细胞学结膜印迹细胞学（Impression Cytology) 检查检查了解眼表上皮细胞表型了解眼表上皮细胞表型36眼表上皮状态监测 结膜印迹细胞学检查结膜印迹细胞学检查取材取材正常结膜印迹细胞正常结膜印迹细胞干眼结膜印迹细胞中干眼结膜印迹细胞中度角化，核固缩度角化，核固缩表麻后吸干下穹隆泪液表麻后吸干下穹隆泪液-0.

19、2um-0.2um孔径醋酸纤维素膜轻压颞侧角膜缘孔径醋酸纤维素膜轻压颞侧角膜缘2mm2mm外结膜外结膜-60g-60g压力持续压力持续6 6秒秒-10%-10%甲醛固定甲醛固定-PAS-PAS染色染色-二甲苯透明二甲苯透明- -中性树胶封片中性树胶封片-镜下观察镜下观察 37 正常结膜上皮细胞+杯状细胞（箭头）38KCS(脂) 上皮散在，无杯状细胞39正常下方球结膜 正常上皮细胞+大量杯状细胞40仪器检查 干眼仪干眼仪 泪膜干涉成像仪（泪膜干涉成像仪（Tear film interferonietry) 了解泪膜脂质分布了解泪膜脂质分布 波前像差波前像差 总像差和高阶相差增加总像差和高阶相差增加 角膜地形图角膜地形图 了解角膜表面规则性了解角膜表面规则性 表面规则性指数表面规则性指数 SRI 表面不对称指数表面不对称指数 SAI干眼症均增高干眼症均增高41干眼仪检查0级级1级级1级级2级级3级级4级级4级级424243角膜地形图检查表面规则指数表面规则指数0.63睁眼睁眼10S后表面规则指数后表面规则指数0.84正常人正常人表面规则指数表面规则指数1.4睁眼睁眼10S后表面规