昆明最好的乙肝医院,慢性乙肝抗病毒治疗相关问题

1、慢性乙肝抗病毒治疗相关问题慢性乙肝抗病毒治疗相关问题昆明最好的乙肝医院昆明最好的乙肝医院昆明国防医院肝病科制作昆明国防医院肝病科制作HBeAg + (wild)HBeAg - / 抗抗-HBe +ALTHBV-DNA正常或轻正常或轻CHB中重度中重度CHB中重度中重度CHB正常或轻度正常或轻度CHB 肝硬化肝硬化非活动性携带状态非活动性携带状态HBeAg 慢乙肝慢乙肝HBeAg + 慢乙肝慢乙肝免疫耐受期免疫耐受期免疫清除期免疫清除期非活动或非活动或低低 (非非) 复制期复制期 再活动期再活动期肝硬化肝硬化107 cp/ml104 cp/ml103 cp/ml非活动肝硬化非活动肝硬化慢性慢性H

2、BVHBV感染的自然史感染的自然史慢性慢性HBV携带者携带者 免疫耐受状态患者的临床特点免疫耐受状态患者的临床特点4848例保持免疫耐受期患者的肝组织纤维化分期例保持免疫耐受期患者的肝组织纤维化分期Hui CK, et al. Hepatology, 2007,46:395-401不同状态慢性不同状态慢性HBVHBV感染者的长期存活率感染者的长期存活率Fattovich et al. Gut 20080806040200510152025低复制低复制反复活动的反复活动的HBeAg阴性慢性乙肝阴性慢性乙肝持续持续HBeAg阳性阳性慢性乙肝慢性乙肝时间时间 (年年)生存率生存率 (%)100疾病进

3、展患者的比例疾病进展患者的比例 月月ITT 人群人群(n=43(n=436)6) )安慰剂安慰剂P=0.00121%9%Liaw et al, N Engl J Med 2004,351:1521-1531. 抗病毒治疗与乙型肝炎肝硬化进展的关系抗病毒治疗与乙型肝炎肝硬化进展的关系安慰剂安慰剂(n=215)抗病毒治疗的一般适应症抗病毒治疗的一般适应症（1 1）HBV DNA10HBV DNA105 5 拷贝拷贝/ml /ml (HBeAg (HBeAg阴性者为阴性者为10104 4 拷贝拷贝/ml)/ml)；（2 2）ALT 2ALT 2ULNULN （若用干扰素，（若用干扰素，ALTALT应

4、应1010ULNULN， 总胆红素应总胆红素应22ULN)ULN)（3 3）如）如ALT 2 ALT ULN - -年龄 40 40 - 疾病进展证据 有 抗病毒 需肝活检 需肝活检抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗 干扰素抗病毒治疗相关问题干扰素抗病毒治疗相关问题 普通普通IFNIFN的抗病毒疗效的抗病毒疗效 HBeAgHBeAg阳性患者阳性患者 普通普通IFNIFN治疗的治疗的HBeAgHBeAg转换率、转换率、HBsAgHBsAg消失率、肝硬消失率、肝

5、硬 化及肝癌的发生率均优于未经化及肝癌的发生率均优于未经IFNIFN治疗者治疗者 HBeAg HBeAg阴性患者阴性患者 普通普通IFNIFN治疗治疗HBeAgHBeAg阴性患者需至少阴性患者需至少1 1年方见疗效年方见疗效 Peg IFN- Peg IFN- 的抗病毒疗效的抗病毒疗效 HBeAg HBeAg阳性患者治疗阳性患者治疗4848周周, ,停药随访停药随访2424周周 HBeAg HBeAg转换率转换率32%32%，随访，随访4848周为周为43%43%。 HBeAg HBeAg阴性患者治疗阴性患者治疗4848周周, ,停药随访停药随访2424周周 HBV DNA 2HBV DNA

6、2 10104 4拷贝拷贝mlml为为43%43%，HBsAgHBsAg消失率为消失率为3%3%，随访，随访3 3年年 增至增至8%8%。 可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程，如治疗可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程，如治疗6 6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。干扰素抗病毒疗效的阳性预测因素干扰素抗病毒疗效的阳性预测因素(1) 治疗前治疗前ALT水平较高；水平较高；(2) HBV DNA 2 108 拷贝拷贝ml (3) 女性；女性； (4) 病程短；病程短；(5) 非母婴传播；非母婴传播；(6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化

7、程度轻；肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7) 对治疗的依从性好；对治疗的依从性好；(8) 无无HCV、HDV或或HIV合并感染；合并感染；(9) HBV基因基因A型型；(10) 治疗治疗12周或周或24周时周时HBV DNA阴转。阴转。 HBsAg和和HBeAg定量检测水平对定量检测水平对PegIFN 的疗效的疗效有较好的预测价值有较好的预测价值12干扰素治疗的禁忌证干扰素治疗的禁忌证 核苷核苷( (酸酸) )类似物抗病毒治疗类似物抗病毒治疗 相关问题相关问题3912151821242730 （月）（月）6基本疗程基本疗程1 1年年评价疗效评价疗效（至完全应答）（至完全应答）巩固阶段巩固阶

8、段HBeAg阳性阳性CHBHBeAg阴性阴性CHBHBeAg阳性者至少阳性者至少12月月HBeAg阴性者至少阴性者至少18月月 监测（化学、血清学标志、监测（化学、血清学标志、HBV DNAHBV DNA）：前）：前3 3月每月检查，以后每月每月检查，以后每3 3月检查月检查 疗程：完成疗程：完成1 1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 完全应答最低疗程：完全应答最低疗程：HBeAgHBeAg阳性阳性CHB24CHB24月月,HBeAg,HBeAg阴性阴性CHB30CHB30月月核苷核苷( (酸酸) )类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程类

9、似物治疗慢性乙型肝炎的疗程 巩固治疗时间与疾病复发的关系巩固治疗时间与疾病复发的关系706050403020100012345HBeAg消失后巩固治疗消失后巩固治疗 12个月个月HBeAg消失后巩固治疗消失后巩固治疗 12个月个月累积复发率（累积复发率（%）随访时间（年）随访时间（年）暴露于风险患者数暴露于风险患者数 12个月个月4 log 4 logHBeAg-阴性 (n=446)QL 3003 log 34 log6860255887863200204060801002 年年 HBV DNA300 copies/mLHBV DNA300 copies/mL（% %）乙型肝炎肝硬化的抗病毒治

10、疗推荐意见乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗推荐意见n代偿期乙型肝炎肝硬化患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg(+) HBeAg(+)：HBV DNA10HBV DNA104 4 拷贝拷贝/ml/ml，ALTALT正常或升高正常或升高 HBeAg(-) HBeAg(-)：HBV DNA10HBV DNA103 3 拷贝拷贝/ml/ml，ALTALT正常或升高正常或升高n失代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBV DNA HBV DNA阳性，阳性，ALTALT正常或升高正常或升高慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , January 2010 ,13-32

11、特殊人群的抗病毒治疗特殊人群的抗病毒治疗1. . 干扰素治疗无应答者的处理干扰素治疗无应答者的处理2. 2. 核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物治疗无应答者的处理治疗无应答者的处理3. 3. 化疗和免疫抑制剂治疗者的处理化疗和免疫抑制剂治疗者的处理4. 4. 乙型肝炎肝衰竭者的处理乙型肝炎肝衰竭者的处理5. 5. 乙型肝炎相关性肝癌的处理乙型肝炎相关性肝癌的处理6. 6. 肝移植患者的处理肝移植患者的处理7. 7. 慢性乙肝儿童患者的处理慢性乙肝儿童患者的处理 对干扰素治疗无应答者的处理对干扰素治疗无应答者的处理 对经规范的普通对经规范的普通IFNIFN或或PEG IFNPEG IFN治疗无应答

12、者，治疗无应答者，若有治疗指征，可选用核苷类药物再治疗。若有治疗指征，可选用核苷类药物再治疗。 特殊人群的抗病毒治疗（一）特殊人群的抗病毒治疗（一） 对核苷类药物对核苷类药物治疗无应答者的处理治疗无应答者的处理 对于对于核苷类药物核苷类药物规范治疗的原发性无应答规范治疗的原发性无应答者，即治疗至少者，即治疗至少6 6个月时血清个月时血清HBV DNAHBV DNA下降幅度下降幅度2 log102 log10，应改变治疗方案而继续治疗。，应改变治疗方案而继续治疗。 特殊人群的抗病毒治疗（二）特殊人群的抗病毒治疗（二） 对接受化疗和免疫抑制剂治疗者的抗病毒原则对接受化疗和免疫抑制剂治疗者的抗病毒原

13、则 （1 1）对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗者，应常规筛查）对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗者，应常规筛查 HBsAg HBsAg；若；若HBsAgHBsAg阳性，即使阳性，即使HBV DNAHBV DNA阴性和阴性和ALTALT正常，也应在治疗正常，也应在治疗 前前1 1周开始服用核苷周开始服用核苷( (酸酸) )类似物。类似物。（2) 2) 停用核苷类药物后病情可能复发，甚至恶化，应予以高度重视。停用核苷类药物后病情可能复发，甚至恶化，应予以高度重视。 (3) (3) 因干扰素具有骨髓抑制作用，应避免使用。因干扰素具有骨髓抑制作用，应避免使用。 (4) (4) 对对HBs

14、AgHBsAg阴性、抗阴性、抗HBcHBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞 毒药物（特别是针对毒药物（特别是针对B B或或T T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBV HBV DNA DNA和和HBsAgHBsAg，一旦阳转则应及时进行抗病毒治疗。，一旦阳转则应及时进行抗病毒治疗。 特殊人群的抗病毒治疗（三）特殊人群的抗病毒治疗（三） 急性乙型肝炎及急性乙型肝炎及HBVHBV感染所致的肝衰竭感染所致的肝衰竭 急性乙型肝炎急性乙型肝炎 通常呈自限性，不需要常规抗病毒治通常呈自限性，不需要常规抗病毒

15、治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗。毒治疗。 亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭 只要检出只要检出HBV DNAHBV DNA，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。 特殊人群的抗病毒治疗（四）特殊人群的抗病毒治疗（四） 乙型肝炎相关性肝癌乙型肝炎相关性肝癌 肝癌切除术时的肝癌切除术时的HBV DNAHBV DNA水平是预测复发的独立危险水平是预测复发的独立危险因素之一，因素之一， 且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期。且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期。 对

16、对HBV DNAHBV DNA阳性的非终末期阳性的非终末期HCCHCC患者建议应用核苷类患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗。药物抗病毒治疗。 特殊人群的抗病毒治疗（五特殊人群的抗病毒治疗（五） 对肝移植患者的处理对肝移植患者的处理 对拟行肝移植的对拟行肝移植的HBVHBV感染患者，如可检出感染患者，如可检出HBV DNAHBV DNA，应于肝移植，应于肝移植术前术前1-31-3个月起服用拉米夫定，每日个月起服用拉米夫定，每日 100 mg100 mg； 术中无肝期给予术中无肝期给予HBIGHBIG；术后长期使用拉米夫定和小剂量；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG HBIG 。 对于发生拉米夫定

17、耐药者，可选用其他已批准的药物治疗。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的药物治疗。 对复发低危者（移植前对复发低危者（移植前HBV DNAHBV DNA阴性，移植后阴性，移植后2 2年未复发），可年未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（IIII） 特殊人群的抗病毒治疗（六）特殊人群的抗病毒治疗（六） 慢性乙肝儿童的治疗慢性乙肝儿童的治疗对对1212岁以上（体重岁以上（体重35kg35kg）者，普通）者，普通IFN-IFN- 治疗的适应治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3-6 MU/m23-6 M

18、U/m2，最大，最大剂量不超过剂量不超过10 MU/m2 ()10 MU/m2 ()。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定或阿德福韦酯治疗。夫定或阿德福韦酯治疗。 特殊人群的抗病毒治疗（七）特殊人群的抗病毒治疗（七）抗炎、抗氧化和保肝治疗抗炎、抗氧化和保肝治疗 抗炎、保肝治疗是综合治疗的一部分，并不能取代抗抗炎、保肝治疗是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。病毒治疗。 对于对于ALTALT明显升高者或肝组织有明显炎症坏死者，在明显升高者或肝组织有明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。 不易同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担不易同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及药物间相互作用而引起的不良反应及药物间相互作用而引起的不良反应。抗纤维化治疗抗纤