机械通气基础理论

1、机械通气刘景刚2015-1课课程程规划规划 通通气气模式、模式、参数参数、设设置及置及调节调节 机械通机械通气气的的监测监测及及报报警警处处理理 机械通气基础理论机械通气基础理论12367机械通机械通气气在不同疾病的在不同疾病的应应用用 呼吸机的撤离及呼吸机介绍 机械通气的波形分析及临床应用机械通气的波形分析及临床应用4 机械通气的呼吸力学监测机械通气的呼吸力学监测5机械通气基础理论内内容介容介绍绍 呼吸机的呼吸机的临临床分床分类类3 1345机械通气的过程机械通气的过程 PQ中毒预后判断2 呼吸机基本结构呼吸机基本结构机械通气的基本原理机械通气的基本原理肺肺 泡泡呼吸是指机体与外界环境之间气

2、体交换的过程。人的呼吸过程包括三个互相联系的环节：外呼吸，包括肺通气和肺换气；气体在血液中的运输；内呼吸，指组织细胞与血液间的气体交换呼吸道呼吸道空气空气肺毛细血管肺毛细血管肺静脉肺静脉动脉动脉肺动脉肺动脉右心右心静脉静脉左心左心组织毛细血管组织毛细血管组组 织织 细细 胞胞CO2O2CO2O2肺换气肺换气肺通气肺通气气体运输气体运输组织换气组织换气外呼吸外呼吸(内呼吸内呼吸)1. .呼吸的过程是呼吸的过程是肺通气肺通气分佈分佈弥散弥散( (气体交换气体交换)血血气气, ,正常吸气是主动的呈负压正常吸气是主动的呈负压, ,呼气是被动的呼气是被动的. .吸、呼气吸、呼气结束时压力均为零结束时压力

3、均为零. .2.2.顺应性代表肺的扩张性顺应性代表肺的扩张性, ,阻力代表气道对气体流速的阻力代表气道对气体流速的阻力阻力, ,气流分为层流和湍流气流分为层流和湍流, ,吸气作功代表吸气肌用力吸气作功代表吸气肌用力情况情况. .3.V/Q3.V/Q比失調会引起低氧血症比失調会引起低氧血症( (PaOPaO2 2 60mmHg16109/L，可行透析，其它认为有净化指征时仍行净化，目前没有证据证明持续床旁血滤(CRRT)有更多优势。 治疗措施 早期、反复、长疗程、联合早期、反复、长疗程、联合 密切监测血药浓度和胸部病变密切监测血药浓度和胸部病变4肾上腺皮质激素：一旦口服达致死量(1g)即应开始肾

4、上腺皮质激素的应用，甲基强的松龙1000mg，每日一次或500mg，每日两次，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程57天。治疗措施 5其它抗氧化剂及抗纤维化药物：VitC，银杏叶提取物，丹参，缓慢静点甘露醇、沐舒坦、706代血浆等均可长期应用，不少于15天。 通常舒血宁30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml缓慢静点，1-2次/天，以上均为静点。 褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。 其它药物也可试用：普萘洛尔10-20mg 3/日，VitB1 10-20mg q6-8h 防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪巧等。 治疗措施 6抗生素：由于百草枯的多部

5、位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化或许有益处，可以应用，通常0.5ivgtt1/日5天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。 治疗措施 7免疫平衡治疗 乌斯他丁20万单位溶于生理盐水10ml静脉缓慢推注或20万单位加入100ml生理盐水静滴q4-6h 血必静100ml加入5葡萄糖盐水150ml静滴qd;q12h8吸氧及机械通气：PaO240mmHg是吸氧指征，病情一旦到需要机械通气辅助呼吸程度病情已无可逆转，但可延长生命，征得家属理解和同意可不行机械通气治疗，除非有条件准备

6、行肺移植。百草枯中毒由于肺损伤严重，发生气压伤的机会更多，对机械通气持慎重态度。治疗措施 9.监测措施：为评估病情和判断预后，指导治疗患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度，以后每3天监测一次，如血测定已无百草枯，可停止检测。每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。同时抽血查血常规，肝肾功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常规，胸部X线应在就诊后12小时内完成，不能迟于中毒后24小时，以后每三天监测一次，必要时随时监测，如吸收好转，一直康复顺利，可7天复查一次。 监测措施1告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%以上存活，个别患者在

7、50天内均可出现不可逆的肺纤维化。2用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。 告知义务 百草枯中毒治疗体会百草枯中毒治疗体会与预后相关因素与预后相关因素服毒量：通常认为，口服者预后不良，皮肤或吸入者相对预后较好。 PQ的致死量为13g，口服20%溶液15ml以上(20mg/kg）难于存活。服毒量是影响预后的关键因素。是否进食。立即处置时间（催吐、洗胃）：其中1例，服毒量近100ml，洗胃用洗衣粉获成功。洗胃等处置越滞后，包括给漂白土迟后，预后不良。百草枯中毒治疗体会百草枯中毒治疗体会与预后相关因素与预后相关因素周围血白细胞升高程度：百草枯通过白细胞特别是中性粒细胞

8、产生氧自由基，因而病人血象常有白细胞增多，即服毒量越大，白细胞升高出现越早，病情越严重。任何时候出现意识障碍或黄疸之一者，均死亡，出现越早，预后越恶劣，病死越快，少有存活超3天者，多在48小时内死亡。 PQ吸收入血后，脑与脊髓含量很少，一旦早期出现中枢神经症状，说明服毒量过大，预后恶劣。肝细胞的脂质过氧化损伤可出现肝肿大，肝功异常，甚至肝功能衰竭。黄疸是本病预后不良的体征之一。肾功能损害：出现损害越早，预后恶劣。百草枯中毒治疗体会百草枯中毒治疗体会与预后相关因素与预后相关因素 肺部病变出现越早，预后越差。双肺病变在3天内出现，特别是病变大于1/2，预后恶劣，多于48小时内死亡。肺损伤是PQ中毒

9、最突出和最严重的病变，呼吸衰竭是其主要致死因素。大量吸收中毒者，24h内可出现肺水肿、出血，常在13d内因ARDS死亡。 CT比胸片敏感。百草枯中毒治疗体会百草枯中毒治疗体会 及早洗胃，口服漂白土：千万不要被一时假象所迷惑，耽误黄金抢救时间，导泻必须见到漂白土颜色。 尽早行血液净化治疗：血液灌流+透析优于单一净化方法。由于其特殊的药代动力学进入组织快，回到血中慢，故血液净化越早越好。有人认为连续6h净化由于反复净化，超过6h后净化不能提高生存率。我们有限的体会是：反复净化有效，后期间断透析有益。千万不要沉湎于对症处理，错过净化的“黄金时间”。百草枯中毒治疗体会百草枯中毒治疗体会 综合治疗有效：

10、 竞争性药剂：普萘洛尔4小时应用，其可与结合于肺的毒物竞争，使其释放出来后被清除。 抗过氧化及自由基清除剂：大剂量维生素C、维生素E、过氧化物岐化酶（SOD）等 早期于肺损害发生前使用皮质激素，并适当使用抗生素防治继发感染。 补液利尿，促进毒物排泄 男性，30岁，自服20%百草枯原液30ML，第12天出现气促、咳嗽、胸痛，第16天胸片显示双肺弥漫性纤维化。26天死亡。科学研究 百草枯中毒病死率高达95%，已令全世界关注医学界精英投入了大量的人力和物力研究！每月有数千篇研究论文发表！但是，目前为止，尚未见特效治疗。 科学研究 环磷酰胺和类固醇激素疗法环磷酰胺和类固醇激素疗法 有几项研究着重在应用

11、环磷酰胺和类固醇激素应用。百草枯中毒患者中使用环磷酰胺（5毫克/公斤/天，总量4克）和地塞米松（每8小时用8毫克，持续2周）治疗，72%的患者存活，然而，25个有血浆检测资料的患者中，有7个生存者血中未测到百草枯，其它18个患者中仅6例血浆浓度最低的患者存活了下来。LIN等（1999）报告了解142例使用环磷酰胺（1克/天，共3天）和甲基强敌松龙（1克/每天，共3天）间隔治疗的临床研究，患者随机分组，71个爆发型中毒患者在一周内死亡，环磷酰胺组和对照组相比没有任何差别。在中至重度中毒组，使用环磷酰胺治疗的22个患者中仅有4人死亡，对照组的确28个中死亡16人。 科学研究 放射治疗放射治疗 使用此法能控制肺纤维原细胞的数量，同时降低纤维蛋白产生，然而，无证据表明此方法