有创机械通气护理及气道管理

1、机械通气护理与气道管理机械通气护理与气道管理学习学习要点要点一、机械通气的概念、目的一、机械通气的概念、目的二、机械通气的适应症、禁忌症、使用指征二、机械通气的适应症、禁忌症、使用指征三、呼吸机的调节与使用三、呼吸机的调节与使用四、治疗期间的监测、护理四、治疗期间的监测、护理五、并发症及其处理五、并发症及其处理六、呼吸机的清洁、保养、消毒六、呼吸机的清洁、保养、消毒 一、 1 1、机械通气概念、机械通气概念 机械通气利用机械装置来代替、控制或改变自主机械通气利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式呼吸运动的一种通气方式。它是。它是在呼吸机的帮助下维在呼吸机的帮助下维持气道通畅持

2、气道通畅，改，改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积化碳蓄积，使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，为治疗基础疾病创造条件。能衰竭，为治疗基础疾病创造条件。机械通气的目的机械通气的目的建立人工气道建立人工气道促进肺泡复张促进肺泡复张促进二氧化碳排出促进二氧化碳排出纠正呼吸衰竭纠正呼吸衰竭保持有效氧合保持有效氧合二、二、1 1、机械通气的、机械通气的适应症适应症2 2、机械通气的禁忌症、机械通气的禁忌症3 3、机械通气的使用指征、机械通气的使用指征1 1、机械通气的适应症机械通气的适应症1 1 急、慢性呼衰：严重哮喘、

3、急、慢性呼衰：严重哮喘、CPRCPR、ARDSARDS、COPDCOPD。2 2 呼吸肌无力：脊髓、神经肌肉疾病。呼吸肌无力：脊髓、神经肌肉疾病。3 3 严重肺水肿。严重肺水肿。4 4 外科手术后。外科手术后。5 5 心肺脑复苏后。心肺脑复苏后。 2、机械通气的禁忌症机械通气的禁忌症（1 1）机械通气治疗无绝对的禁忌症）机械通气治疗无绝对的禁忌症（2 2）相对禁忌症）相对禁忌症伴有肺大疱的呼吸衰竭伴有肺大疱的呼吸衰竭未经引流的张力性气胸未经引流的张力性气胸大咯血大咯血急性心肌梗死急性心肌梗死低血容量性休克未补足血容量前低血容量性休克未补足血容量前3、机械通气的使用指征机械通气的使用指征呼吸生理

4、学指标呼吸生理学指标呼吸频率呼吸频率3535次分或次分或1010次分次分PaO2PaO260mmHg60mmHg（i i20.5)20.5)PaCO2PaCO2505060mmHg60mmHgPaO2PaO2FiO2FiO2200(200(氧合指数氧合指数) )临床适应症临床适应症+ +生理学指标生理学指标 机械通气机械通气三、呼吸机的调节与使用三、呼吸机的调节与使用1、机械通气的常见模式及呼吸参数的调节、机械通气的常见模式及呼吸参数的调节2、呼吸机的使用方法、呼吸机的使用方法3、使用呼吸机的注意事项、使用呼吸机的注意事项11、机械通气的常见模式、机械通气的常见模式（）、间歇指令通气（）、间歇

5、指令通气（ IMV）（）、同步间歇指令通气（）、同步间歇指令通气（SIMV）（）、压力支持通气（）、压力支持通气（PSV ）（）、呼气末正压通气（）、呼气末正压通气（PEEP）（）、辅助控制通气（）、辅助控制通气（AC）（ 6 ）、自主呼吸自主呼吸 ( (SPONT SPONT ) )12、通气参数的调节、通气参数的调节（1）呼吸频率）呼吸频率:机械通气之初，一般设定呼吸频率机械通气之初，一般设定呼吸频率1015次次/分，分，（2）潮气量）潮气量:设定在设定在715ml/kg体重，体重，（ARDS 68ml/kg）（3）每分通气量）每分通气量 :6-8升升/分分 （4）呼入氧浓度：现代呼吸机）

6、呼入氧浓度：现代呼吸机FiO2可在可在21100之之间任意选择，设置的范围一般在间任意选择，设置的范围一般在4060（5）吸呼比：）吸呼比：11.5-2左右，若为阻塞性通气障碍的病左右，若为阻塞性通气障碍的病 人，可在人，可在1：2以上。以上。（6） 触发灵敏度触发灵敏度 ：为提示呼吸机产生人机同步性的指为提示呼吸机产生人机同步性的指示。示。( -2 -4cmH2O)（7）呼气末正压呼气末正压 PEEP： 510cmH2o2、呼吸机的使用方法、呼吸机的使用方法呼吸机的使用步骤呼吸机的使用步骤（1）建立人工气道）建立人工气道（）打开压缩机电源开关（）打开压缩机电源开关（）打开呼吸机电源开关（）打

7、开呼吸机电源开关（）打开温湿化器电源开关（）打开温湿化器电源开关（）设置呼吸参数及呼吸模式（）设置呼吸参数及呼吸模式（）设置报警界限（）设置报警界限（）调节同步灵敏度（）调节同步灵敏度 一般为一般为-2 -4cmH2O（）确认呼吸机管道连接无误（）确认呼吸机管道连接无误,用模拟肺与呼吸机连接试行用模拟肺与呼吸机连接试行通气通气,确认呼吸机的工作状态正常后确认呼吸机的工作状态正常后,连接于人工气道进行连接于人工气道进行通气通气（）听诊双肺呼吸音（）听诊双肺呼吸音,检查通气效果检查通气效果安装：2根长、2根短中间接两个湿化瓶。两根长管接三通外接延长管2根短的一根接湿化罐，一根接呼吸机的进气口一根短

8、的接出气口和湿化罐3、使用呼吸机的、使用呼吸机的注意事项注意事项1（3）. 保持集水器底部朝下保持集水器底部朝下（1）. 湿化罐内的蒸馏水不能超过最高水位线湿化罐内的蒸馏水不能超过最高水位线（2）. 观察吸入气的温度，观察吸入气的温度，应保持在应保持在3237（4）.防止气管导管脱出防止气管导管脱出四、（一）治疗期间的监测四、（一）治疗期间的监测1、血气监测、血气监测正常值：正常值：PH:7.35-7.45PaO2:80-100mmHgPaCo2:35-45mmHg采集血气标本的时间采集血气标本的时间:上呼吸机上呼吸机,调整呼吸参数调整呼吸参数吸痰吸痰30分钟后采集分钟后采集四、（一）治疗期间

9、的监测四、（一）治疗期间的监测2、经皮血氧饱和度的监测、经皮血氧饱和度的监测 正常值正常值: 优点优点:安全安全 可可靠靠连续连续读数读数 反应迅速反应迅速 使用方便使用方便 监测病人瞬时监测病人瞬时SPO2的变的变化化,及时发现低氧血症及时发现低氧血症3、呼吸参数的监测、呼吸参数的监测呼吸模式呼吸模式 吸氧浓度吸氧浓度(FIO2) 潮气量潮气量(VT) 分钟通分钟通气量气量(VE) 呼吸频率呼吸频率(自主自主/机控机控)等等四、（二）治疗期间的护理四、（二）治疗期间的护理1通气效果的观察通气效果的观察:重点观察呼吸情况重点观察呼吸情况 生命体生命体征征 ，神经精神症状神经精神症状2加强人工气

10、道的管理加强人工气道的管理 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,做好做好呼吸道的湿化呼吸道的湿化,防止人工气道意外脱出防止人工气道意外脱出3及时处理人机对抗及时处理人机对抗（3-1表现表现3-2原因原因3-3处理）处理）4心理护理心理护理5做好生活护理做好生活护理 满足病人的基本生活所需满足病人的基本生活所需:口口腔护理腔护理.翻身拍背翻身拍背.皮肤护理近早施行肠内皮肤护理近早施行肠内营养，防止肠道菌群移位引起感染营养，防止肠道菌群移位引起感染6常见报警原因及处理常见报警原因及处理1、机械通气效果的观察、机械通气效果的观察21、人工气道的管理、人工气道的管理1、环境的管理、环境的管理:定时开窗通风定

11、时开窗通风,病房的消毒病房的消毒限制探视与陪住限制探视与陪住,减少病室内流动人员减少病室内流动人员注意保持病室温度在注意保持病室温度在22 24c,湿度在湿度在55652、导管位置管理，预防导管意外脱出：、导管位置管理，预防导管意外脱出： 导管尖端在气管中部，位于隆突之上导管尖端在气管中部，位于隆突之上2-3cm 。经鼻插管长度约经鼻插管长度约72c m，经口插管约经口插管约222cm，妥善固定导管，经常检查，防其脱，妥善固定导管，经常检查，防其脱出；每天上下调整气管长度约出；每天上下调整气管长度约0.5-1c m，防止局部组织长期受压坏死，防止局部组织长期受压坏死进行护理操作时，尤其翻身或口

12、腔护理时，要专人管理管道，在升降进行护理操作时，尤其翻身或口腔护理时，要专人管理管道，在升降床时，先取下固定管道的支架，以免强行拔出导管；床时，先取下固定管道的支架，以免强行拔出导管；气囊充气适度；气囊充气适度；适当约束四肢，必要时镇静；适当约束四肢，必要时镇静；心理护理；心理护理；21、人工气道的管理、人工气道的管理3、湿化方湿化方法法v0.45%盐水：盐水：用注射器向气管内滴入用注射器向气管内滴入0.45%盐水是湿化气盐水是湿化气道和稀释痰液最简单适用的方法，一般每次道和稀释痰液最简单适用的方法，一般每次23ml，还可还可以使用微量泵持续气道内给药一般以以使用微量泵持续气道内给药一般以10

13、ml/h滴入滴入，24h液液量应达量应达250-300ml。v1.25%碳酸氢钠：碳酸氢钠：为碱性溶液，使痰液的粘性吸附力降为碱性溶液，使痰液的粘性吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动，可促进低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动，可促进粘蛋白解聚。每次粘蛋白解聚。每次25ml，34次次/天。天。21、人工气道的管理、人工气道的管理4、预防下呼吸道细菌污染、预防下呼吸道细菌污染 无菌操作：一次性吸痰无菌操作：一次性吸痰管管密闭式吸痰二人操作密闭式吸痰二人操作 安全并彻底清除气道内分泌物（翻身扣背再吸，据情况吸安全并彻底清除气道内分泌物（翻身扣背再吸，据情况吸） 细致的口腔护理（防

14、止口腔分泌物下行至呼吸道引起细致的口腔护理（防止口腔分泌物下行至呼吸道引起） 预防医源性污染（如呼吸机治疗管路及装置要固定使用，预防医源性污染（如呼吸机治疗管路及装置要固定使用，定期更换及消毒等）定期更换及消毒等）4、预防下呼吸道细菌污染、预防下呼吸道细菌污染 吸痰吸痰护理护理 （3U1F） 1.保持气道通畅保持气道通畅 吸吸 （s su uckck ） ：吸出气道及口腔内分泌物：吸出气道及口腔内分泌物 翻（翻（t tu urn over rn over ）：不宜角度太大，防止管：不宜角度太大，防止管道移位、漏气道移位、漏气 拍（拍（f flaplap ）：由）：由下下到到上上、由外到内、由外

15、到内 吸（吸（s su uckck） ： 2.2.膨膨肺吸痰肺吸痰 21、人工气道的管理、人工气道的管理5、人工气道气囊的管理、人工气道气囊的管理: 定时放气定时放气是不需要的，非常规性放气或调是不需要的，非常规性放气或调整整 还是有必要的。每天监测两次，保持压力在还是有必要的。每天监测两次，保持压力在 2.45kpa以下。以下。气囊充气适度气囊充气适度，保证，保证最小漏最小漏 气技术气技术 。21、人工气道的管理、人工气道的管理6、拔管护理：拔管护理：脱机指征脱机指征：自主呼吸平稳，：自主呼吸平稳，spspO O2 2正常正常 自行咳痰。自行咳痰。拔管拔管：清理：清理 放气放气 拔管拔管拔管

16、后拔管后：吸氧、观察呼吸、鼓励咳痰：吸氧、观察呼吸、鼓励咳痰31、人机对抗的表现、人机对抗的表现 不能解释的气道高压或气道低压报警不能解释的气道高压或气道低压报警 潮气量很不稳定潮气量很不稳定,忽大忽小忽大忽小 清醒病人可出现躁动清醒病人可出现躁动,不耐受不耐受32、人机对抗常见原因、人机对抗常见原因 治疗早期病人不配合或插管过深治疗早期病人不配合或插管过深 治疗中出现病情变化治疗中出现病情变化,使病人需氧量增加使病人需氧量增加,CO2产生产生过多过多,或肺顺应性降低或肺顺应性降低,气道阻力增加使呼吸功增大气道阻力增加使呼吸功增大等等 病人以外的因素：病人以外的因素： 呼吸机的同步性能不好呼吸

17、机的同步性能不好; 同步功能的触发灵敏度装置故障或失灵同步功能的触发灵敏度装置故障或失灵 Pa250-60mmHg 触发灵敏度人为地调节不当触发灵敏度人为地调节不当 呼吸回路积水照成误触发呼吸回路积水照成误触发 管道漏气所致的通气不足使呼吸频率增加管道漏气所致的通气不足使呼吸频率增加33、人机对抗的处理、人机对抗的处理 首先脱开呼吸机首先脱开呼吸机,并用简易呼吸器辅助通气并用简易呼吸器辅助通气,同时同时检查呼吸机有无问题检查呼吸机有无问题 检查是否病人的问题检查是否病人的问题 必要时更换气管导管必要时更换气管导管 药物治疗药物治疗:用镇静剂与肌松剂用镇静剂与肌松剂4、心理护理、心理护理应尊重与

18、关心患者应尊重与关心患者教会患者用非语言交流方式：比如，用手教会患者用非语言交流方式：比如，用手势、写字板解除焦虑、恐惧等心理反应势、写字板解除焦虑、恐惧等心理反应。6、呼吸机常见报警的原因及处理方法、呼吸机常见报警的原因及处理方法 故障气道压力高限报警故障气道压力高限报警故障气道压力低限报警故障气道压力低限报警故障故障 每分钟呼吸气量低限报警每分钟呼吸气量低限报警故障故障 每分钟呼吸气量高限报警每分钟呼吸气量高限报警故障呼吸频率上限报警故障呼吸频率上限报警故障呼吸频率下限报警故障呼吸频率下限报警故障窒息报警故障窒息报警故障气源报警故障气源报警故障故障电源、气源、呼吸机机械故障的紧急处理电源、

19、气源、呼吸机机械故障的紧急处理立即脱开呼吸机与人工气道的连立即脱开呼吸机与人工气道的连接用接用简易呼简易呼吸器与人工气道相连接，观察病人的生命体征吸器与人工气道相连接，观察病人的生命体征，尤其是血氧饱和度的变化，同时排除故障或，尤其是血氧饱和度的变化，同时排除故障或更换呼吸机更换呼吸机.五、并发症及其处理五、并发症及其处理. .通气过度：通气过度： 处理：减少呼吸频率，减少潮气量，降低呼气处理：减少呼吸频率，减少潮气量，降低呼气压力压力. .通气不足：通气不足： 处理：增加呼吸频率，增加潮气量，提高吸气处理：增加呼吸频率，增加潮气量，提高吸气压力压力. .人机拮抗：人机拮抗： 处理：合理调整呼

20、吸参数；必要时使用镇静剂处理：合理调整呼吸参数；必要时使用镇静剂. .气压伤：气胸皮下气肿纵隔气肿气压伤：气胸皮下气肿纵隔气肿 处理：主张实施压力容量限制通气模式：限制处理：主张实施压力容量限制通气模式：限制气道压力气道压力. .mlmlkgkg 5. 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（）指经气管插管行机械通气小时后出现的医院获得性肺指经气管插管行机械通气小时后出现的医院获得性肺炎，是机械通气主要的并发症，也包括拔管小时内发生的肺炎，是机械通气主要的并发症，也包括拔管小时内发生的肺部感染死亡率，是不发生者的倍部感染死亡率，是不发生者的倍（）（）.相关因素相关因素.气管插管及气管切开气管插管及气

21、管切开：破坏咽喉部自然屏障，削弱气道：破坏咽喉部自然屏障，削弱气道纤毛清洁系统，削弱咳嗽，喷嚏反应机制纤毛清洁系统，削弱咳嗽，喷嚏反应机制.气管插管的气管插管的时间：时间：与的发生成正比，插管患者发生的风险平均与的发生成正比，插管患者发生的风险平均每天增加每天增加.声门下气管囊处积液声门下气管囊处积液.口咽部口咽部，胃肠细菌的定植和误吸胃肠细菌的定植和误吸.胃食道胃食道返返流流.肠道细菌肠道细菌异位移行异位移行.呼吸机设施污染：呼吸机设施污染：源于本身分泌物，繁殖场所源于本身分泌物，繁殖场所：雾化器，冷凝水：雾化器，冷凝水。 5. 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（）（）.VAP的预防的预防:创造条件，尽早拔管或改无创通气创造条件，尽早拔