心房颤动抗栓治疗指南与策略课件学习

1、心房颤动抗栓治疗指南与策略课件学习当前指南建议推荐类别及证据水平主要内容 房颤患者为什么要接受抗栓治疗 ACC/AHA/ESC房颤抗栓策略 ACC/AHA/ESC房颤抗栓强度 特殊情况的房颤抗栓治疗建议 其他抗栓治疗和新型抗凝药物主要内容 房颤患者为什么要接受抗栓治疗 ACC/AHA/ESC房颤抗栓策略 ACC/AHA/ESC房颤抗栓强度 特殊情况的房颤抗栓治疗建议 其他抗栓治疗和新型抗凝药物房颤的表现形式及转归 First detected Paroxysmal 1,4 (Self-terminating) Persistent 2,4(Not self-terminating)Perman

2、ent 3房颤患病率高中国及其他地区5.5%5.4% 50 yrs, USA (CHS), single ECG 65 yrs, UK, single ECG 60 yrs, Netherlands, single ECG & medical record 50 yrs, UK, single ECG 55 yrs, Netherlands, single ECG 35 yrs, USA, medical record 50 yrs, UK, single ECG Review results 60 yrs, Australia, triennial survey 40 yrs, Japan,

3、 single ECG 60 yrs, Hong Kong, single ECG 35 yrs, main land, China, single ECG 35 yrs, Denmark, single ECG25 - 64 yrs, west German, single ECG 15 yrs, India, single ECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28%8 百百万万 中国房颤患者中国房颤患者不同年龄组房颤发病率及房颤脑卒中比例年龄组（岁）房颤发病率（）房颤脑卒中比例（）5059 0.5 6.76069 1.8 8

4、.17079 4.8 21.38089 8.8 36.2（引自：JAMA 1985;254:3449）房颤卒中-随年龄增长而增加不同危险因素引起卒中/栓塞的相对危险非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤:阿司匹林降低卒中风险阿司匹林降低卒中风险 22%阿司匹林剂量阿司匹林剂量( mg/d)( mg/d)血管事件血管事件(%)(%) 阿司匹林阿司匹林 对照对照危险降低危险降低(%)(%)5001500 14.517.219 316032511.514.826 37515010.915.232 67517.319.413 8所有剂量12.916.023 20 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于

5、阿司匹林治疗获益 P7%所有具有既往卒中TIA的非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗；CHADS表仅用于一级预防。综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对分者， 年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。如患者大于75岁，部分专家推荐INR1.62.5。CHADS:congestive heart failure, hypertension, age75yrs, diabetes mellitus, prior stroke and TIA缩写低危因素 中危因素 高危因素年龄6575岁女性甲亢冠心病 既往血栓栓塞病史(卒中/TIA/动脉栓塞)风湿性二尖瓣狭窄人工心脏瓣膜置换年

6、龄75岁高血压心力衰竭LVEF35%或FS75岁出血风险增加但没有口服抗凝治疗禁忌； 或其他具有中等程度危险因素患者但不能耐受标准强度（INR23）抗凝治疗。ACC/AHA/ESC房颤指南2006关于抗栓强度的建议IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIII IIIaIIaIIaIIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC华法林抗栓的安全有效强度1.01.53.04.02.00.60.50.40.30.20.14.03.53.02.52.01.51.00.5AHA/

7、ACC/ESC2006房颤指南华法林抗栓的安全有效强度INR异常升高的处理建议INR 5 9 20无明显出血无明显出血, ,减量减量或停用一次或停用一次; ;再从再从小剂量开始直至小剂量开始直至INRINR达标达标无出血无出血:停用停用1-2次次,INR至目标范至目标范围围,再从小剂量开再从小剂量开始；始；出血高危出血高危:口服口服VK11-2.5mg;急诊手术或拔牙快急诊手术或拔牙快速逆转速逆转INR:口服口服VK1 2-5mg,INR在在24h内降低内降低无明显出血停用无明显出血停用, 并口服并口服VK1 35 mg, INR在在24 48h内降低内降低,必必要时重复使用要时重复使用 严重

8、出血严重出血/严重过量严重过量缓慢静注缓慢静注VK1 10mg;新鲜血浆或浓缩凝血新鲜血浆或浓缩凝血酶原浓缩物静脉应用酶原浓缩物静脉应用;VK1/12h,可重复可重复（INR升高时出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，应用阿司匹林或其他非甾体抗炎药）Hirsh J et al. JACC 2003;41:1633主要内容 房颤患者为什么要接受抗栓治疗 ACC/AHA/ESC房颤抗栓策略 ACC/AHA/ESC房颤抗栓强度 特殊情况的房颤抗栓治疗建议 其他抗栓治疗和新型抗凝药物ACC/AHA/ESC房颤指南2006特殊情况的抗栓治疗 房颤合并AMI时，如无禁忌，持续IV或间断IH给予U

9、FH，调整APTT至正常1.52.0倍。 房颤合并甲状腺毒症，抗凝强度INR 2.03.0；甲状腺功能正常后，依据危险分层给予抗栓治疗。 房颤合并肥厚性心肌病，抗凝强度INR 2.03.0,同其他血栓栓塞高危患者 。I IIIIaIIaIIaIIbIIbIIb IIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIb IIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIaII

10、aIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIb IIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南2006房颤(房扑IIa/C)复律抗栓治疗UFH IV (C) 房颤持续时间48小时*房颤持续时间48小时或未知华法林3周（B）UFH 或或LMWH华华法林法林(INR2-3)LMWH证据有限证据有限药物/电复律华法林至少4

11、周（ INR2-3 ）UFH IV: 目标APTT 1.52.0倍 60s,范围5070s；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.03.0）无有TEE血栓血栓紧急复律紧急复律择期复律无需抗凝(C) 围手术期抗栓策略围手术期抗栓策略高危 术前4d停华法林,术前2d用肝素(INR降低时) 皮下注射UFH15000U/bid或LMWH100U/kg,术前1224h停用 静脉滴注UFH(1300U/h)至术前5h停用 术前 术后*术后出血高危，UFH和LMWH推迟24h或更长的时间。对牙科操作，可以用氨甲环酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物。 中危 术前45d停华法林 使INR1.31.5低危

12、低剂量UFH(5000UIH)/ LMWH,并同时华法林治疗术前4d停华法林,使INR降低;术前2d用低剂量UFH5000U/IH或LMWH/IH,bid低剂量UFH(LMWH) 与华法林术后12h同时给予肝素与华法林持续45d直至INR达标 ACC/AHA/ESC房颤指南2006妊娠患者房颤的抗栓治疗 除非孤立性房颤或血栓低危患者，均建议妊娠期间采取抗栓治疗，根据妊娠不同阶段选择药物(抗凝剂或阿司匹林)IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIII IIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaII

13、aIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC妊娠前妊娠前3 3个月个月 妊娠中妊娠中6 6个月个月 分娩前分娩前1 1个月个月UFH IV/IH(IIb/B)LMWH(IIb/C)华法林，INR 2.03.0(IIb/C)UFH IV/IH(IIb/B)LMWH(IIb/C)ACC/AHA/ESC房颤指南2006 PCI或CABG后房颤患者的抗栓治疗 抗凝同时给予小剂量阿司匹林100mg/d）和/或氯吡格雷（75mg/d），但是没有经过严格评价，可能增加出血风险。 依据支架种类停用氯比格雷后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。如果联合应用小剂量阿司匹林或氯吡格雷时，需要注意调节抗栓的剂量强

14、度。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC 华法林应用的注意事项1.从小剂量开始。一般从3mg/d开始，老年人从2mg/d开始。2.不主张使用固定剂量的华法林，应根据INR 2.03.0（目标值2.5）调整和确定剂量。3.不主张用低剂量(INR 1.21.5)华法林联合阿司匹林抗凝（SPAF-III结论）。4.高血压病人应将血压降至140/90mmHg以下方可使用华法林。华法林应用的注意事项5.大量

15、摄入和使用维生素可使INR下降。6.增强华法林作用的药物：酒精、胺碘酮、利尿酸、保泰松、西咪替丁、红霉素、环丙沙星、灭滴灵、炎痛喜康、D860、奥美拉唑、扑热息痛、先锋必、心律平、心得安等。7.减弱华法林作用的药物：苯妥英钠、苯巴比妥、维生素、利福平、安体舒通等。8.食物中维生素含量(ug/100g)较高的依次为:西芹(熟900,生540)、菠菜(438)、莴苣(165)、甘蓝(145)、带皮苹果、青豆、豌豆、芹菜(12)等。主要内容 房颤患者为什么要接受抗栓治疗 ACC/AHA/ESC房颤抗栓策略 ACC/AHA/ESC房颤抗栓强度 特殊情况的房颤抗栓治疗建议 其他抗栓治疗和新型抗栓药物预防

16、栓塞事件的其他措施 经皮左心耳封堵术(percutaneous LAA occluder ) 微创外科左心耳隔离术(minimally invasive surgical isolation of the LAA) 颈动脉滤器(carotid filtering devices )Savelieva I et al. Ann Med. 2007;39(5):371左心耳堵闭术取代药物抗栓？左心耳堵闭术取代药物抗栓？PLAATO Watchman新的抗栓策略是否更优? Clopidogrel + ASA vs OAC-ACTIVE W Clopidogrel + ASA vs ASA-ACTIV

17、E A Clopidogrel+ASA vs. ASAACTIVE研究设计Documented AF + 1 risk factor:Age 75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF45, PAD, Age 55-74 + CAD or diabetesACTIVE WClopidogrel+ASA vs. OAC Contra-indications to OAC or UnwillingACTIVE AClopidogrel+ASA vs. ASANo Exclusion criteria for ACTIVE IACTIVE IIrbesartan

18、 vs placebo6500 patients7500 patients9000 patientsClopidogrel 75mg +ASA 75-100 mg OAC (INR 2.0 3.0) 0.00.020.040.060.080.100.00.51.01.5OACClopidogrel+ASAACTIVE W -主要终点卒中/非中枢性栓塞，心肌梗死或血管性死亡Cumulative Hazard Rates 年年# at RiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220 2453 9113.93 %/year5.64 %/yearRR = 1.45P =

19、 0.0002 0.00.010.020.030.040.00.51.01.5OACClopidogrel+ASAACTIVE W结果-严重出血Cumulative Hazard Rates # at RiskC+A 3335 3172 2403 914OAC 3371 3212 2423 9012.4 %/year2.2 %/yearRR = 1.06P = 0.67新型抗栓药物新型抗栓药物TFPI (tifacogin)(组织因子路径抑制剂组织因子路径抑制剂)NAPc2/VIIai(重组线虫类抗凝重组线虫类抗凝肽类肽类/失活的失活的VIIa因子因子)FondaparinuxIdraparinux(Xa因子间接抑制剂因子间接抑制剂)RivaroxabanLY517717YM150DU-176bDPC906(Xa因子直接抑制剂因子直接抑制剂)XimelagatranDabigatran(直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂)ORALPARENTERALDX-9065a(Xa因子直接抑制剂因子直接抑制剂)XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC (drotrecogin alfa)(活化的蛋白活化的蛋白C)sTM (ART-123)Adapted from Weitz & Bates