扩张型心肌病合并室颤猝死1例

1、扩张型心肌病合并室颤猝死扩张型心肌病合并室颤猝死1例例 病例特点病例特点 女性，女性，43岁岁 主因主因间断活动后气短3年余，加重伴双下肢水肿10余天 既往既往否认高血压、高脂血症、糖尿病等病史 查体查体：BP 100/70mmHg，神清，端坐位，巩膜轻度黄染， 可见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿啰音，未闻及干鸣音，心率106次/分，律齐，心音低顿，心尖部可闻及舒张早期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脏于肋下7cm,剑突下10cm可触及，质韧，轻压痛，脾肋下未及，无压痛反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，双下肢中度指凹性水肿 辅助检查辅助检查： ECG：窦律，120次

2、/分，ptfV1阳性，肢导低电压，TV6略低平。 心脏彩超心脏彩超：扩张型心肌病,少量心包积液。 RA:56mm LA:52mm EF:27.58% RV:28mm LV:78mm 胸片：胸片：两肺淤血改变，上腔静脉增宽，心影普遍增大。 腹部超声腹部超声：肝大，脾大，双肾体积增大，脾门静脉扩张。肝功能肝功能 DBIL：8.26U/L ，LDH：257U/L， ALT：109U/L;电解质电解质 K+:3.61mmol/L。 入院诊断：入院诊断： 扩张型心肌病 心力衰竭 心功能级 治疗方案 治疗原则：治疗原则：强心、利尿、改善心室重构、 及营养心肌阿司匹林肠溶片 25mg 1/日 氯化钾缓释片

3、1.0 3/日酒石酸美托洛尔 6.25mg 1/日 培哚普利 4mg 1/日呋塞米片 20mg 1/日 地高辛片 0.125mg 1/日螺内酯片 20mg 1/日呋塞米注射液 30mg 1/日-2/日去乙酰毛花苷注射液0.2mg 1/日-2/日 治疗治疗6 6天情况天情况 每日尿量1500-2500ml,体重减轻4kg 心率72-88次/分，BP100/70mmHg 夜间可平卧入睡，气短、食欲明显好转 入院第入院第6 6天天 20:1520:15分分意识不清，大动脉搏动消失，自主呼吸微弱，小便失禁抢救过程 1、持续人工胸外按压、球囊辅助呼吸 （CPR 30:2） 2、综合心电监护示：室颤 3、

4、第1次单相波300J电除颤，仍为室颤，继续CPR 4、开放气道、气管插管 5、第2-8次单相波360J电除颤，不间断的CPR，同时应用肾上腺素、盐酸胺碘酮、呼吸兴奋剂、阿托品、多巴胺等药物 6、查血气分析，考虑静脉血，PH 7.22，血钾3.1mmol/L，补钾、补镁及纠正酸中毒。抢救过程 经积极抢救约1小时，患者综合心电监护示：宽大QRS波，R-R间期大致相等，30-40次/分，深昏迷，瞳孔散大固定，对光反射消失，血压测不出，偶见叹气样呼吸，家属要求自动出院。定义：连续的不规则的振幅较小的波动，频率为250-500bpm,心室处于连续、不协调的蠕动状态。分类：原发型室颤：心肌存在基础的电生理

5、异常，不伴有严重的血流动力学障碍继发型室颤：心肌严重损害导致的充血性心力衰竭特发性室颤：无结构性异常的自发性室颤讨论一：心室颤动讨论一：心室颤动DCM患者发生室颤的原因患者发生室颤的原因？ DCM患者的心室重构和电重构心室重构和电重构 心肌细胞减少、肥大及退行性变、心肌间质纤维化-心室重构心室重构 纤维化及瘢痕形成解剖折返环易发生各种恶性心律失常 心肌细胞严重缺氧致心肌能量代谢障碍，交感神经张力增加为发生室颤的病生理学基础的-电重构电重构DCM并发快速心律失常和传导障碍的发病机制？ QT离散度：反应心室复极不均一性的指标，心腔扩大及传导系统病变引起室内传导阻滞，电机械活动分离，导致心肌收缩非同

6、步化和心输出量下降，心室不同部位的心肌复极离散，QTd明显增加。 DCM患者QTd增加可能是室颤的重要预测因子。心率变性异性：评价自主功能的无创检查。交感神经可降低室颤阈值，增加室颤发生几率。心率变异性降低容易发生室颤。 DCM患者的心率变异性较正常低。低血钾是否为诱发因素？低血钾是否为诱发因素？ 低血钾：延长心肌细胞动作电位，增加跨室壁的复极离散度，复极不均一性。低血钾引起：多源性、多形、短阵室速尖端扭转性室速、室颤、室扑。 低血钾时膜电位降低接近阈电位，心肌细胞的兴奋性升高、自律性传导性增加，易产生交感风暴。 该患者血气分析示：低血钾低血钾补充镁离子的原因：补充镁离子的原因：钙离子的天然拮

7、抗剂促进K内流,加大静息电位负值,稳定细胞膜有效防治再灌注损伤在心肺复苏中治疗顽固性室颤,硫酸镁的应用为电除颤提供生化条件 触发室颤的心电事件： 1、心率变化，由慢变快 2、急性心梗后，频发、多形、成对、成串室早，R on T 3、室速，多由慢性心肌缺血所致，逐渐演变成室颤 4、ST段抬高、QT间期延长 5、T波电交替，独立预测因素 6、QT间期离散度 7、束支阻滞，原因不明确 原因原因：急病，创伤，：急病，创伤，中毒，溺水，触电中毒，溺水，触电 最常见的原因：最常见的原因：心脏心脏急症猝死急症猝死讨论二：呼吸心跳骤停讨论二：呼吸心跳骤停 时间就是生命时间就是生命心搏骤停的严重后果以心搏骤停的

8、严重后果以秒秒计算计算 心跳骤停心跳骤停:黑朦，意识障碍，突然倒地黑朦，意识障碍，突然倒地 15 秒秒: 抽搐抽搐 30 秒秒: 呼吸停止呼吸停止 12分钟分钟 : 瞳孔固定瞳孔固定 4分钟分钟 : 糖无氧代谢停止糖无氧代谢停止 5分钟分钟 : 脑内脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止枯竭、能量代谢完全停止 6分钟分钟 : 神经元不可逆性损伤神经元不可逆性损伤心肺复苏黄金心肺复苏黄金5分钟分钟 复苏的成功率与开始复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关的时间密切相关 时间就是生命时间就是生命心肺复苏黄金心肺复苏黄金5分钟分钟心肺复苏急救成人生存链心肺复苏急救成人生存链基础生命支持基础生命支持高级生命

9、支持高级生命支持高级气道管理高级气道管理药物治疗药物治疗有效监测有效监测医务人员基础生命支持医务人员基础生命支持 高级心血管生命支持高级心血管生命支持 心肺复苏终点的判断心肺复苏终点的判断医务人员基础生命支持医务人员基础生命支持如何识别心跳骤停如何识别心跳骤停1. 意识丧失无反应意识丧失无反应2. 没有呼吸或者不能正常呼吸（仅仅是喘息）没有呼吸或者不能正常呼吸（仅仅是喘息）3. 医务人员检查脉搏的时间医务人员检查脉搏的时间10s注：去除了注：去除了“看、听和感觉呼吸看、听和感觉呼吸”为何取消“一看二听三感觉”？ 原来的“一看二听三感觉”在现场混乱嘈杂的环境中很难实行，很容易听不准。 既不合理，

10、又很耗时！ 现在看呼吸是否停止就是- 敞开衣服，看胸腹是否有呼吸运动起伏！医务人员检查脉搏的时间医务人员检查脉搏的时间10s？ 即使经过高质量培训的医务人员，在血压很低或测不出的情况下，也常会错误判断有或无脉搏。 即使对随后发现病人并非心脏骤停者实施了胸外按压，也极少产生严重损伤。医务人员基础生命支持医务人员基础生命支持心肺复苏流程心肺复苏流程“C” 先给予胸外按压先给予胸外按压“A” 通畅气道通畅气道“B” 人工呼吸人工呼吸胸外按压与人工呼吸比率胸外按压与人工呼吸比率30:2注：更改了旧指南的注：更改了旧指南的“ABC”流流程程医务人员基础生命支持医务人员基础生命支持胸外按压的重要性胸外按压

11、的重要性医务人员基础生命支持医务人员基础生命支持高品质的胸外按压高品质的胸外按压医务人员基础生命支持医务人员基础生命支持高质量的胸外按压高质量的胸外按压高质量的胸外按压是关键！高质量的胸外按压是关键！医务人员基础生命支持医务人员基础生命支持医务人员基础生命支持医务人员基础生命支持人工呼吸开放气道方法人工呼吸开放气道方法普通患者：普通患者：仰头抬颏法仰头抬颏法 颈椎损伤患者：颈椎损伤患者：托颌法托颌法医务人员基础生命支持医务人员基础生命支持人工呼吸方法人工呼吸方法口对口人工呼吸口对口人工呼吸 球囊面罩呼吸球囊面罩呼吸 气管插管气管插管医务人员基础生命支持医务人员基础生命支持出现室颤的心跳骤停患者

12、生存率与电除颤时间的关系出现室颤的心跳骤停患者生存率与电除颤时间的关系除颤时间除颤时间医务人员基础生命支持医务人员基础生命支持电除颤电除颤 除颤仪工作原理：除颤仪工作原理：心室颤动时，正常而规律的心室收缩被快速无规律的颤动所代替。对心脏实施瞬间高能电击，使心肌细胞去极化而停止不协调的收缩。窦房结就能恢复正常的窦性节律。1、VF持续时间持续时间（见下图）（35min内立即心肺复苏和除颤,可取得高达49%75%存活率，每延后1min,患者存活率下降7%10%,超过12min再除颤,其成功率是微乎其微的。）2、VF的振幅和频率的振幅和频率-粗颤成功率高于细颤粗颤成功率高于细颤（VF 波形状的频率与振

13、幅已达到除颤阈值，电击除颤很有可能终止当前的VF，那么就应立即给予除颤。相反，如果当前电击除颤终止VF 的可能性低，那么立刻进行CPR，保证胸外按压连续性，改善冠状动脉灌注，再准备电击除颤。这是提高复苏成功率的最优先考虑措施。）3、双向波除极优于单相波除极双向波除极优于单相波除极（1）除颤电流随胸壁阻抗值变化自动调整， 首次电击成功率较高； 在除颤过程中， 峰值电流明显减小， 对心肌细胞的损伤及灼伤患者皮肤的可能性降低。（2）通过反方向的第二相电流消除第一相残留电荷，可有效防止除颤后室颤复发影响电击除颤效果的因素分析：影响电击除颤效果的因素分析：4、电极位置：电极位置：（见下图）5、电击能量：

14、电击能量：临床上单相波电击能量应控制在200400 J，双相波除颤能量应控制在200 J 以内(5% 经心电流，电流过小影响除颤效果）。6、胸壁阻抗：胸壁阻抗：电极面积大小、电极与皮肤接触是否良好、电极之间的距离、通气时相、除颤的次数等。要点：涂抹导电糊、施加一定压力、呼气末时要点：涂抹导电糊、施加一定压力、呼气末时进行进行、2 个电极板之间的距离不应个电极板之间的距离不应10 cm、 避免连续除颤操作避免连续除颤操作放置心尖部放置心尖部放置胸骨右缘放置胸骨右缘第二肋间第二肋间只按下只按下1个个充电充电同时按下同时按下2个个放电放电2能量选择能量选择同步按钮同步按钮充电提示充电提示充电完成充电

15、完成1电源开关电源开关3按下其中一个按下其中一个充电充电4放置电极，同放置电极，同时按下放电时按下放电医务人员基础生命支持人工呼吸人工呼吸1. 每次人工呼吸的时间要每次人工呼吸的时间要1s以上以上（吹气）（吹气） 2. 给予足够的潮气量使胸廓抬起给予足够的潮气量使胸廓抬起3. 采用按压：通气比为采用按压：通气比为30:24. 如果建立了高级气道（气管插管），如果建立了高级气道（气管插管），每每6-8s进行一次进行一次通气（通气（8-10次次/分钟），分钟），通气时不中断胸外按压通气时不中断胸外按压5. 避免过度通气避免过度通气，气管插管辅助呼吸潮气量，气管插管辅助呼吸潮气量6-7ml/kg6.

16、 球囊面罩通气时，潮气量稍偏大，约球囊面罩通气时，潮气量稍偏大，约600ml医务人员基础生命支持医务人员基础生命支持电除颤（非同步电复律）电除颤（非同步电复律）1. 适应症：适应症：心室颤动心室颤动和和心室扑动心室扑动的绝对适应症的绝对适应症2. 心跳骤停后心跳骤停后先立即行心肺复苏先立即行心肺复苏，同时准备除颤，同时准备除颤仪，判断如果是室颤要在仪，判断如果是室颤要在3分钟分钟内除颤。内除颤。3. 一次电除颤一次电除颤后立即恢复新一轮的心肺复苏，再后立即恢复新一轮的心肺复苏，再次再判断心律，确定是否除颤。次再判断心律，确定是否除颤。 注：注：不建议不建议“连续三次电击方案连续三次电击方案”医

17、务人员基础生命支持医务人员基础生命支持除颤能量除颤能量成人除颤成人除颤基础生命支持流程基础生命支持流程 高级心血管生命支持高级心血管生命支持 高级心血管生命支持高级心血管生命支持1. 药物治疗药物治疗肾上腺素肾上腺素 CPR期间的首选药物期间的首选药物 显著增加外周动脉阻力，增加冠状动脉、脑的灌显著增加外周动脉阻力，增加冠状动脉、脑的灌注压力注压力 应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的 建议成人每建议成人每3-5分钟应用肾上腺素分钟应用肾上腺素1mg 儿童剂量：儿童剂量：0.1mg/kg 静脉给药静脉给药气管内给药气管内给药中心静脉给药中心静脉给药 高级心血管生命支

18、持高级心血管生命支持阿托品阿托品 消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者无已知消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者无已知的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止 但但无无动物和人类的随机研究支持该药可改善预后动物和人类的随机研究支持该药可改善预后 静脉给药剂量为每分钟静脉给药剂量为每分钟1mg，总剂量为，总剂量为3mg 不再建议在治疗无脉性心电活动不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使心搏停止时常规性使用阿托品用阿托品抗心律失常药抗心律失常药 首选首选胺碘酮胺碘酮，序贯应用，序贯应用CPR电击电击CPR血管收缩药血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，首选首选300mg胺碘酮，重复给予胺碘酮，重复给予150mg 儿童剂量：儿童剂量：5mg/kg 高级心血管生命支持高级心血管生命支持 高级心血管生命支持高级心血管生命支持给