改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治课件

1、改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治厦门市第二医院(yyun)风湿免疫科 冯亮华第一页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治我国高尿酸血症与痛风发病率逐年(zhnin)上升高尿酸 血症发病率%痛风(tn fn)发病率朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805； 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. ?痛风与高尿酸血症的流行病学(li xn bn xu)研究进展?.疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.中国目前：高尿酸血症中国目前：高尿酸血症1.21.2亿，痛风亿，痛风17001700万万第二页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治

2、我国痛风患者(hunzh)现状的调查疼疼 痛痛 未未 频频 繁繁 发发 作作担忧长期担忧长期(chngq)(chngq)用药的用药的 副副 作作 用用不能坚持不能坚持(jinch)(jinch)长长期用药期用药 降尿酸中诱发急性发作降尿酸中诱发急性发作痛风治疗率虽然较高痛风治疗率虽然较高,但因不规范治疗但因不规范治疗,不能长期降尿酸不能长期降尿酸,致达标率差致达标率差第三页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治嘌呤的代谢(dixi)与去除尿酸是嘌呤(piolng)代谢的终产物细胞代谢分解(fnji)的核酸其它嘌呤类化合物食物中的嘌呤尿酸内源性内源性80%外源性外源性20% 酶酶 酶酶

3、酶酶尿囊素allantoin尿酸酶动物第四页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治正常人体内(t ni)尿酸池平均1200mg每天产生每天产生(chnshng)尿酸尿酸750mg2/3(500mg)1/3(250mg)尿酸钠尿酸钠尿酸钠尿酸钠尿囊素尿囊素+CO2细细 菌菌产生(chnshng)10%90%排泄Gout第五页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治高尿酸血症的定义(dngy)ACR、EULAR、日本(r bn)、台湾、风湿： 不分性别、年龄： SUA7mg/dl心血管、内分泌： 男性SUA7mg/dl 女性SUA6mg/dl (1mg/dl=59.5mol/L)第六

4、页，共四十六页。沉积沉积(chnj)(chnj)于于关节关节痛风性关节炎痛风性关节炎刺激刺激(cj)(cj) 血管壁血管壁动脉动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化粥样硬化沉积于沉积于肾脏肾脏痛风性肾病痛风性肾病尿酸结石尿酸结石损伤损伤 胰腺胰腺B B细胞细胞关节变形关节变形尿尿 毒毒 症症冠心病冠心病/ /高血压高血压/ /脑卒中脑卒中糖尿病糖尿病/ /代谢综合征代谢综合征高尿酸血症的危害第七页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治痛风范畴(fnchu)与概念 是一组综合征：是一组综合征： 关节炎、痛风石、尿路结石、痛风性肾病关节炎、痛风石、尿路结石、痛风性肾病 病因：嘌呤代谢紊乱

5、及或血尿酸升高引病因：嘌呤代谢紊乱及或血尿酸升高引起起(ynq)的。的。 晶体性关节炎晶体性关节炎单尿酸钠单尿酸钠MSU、焦磷酸钙双水化物、焦磷酸钙双水化物CPPD、羧基钙磷灰石、羧基钙磷灰石HA和草酸钙盐和草酸钙盐CaOx结晶结晶第八页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治痛风(tn fn)的分类原发性痛风：尿酸排泄减少90%：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。尿酸产生增多10%：如限制嘌呤饮食5天后，如每日尿酸排出超过 3.57mmol600mg，可认为是尿酸生成过多。由于上述嘌呤代谢中酶的缺陷(quxin)。继发性痛风：肾脏疾病慢性肾功能衰

6、竭致尿酸排泄减少骨髓增生疾病致尿酸生成增多药物抑制尿酸的排泄第九页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治痛风(tn fn)的临床表现无病症期无病症高尿酸血症急性关节炎期急性痛风性关节炎间歇期痛风石及慢性关节炎期慢性痛风性关节炎肾脏病变(痛风性肾病(shn bn)、尿酸结石、急性尿酸性肾病(shn bn)第十页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治痛风(tn fn)的危害性 -与多种疾病密切相关美国美国(mi u)第三次营养与健康调查：痛风者易发生第三次营养与健康调查：痛风者易发生心梗和心衰心梗和心衰，且高尿酸明显增加，且高尿酸明显增加高血高血压、糖尿病、脑卒中、肾病、心肌梗死和

7、心衰压、糖尿病、脑卒中、肾病、心肌梗死和心衰患病率患病率痛风(tn fn)与疾病患病率患病率%第十一页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治1977年ACR急性(jxng)痛风性关节炎分类标准1. 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2. 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3. 具备(jbi)以下12条临床、实验室、X线表现中6条1急性关节炎发作1次2炎症反响在1天内达顶峰3单关节炎发作4可见关节发红5第一跖趾关节疼痛或肿胀6单侧第一跖趾关节受累7单侧跗骨关节受累8可疑痛风石9高尿酸血症10不对称关节内肿胀X线证实11无骨侵蚀的骨皮质下囊肿X线证实12关节炎发作时关节液微生

8、物培养阴性痛风的诊断分类(fn li)标准第十二页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治1、下肢急性单关节发作，快速进展的剧烈疼痛、肿胀和压痛，并在6-12小时达顶峰，尤其是伴有皮肤外表发红，虽对痛风诊断无特异性，但高度提示晶体性炎症1B2、虽然只有关节液或痛风石中证实存在尿酸盐晶体才能确诊痛风，但当患者出现痛风的典型病症时，单凭临床诊断是合理准确的1B3、尽管血尿酸使痛风是重要的危险因素，但血尿酸水平不能确诊或排除痛风，因为多数高尿酸血症者并不开展为痛风，而在痛风急性发作期血尿酸水平可以正常2C4、一旦(ydn)从未确诊的炎性关节中获得关节液标本时，推荐常规进行尿酸钠晶体检查2D5、

9、当痛风的诊断有疑问时，间歇期在无病症关节内发现尿酸钠晶体可以确诊2D2021年EULAR诊断(zhndun)建议第十三页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2021年EULAR诊断(zhndun)建议6、痛风和感染可以共存，因此当疑心感染性关节(gunji)炎时，即使发现尿酸钠晶体，仍需做关节(gunji)液革兰氏染色和细菌培养1D7、评估肾脏尿酸排泄对于痛风患者几乎没有必要。然而，对青年起病痛风年龄25岁或有青年起病痛风家族史的患者应该予以考虑2D8、痛风患者肾结石的发生率高，以及已经发生肾结石者均需行结石相关检查2D9、放射线可能有助于鉴别诊断和显示痛风的典型特征。但无助于早期或

10、急性期痛风的诊断，因此只建议用于疑心有骨折的患者2D10、应对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征肥胖、高血糖、高血脂和高血压、慢性肾脏病、药物、家族史和生活方式。仅慢性肾脏病、利尿剂为1B，其他结果均为2B第十四页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2021年痛风分类标准(biozhn)：美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟联合发布 本项新的痛风分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种(y zhn)病症。在有病症的关节/滑囊例如滑液或痛风石中晶体的存在是痛风患者分类的充分依据，且不需要进一步评分。进一步评分涉及临床关节/滑囊受累，病症发作特征和时程模式、实验室血清尿

11、酸盐，MSU阴性关节液穿刺和影像学在超声中的双轮廓标志或双能CT的尿酸盐，X线中痛风相关的侵蚀现象信息。积分8，敏感性和特异性高分别为92%和89%。第十五页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治分类分类得分得分第第1步：步：准入标准准入标准（下列分类标准仅在符合这项准入标准时适用）至少一次外周关节或关节囊凸起、疼痛或压痛第第2步：步：充分标准充分标准（如符合，诊断为痛风，不再需要以下分类标准评分）在有症状的关节/关节囊（如关节滑液中）或痛风石中存在尿酸盐结晶第第3步：步：分类标准分类标准（不符合充分标准时使用）临床表现临床表现发作期间受累关节发作期间受累关节/关节囊关节囊踝关节/足中

12、段（单/寡关节部分发作，不包括第一跖趾关节）1第一跖趾关节（单/寡关节部分发作）2症状发作特征症状发作特征受累关节有红斑（患者或医生观察）受累关节不忍触压受累关节无力或行走困难1个特征12个特征23个特征3发病病程发病病程发作2次，不论是否抗炎治疗：疼痛达到峰值时间24h在14天内症状缓解在发作间期症状完全缓解（达到基线水平）单次典型发作1反复典型发作2痛风石临床证据痛风石临床证据皮下清晰可见粉笔样结节或可从溃破表皮排出，常覆着在血管，好发于：关节，耳朵，鹰嘴囊，指垫，肌腱（如跟腱）存在4实验室指标实验室指标血清尿酸：采用尿酸酶法测定。理想情况下，血清尿酸检测应在未接受降尿酸治疗时，且从上一次

13、发作开始有大于4周的时间（如在发作期间）完成；如可行，在此条件下重测。最高值无论何时检测的都应记录4mg/dl(0.24mmol/L)-46-8mg/dl(0.36-0.48mmol/L)28-10mg/dl(0.48-1次/年 慢性痛风性关节炎 痛风石沉积 泌尿系结石 影像学出现痛风的典型表现 第三十二页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治降尿酸药物(yow)分类第三十三页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重症多形红斑型SJS、大疱性表皮坏死(hui s)松解型TEN、剥脱性皮炎型别嘌呤醇引起(ynq)的皮疹第

14、三十四页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治近曲小管别嘌呤醇别嘌呤醇黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂 苯溴马隆苯溴马隆尿酸尿酸-有机阴离子转运有机阴离子转运(zhun yn)蛋白蛋白 URAT-1抑制剂抑制剂分分泌泌(fnm(fnm)肾小球肾小球肾小球滤过肾小球滤过(l u)(l u)尿尿酸酸第三十五页，共四十六页。无病症高尿酸血症合并无病症高尿酸血症合并(hbng)(hbng)心血管疾病诊治建议中国心血管疾病诊治建议中国专家共识专家共识20212021高尿酸血症和痛风高尿酸血症和痛风(tn fn)(tn fn)治疗中国专家共识治疗中国专家共识2021 2021 欧洲欧洲(u z

15、hu)(u zhu)抗风湿联盟抗风湿联盟EULAREULAR共识共识20062006共同推荐苯溴马隆共同推荐苯溴马隆用于轻到中度肾功能不全患者尔同舒：国内外指南共同推荐日本高尿酸血症、痛风治疗指南日本高尿酸血症、痛风治疗指南20212021 第三十六页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治 2004年初(ninch)在日本申请上市 2021年10月欧洲(u zhu)EMEA 上市 2021年2月美国(mi u)FDA批准上市 2021ACR指南推荐高尿酸血症治疗一线用药非布司他 u 非布司他Febuxostat由日本帝人公司研发，为新一代黄嘌呤氧化酶抑制剂u美国FDA批准的适应症用于痛

16、风高尿酸血症治疗u 高尿酸血症、痛风患者药物治疗的一线用药u 痛风性肾病的首选药物第三十七页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治药物名称用法用量不良发应药物相互作用注意事项别嘌呤醇常用剂量200-300mg/天，3次/日包括胃肠道、皮疹、肝损、骨髓抑制等。偶有严重“别嘌呤醇超敏反应综合征”与增加尿酸的药物合用会减弱药效，与硫唑嘌呤合用有影响多饮水，碱化尿液；肾功能不全者需减量苯溴马隆50mg/次，1次/日或遵医嘱可能有胃肠不适、腹泻，罕见肝损，国外报道发生率为1/17000作用可因水杨酸盐而减弱与降压、降脂和降糖药合用无相互影响多饮水，碱化尿液；重度肾功能不全者需减量，肾结石患者禁用

17、非布司他40 mg 或80 mg，1次/日最常见的为肝功能异常，严重皮疹及关节疼痛 禁止与硫唑嘌呤和巯嘌呤合用不推荐无症状HUA用前需检查肝功能，潜在的心血管风险第三十八页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治第三十九页，共四十六页。各国指南建议：控制痛风(tn fn)尿酸须长期达标2021202120212007 欧洲欧洲(u zhu)14(u zhu)14国痛风诊治指南国痛风诊治指南痛风治疗目标为血尿酸水平长期(chngq)360mol/L，最好300mol/L.高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识血尿酸长期控制目标：360mol/L；痛风患者300mo

18、l/L.原发性痛风诊断和治疗指南原发性痛风诊断和治疗指南为减少或去除体内沉积的尿酸晶体，长期甚至终身治疗，使血尿酸360mol/L.英国风湿病学会痛风管理指南英国风湿病学会痛风管理指南 复发性、间歇期及慢性痛风，血尿酸水平应维持在300mol/L以下.第四十页，共四十六页。血尿酸越低，痛风(tn fn)复发率越低 arthritis rheum 2004;51(3);321-325第四十一页，共四十六页。arthritis rheumatism.2002:47(4):356-360血尿酸越低，痛风(tn fn)石溶解速度越快第四十二页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治无病症高尿酸血症的处理(chl)第四十三页，共四十六页。改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治口 诀56789有心血管危险因素(yn s)开始治疗所有(suyu)对象开始治